医学26年：GLP-1受体激动剂应用 查房课件

1本次查房主题与背景概述演讲人2026-05-02目录01.本次查房主题与背景概述02.GLP-1RA的药理基础与药物分类03.GLP-1RA的临床规范应用04.临床用药实操与不良反应管理05.本次查房病例的实战方案分析06.总结医学26年：GLP-1受体激动剂应用查房课件本次查房主题与背景概述011病例引入与查房目的今天我们内分泌科教学查房的对象是5床52岁男性患者，该患者确诊2型糖尿病（T2DM）6年，既往有冠脉支架植入史、高血压病史，BMI达29.3kg/m²，目前经二甲双胍单药治疗后糖化血红蛋白仍为7.8%，未达标。昨天病例讨论环节，不少规培医师和实习同学提出，现在GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）热度很高，但具体什么时候用、怎么用、有哪些注意事项，临床上还是摸不准。我从1999年进入临床工作到现在刚好26年，亲眼见证了GLP-1RA从一个小众试验用药发展为代谢领域核心用药的全过程，因此今天我们专门围绕这个主题展开讲解，从基础机制到临床实操，把规范说透，把坑点理清，方便大家后续用到临床工作中。2GLP-1RA的26年发展回望我刚工作的时候，肠促胰素还只是基础研究领域的一个概念，1999年第一个GLP-1RA才开始在国内开展临床试验，直到2009年第一个短效GLP-1RA才正式在中国获批上市。那时候这类药价格高、需要每日注射，不良反应也多，一年整个科室也开不出十盒，我们都把它当三线降糖备用。发展到2026年的今天，我们已经有了每日一次、每周一次的长效剂型，还有口服剂型，适应症从糖尿病拓展到肥胖、射血分数保留性心衰、非酒精性脂肪肝，最新版中国2型糖尿病防治指南已经把GLP-1RA放在合并心肾疾病、肥胖患者的一线用药位置，这种变化是革命性的，也要求我们临床医生必须更新知识，跟上进展。GLP-1RA的药理基础与药物分类021核心药理机制GLP-1本身是人体回肠L细胞分泌的一种肠促胰素，它的生理作用是多靶点的，开发为GLP-1RA后保留了生理作用，同时延长了半衰期：（1）葡萄糖浓度依赖性降糖：这是GLP-1RA最突出的优势，只有当血糖升高时，GLP-1RA才会促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素释放，血糖正常时不会发挥作用，因此单独用药几乎不会发生低血糖，安全性远优于磺脲类、胰岛素这类容易诱发低血糖的药物；（2）延缓胃排空：GLP-1RA可以减慢胃内容物的排空速度，减少餐后血糖的波动，同时也会增加饱腹感；（3）中枢性食欲抑制：GLP-1RA可以作用于下丘脑的食欲调节中枢，降低饥饿感，减少进食量，从根源上控制体重；1核心药理机制（4）多系统保护作用：除了降糖减重，GLP-1RA还可以直接作用于血管内皮、心肌细胞、肾小球系膜细胞，发挥抗炎、抗粥样硬化、降低尿蛋白的作用，这也是它心肾获益的核心机制。2临床常用药物分类与特点目前国内上市的GLP-1RA可以按照作用时长和剂型分为三类，各有特点，适合不同需求的患者：（1）短效制剂：代表为每日2次注射的艾塞那肽，特点是对餐后血糖的控制效果更好，适合以餐后血糖升高为主的患者，但注射次数多，胃肠道不良反应相对明显，现在临床用的越来越少；（2）长效制剂：代表为每日1次注射的利拉鲁肽、每日1次口服的司美格鲁肽，适合对注射依从性差、或者希望每日一次用药的患者，兼顾空腹和餐后血糖；（3）超长效制剂：代表为每周1次注射的司美格鲁肽、度拉糖肽，这类药物半衰期长达一周，每周一次注射即可平稳控糖，依从性非常好，也是目前临床最常用的剂型，循证证据也最充分。GLP-1RA的临床规范应用03GLP-1RA的临床规范应用讲完基础，我们进入核心内容，就是临床到底哪些人可以用、哪些人不能用，哪些情况优先用。12型糖尿病中的应用规范1.1指南地位的变迁刚才我也提到了，2017版中国T2DM指南里，GLP-1RA还是二线用药，只有二甲双胍控制不佳才加用；2020版指南就把GLP-1RA提升为合并ASCVD、慢性肾脏病、肥胖患者的首选联合用药；2024版最新CDS指南更进一步，只要T2DM患者BMI≥24kg/m²，无论有没有心肾合并症，都可以首选GLP-1RA单药或者联合二甲双胍治疗，这个地位的变化完全是大量循证证据堆出来的，我们必须遵守。12型糖尿病中的应用规范1.2明确适应症人群结合指南，T2DM中优先推荐GLP-1RA的人群包括：①T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高危因素；②T2DM合并超重或肥胖；③T2DM合并慢性肾脏病（任何分期）；④T2DM合并非酒精性脂肪肝；⑤T2DM对磺脲类、胰岛素容易诱发低血糖，不能耐受的患者。12型糖尿病中的应用规范1.3禁忌症必须记牢这里我要重点强调，绝对禁忌症绝对不能碰：①甲状腺髓样癌（MTC）既往史或家族史；②2型多发性内分泌腺瘤病（MEN2）；③对GLP-1RA成分严重过敏。相对禁忌症包括：有急性胰腺炎发作病史的患者要谨慎，用药后要密切监测；严重胃肠道疾病比如胃轻瘫的患者，不推荐常规使用。2非糖尿病肥胖/超重人群的应用规范这是现在临床最乱、最容易出问题的地方，很多健康人群为了美容减重来开药，我们必须把规范卡死：2非糖尿病肥胖/超重人群的应用规范2.1适应症的严格界定根据中国肥胖防治指南2023版，GLP-1RA用于减重的适应症是：BMI≥28kg/m²的肥胖人群，或者BMI≥24kg/m²的超重人群，同时合并至少一种肥胖相关并发症，比如高血压、T2DM、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征，只有符合这个条件才能处方，BMI正常的健康人群仅仅为了改善体型要求用药的，我们绝对不能违规处方。上个月我就碰到一个22岁小姑娘，BMI只有21kg/m²，特意来门诊开司美格鲁肽减重，我给她拒绝了，任何药物都有不良反应，没有获益的情况下用药，就是增加患者风险。2非糖尿病肥胖/超重人群的应用规范2.2减重用药的基本原则符合适应症的患者用药，一定要记住两个原则：第一，GLP-1RA减重必须配合生活方式干预，不能只靠吃药，不控制饮食不运动，哪怕用药减下来，停药后也会反弹；第二，必须从小剂量缓慢滴定，不能一开始就上大剂量，快速减重会带来更多不良反应，也不利于体重长期维持。3拓展获益的临床应用把握除了降糖减重，GLP-1RA已经被证实有多系统获益，这些场景我们也要合理应用：3拓展获益的临床应用把握3.1心肾疾病的应用大量循证研究已经证实，GLP-1RA可以降低主要不良心血管事件发生风险，还可以改善射血分数保留性心衰（HFpEF）患者的运动耐量和临床预后，降低尿蛋白、延缓慢性肾脏病的进展，因此不管有没有糖尿病，只要HFpEF合并肥胖、或者慢性肾脏病合并肥胖/糖尿病，都推荐使用GLP-1RA改善预后。3拓展获益的临床应用把握3.2其他特殊场景的应用对于非酒精性脂肪性肝炎（NASH），司美格鲁肽已经在欧美获批适应症，国内也已经完成三期临床试验，对于经活检证实的NASH患者，没有肝硬化失代偿的，可以推荐使用；对于多囊卵巢综合征（PCOS）合并肥胖胰岛素抵抗的患者，GLP-1RA可以改善排卵、降低雄激素水平，虽然目前国内还没有获批这个适应症，但是在充分知情同意的情况下，可以规范使用。临床用药实操与不良反应管理04临床用药实操与不良反应管理讲完适应症，我们再讲临床具体怎么用，碰到问题怎么处理，这都是大家最关心的实操内容。1规范剂量滴定原则我在临床看到很多年轻医生，为了快速起效，一开始就给全量，结果患者不良反应大，直接停药了，非常可惜。正确的滴定原则是小剂量起始，缓慢加量，给身体适应的时间：以目前最常用的每周一次司美格鲁肽为例，起始剂量是0.25mg每周一次皮下注射，维持4周，这个剂量虽然达不到降糖减重的治疗量，但是可以让胃肠道慢慢适应，减少不良反应；4周后如果患者耐受良好，加到0.5mg每周一次，再维持4周，评估血糖和体重，如果仍然不达标，再加到1mg每周一次，目前国内获批的最大剂量就是1mg每周一次，不要超剂量用药。利拉鲁肽的滴定是起始0.6mg每日一次，1周后加到1.2mg，不达标再加到1.8mg每日一次，最大剂量不超过1.8mg。2常见不良反应的识别与处理2.1胃肠道不良反应这是最常见的不良反应，大概60%的患者会在用药前8周出现恶心、腹胀、便秘或者轻度呕吐，大部分都比较轻微，处理的方法是小剂量起始缓慢加量，清淡饮食，少量多餐，避免高脂高糖食物，症状明显的可以临时用胃复安或者质子泵抑制剂对症处理，我碰到的患者九成以上都能在用药1-2个月后耐受，不需要停药，不要一出现恶心就直接停药。2常见不良反应的识别与处理2.2低血糖风险防控单独用GLP-1RA几乎不会发生低血糖，低血糖主要出现在联合磺脲类或者胰岛素的时候，因此如果GLP-1RA和磺脲、胰岛素联用，一定要提前减少磺脲和胰岛素的剂量，用药期间监测血糖，根据血糖调整剂量，避免低血糖。2常见不良反应的识别与处理2.3严重罕见不良反应的识别严重不良反应非常少见，但是要会识别：最需要警惕的是急性胰腺炎，如果患者用药后出现持续的上腹部疼痛，伴恶心呕吐，要立即查血淀粉酶、胰腺CT，一旦确诊急性胰腺炎，永久停药；另外，GLP-1RA在啮齿类动物中发现会诱发甲状腺C细胞肿瘤，但是人类目前没有明确的致病病例，只要我们严格排查禁忌症，就不会有问题。3特殊人群用药调整（1）老年患者：75岁以上的老年T2DM患者，只要没有禁忌症，eGFR符合要求，完全可以用GLP-1RA，而且GLP-1RA不容易诱发低血糖，还能控制体重，比磺脲类更安全，只要从小剂量起始滴定就可以；01（2）肝肾功能不全：轻中度肝肾功能不全不需要调整剂量，重度肾功能不全eGFR<15ml/min/1.73m²、肝功能Child-PughC级的患者，不推荐使用；02（3）围手术期：因为GLP-1RA会延缓胃排空，增加麻醉误吸风险，因此大手术前需要停药，每周一次的制剂停1-2周，每日一次的制剂停2-3天，术后恢复进食后再重新从小剂量起始。03本次查房病例的实战方案分析05本次查房病例的实战方案分析讲完理论，我们回到今天查房的5床病例，我们一起来制定方案：患者52岁男性，T2DM6年，二甲双胍单药治疗糖化血红蛋白7.8%未达标，既往冠脉支架植入史（ASCVD），BMI29.3kg/m²，eGFR68ml/min/1.73m²，尿微量白蛋白肌酐比值34mg/g，没有MTC、MEN2病史，没有胰腺炎病史。根据我们今天讲的规范，这个患者符合：T2DM合并ASCVD、肥胖，血糖未达标，因此首选加用GLP-1RA治疗，考虑患者依从性，选择每周一次注射的司美格鲁肽，起始0.25mg每周一次，4周后加至0.5mg每周一次，监测空腹血糖、餐后血糖，3个月后复查糖化血红蛋白，如果仍然不达标再加至1mg每周一次，同时监测体重、尿蛋白，调整二甲双胍剂量不变，磺脲胰岛素暂时不加，这样既可以控制血糖，还可以减重、保护心肾，符合最新指南推荐，也适合这个患者的需求。总结06总结今天我们从GLP-1RA26年的发展历程入手，从基础药理、分类，到适应症禁忌症、临床实操、不良反应管理，再结合查房病例做了实战分析，回顾整个