食管癌术后随访计划的决策制定

食管癌术后随访计划的决策制定演讲人01食管癌术后随访计划的决策制定02引言：食管癌术后随访的核心价值引言：食管癌术后随访的核心价值作为一名长期从事食管癌诊疗的临床医生，我深刻体会到：手术是食管癌治疗的“攻坚战”，而术后随访则是“持久战”中的“侦察兵”。食管癌作为我国高发恶性肿瘤之一，其术后5年生存率虽已提升至30%-40%，但复发转移风险在术后2年内仍高达60%-70%[1]。随访计划的制定，本质上是在“早期发现复发转移”“监测治疗并发症”“保障生活质量”与“避免过度医疗”之间寻找动态平衡的科学决策过程。本文将从循证医学角度，结合临床实践经验，系统阐述食管癌术后随访计划决策制定的逻辑框架与实施要点，旨在为临床工作者提供一套兼顾系统性与个体化的随访策略。03随访目标的精准定位：从“生存获益”到“全人照护”随访目标的精准定位：从“生存获益”到“全人照护”随访目标的设定是制定随访计划的“灯塔”，需明确“为何随访”才能回答“如何随访”。基于食管癌的生物学特性与治疗现状，随访目标需涵盖以下五个维度，且各目标间相互关联、层层递进。1早期识别复发与转移：提高根治性干预机会食管癌术后复发以局部复发（吻合口、食管床）、淋巴结转移（纵隔、锁骨上）和血行转移（肝脏、肺、骨）为主，其中80%的复发发生在术后2年内[2]。早期复发灶（如<3cm的肺转移灶、局限性吻合口复发）可通过二次手术、放疗、射频消融等手段实现局部控制，甚至长期生存。因此，“早期发现”是随访的首要目标，要求随访手段具备足够敏感性，例如对高危患者（如III期、淋巴结转移≥3枚）术后1年内每3个月进行一次胸腹CT联合肿瘤标志物检测，可较常规6个月间隔提前1-3个月发现复发病灶[3]。2评估治疗相关并发症：保障患者安全食管癌手术创伤大，术后并发症发生率达20%-40%，包括吻合口瘘（5%-10%）、胃食管反流病（GERD，60%-80%）、吻合口狭窄（10%-20%）、乳糜胸（1%-2%）等[4]。这些并发症不仅影响生活质量，还可能导致治疗延迟或中断。随访需通过症状评估（如吞咽困难评分、反流症状问卷）、内镜检查（吻合口形态评估）、肺功能测试（对肺叶切除患者）等手段，动态监测并发症发生与转归。例如，对于术后出现反烧心的患者，需及时行24小时pH监测明确GERD诊断，并指导PPI药物剂量调整，避免长期反流诱发Barrett食管甚至癌变。3维持营养与功能状态：提升生活质量食管癌患者术前常存在营养不良（发生率约40%），术后因胃代食管、迷走神经切断等因素，进一步加重营养风险[5]。随访需定期监测营养指标（白蛋白、前白蛋白、人体学测量），评估吞咽功能（吞咽造影、吞咽造影量表），并联合营养科制定个体化营养支持方案。我曾接诊一例术后3个月的患者，体重下降达10%，经评估为“吞咽疼痛导致进食量减少+胃排空延迟”，通过调整饮食（少食多餐、软食为主）、加用促胃动力药物、口服营养补充（ONS）后，2个月内体重恢复至术前水平。这一案例印证了：营养干预不仅是“支持治疗”，更是改善预后、提高治疗耐受性的核心环节。4心理社会功能干预：全人照护的体现食管癌术后患者因身体形象改变（颈部造口、胸壁scars）、吞咽功能障碍等，易出现焦虑（发生率30%-40%）、抑郁（20%-30%）等心理问题[6]。这些心理问题不仅降低随访依从性，还会通过免疫抑制促进肿瘤进展。随访中需常规使用PHQ-9（抑郁筛查）、GAD-7（焦虑筛查）量表进行心理评估，对阳性患者及时转介心理科，必要时联合抗焦虑抑郁药物治疗。例如，一位术后出现严重“社交恐惧”的年轻患者，通过认知行为疗法（CBT）结合小剂量舍曲林治疗，3个月后恢复工作，重新融入社会。这让我深刻认识到：随访的“终点”不应是“肿瘤无进展”，而应是“患者有质量地生存”。5长期生存管理与健康促进：超越疾病本身对于5年以上无瘤生存患者，随访重点需转向“二次肿瘤筛查”（如食管癌术后第二原发癌发生率较普通人群高3-5倍[7]）、合并症管理（如心血管疾病、糖尿病）及生活方式干预（戒烟限酒、低脂饮食）。这类患者的随访计划需从“肿瘤监测”转向“健康管理”，例如每年一次胃镜（筛查胃黏膜病变）、颈胸腹低剂量CT（肺癌筛查）、血脂血糖监测等，帮助患者实现“长期带瘤生存”向“长期健康生存”的转变。04随访内容的系统化设计：多维度监测的“组合拳”随访内容的系统化设计：多维度监测的“组合拳”随访内容是实现随访目标的“工具箱”，需兼顾“全面性”与“针对性”，避免“一刀切”。基于食管癌术后复发模式与并发症特点，随访内容应整合临床、影像、实验室、心理等多维度数据，形成“1+1>2”的监测效能。1临床随访：病史采集与体格检查的“第一道防线”1.1症状监测：预警信号的“捕捉者”详细询问患者症状是随访中最简单却最关键的环节。需重点关注：-吞咽相关症状：进行性吞咽困难（警惕吻合口狭窄或复发）、吞咽疼痛（警惕吻合口炎或溃疡）；-全身症状：体重下降（警惕复发或营养不良）、发热（警惕感染或肿瘤热）；-胸部症状：咳嗽、咳痰（警惕肺部感染或肺转移）、胸痛（警惕局部复发或骨转移）；-腹部症状：腹胀、腹痛（警惕肝转移或肠梗阻）、黑便（警惕消化道出血）。我曾在门诊遇到一例术后8个月的患者，主诉“轻微胸骨后烧灼感”，初诊为GERD，但患者同时伴有“夜间盗汗”，遂安排胸腹CT检查，发现纵隔淋巴结肿大，穿刺证实为复发。这一案例警示我们：症状的“细微变化”可能是复发的“早期信号”，需通过“症状+体征”的交叉验证避免漏诊。1临床随访：病史采集与体格检查的“第一道防线”1.2体格检查：局部与全身的“全面扫描”STEP1STEP2STEP3STEP4-颈部检查：触诊锁骨上、颈部淋巴结（食管癌淋巴转移的“第一站”）；-胸部检查：观察胸壁手术切口愈合情况，听诊呼吸音（警惕胸腔积液或肺部感染）；-腹部检查：触诊肝脏（警惕肝转移）、腹部包块（警惕腹腔种植转移）；-营养评估：测量体重、BMI、上臂围（MAC），评估肌肉量（sarcopenia）。2影像学与内镜随访：病灶可视化的“金标准”2.1上消化道内镜：术后随访的“核心工具”内镜是发现吻合口复发、狭窄、Barrett食管等病变的直接手段，推荐术后3-6个月进行首次内镜检查，之后根据风险分层调整间隔[8]。内镜检查需注意：-全面观察：从口腔至残胃，依次观察吻合口、食管残端、代食管胃黏膜；-直视下活检：对可疑病变（黏膜糜烂、溃疡、结节）行多点活检（≥6块），避免假阴性；-特殊技术：对于早期病变，可联合超声内镜（EUS）评估黏膜下浸润深度，或Narrow-BandImaging（NBI）增强黏膜微血管形态观察，提高早期病变检出率。2影像学与内镜随访：病灶可视化的“金标准”2.2胸腹增强CT：远处转移的“侦察兵”CT对纵隔淋巴结、肺、肝等远处转移的敏感性较高，推荐术后6个月进行首次基线CT，之后每6-12个月重复一次[9]。扫描范围需包括颈部、胸部、上腹部（肾上腺），对高危患者（如III期）可增加盆腔扫描（警惕卵巢转移）。CT阅片时需重点关注：-吻合口区域：软组织密度影（>1cm提示复发可能）；-纵隔淋巴结：短径>1cm或簇状分布（提示淋巴结转移）；-肺部：磨玻璃结节（GGO）、实性结节（警惕肺转移）；-肝脏：低密度灶（动脉期强化、延迟期廓清提示转移）。2影像学与内镜随访：病灶可视化的“金标准”2.3PET-CT：全身代谢评估的“精准利器”PET-CT通过结合代谢活性（FDG摄取）与解剖结构，对隐匿性复发转移（如<1cm淋巴结、骨转移）的敏感性达90%以上[10]。但其价格昂贵、辐射剂量较高，不推荐作为常规随访手段，适用于以下情况：-肿瘤标志物持续升高但影像学检查阴性；-临床高度怀疑复发但常规检查无法明确；-拟行根治性治疗前评估全身病灶范围。2影像学与内镜随访：病灶可视化的“金标准”2.4其他影像学检查：特定场景的“补充手段”-超声内镜（EUS）：评估吻合口病变的浸润深度，指导内镜下治疗（如EMR、ESD）；1-骨扫描：对骨痛、碱性磷酸酶升高患者，筛查骨转移；2-上消化道造影：对无法耐受内镜患者，评估吻合口通畅性。33实验室检查：辅助监测的“晴雨表”3.1肿瘤标志物：动态监测的“参考指标”食管癌常用肿瘤标志物包括CEA、CYFRA21-1、SCCA等，联合检测可提高敏感性（约60%-70%）[11]。需注意：-动态趋势观察：标志物持续升高（如较基线升高50%）比单次升高更有意义；-基线值建立：术后1个月内检测作为“个体化基线”，后续随访需与基线比较；-联合影像学：标志物升高需结合CT、内镜等检查，避免“过度诊断”。3实验室检查：辅助监测的“晴雨表”3.2营养指标：营养状态的“量化评估”-血清蛋白：白蛋白（<35g/L提示营养不良）、前白蛋白（半衰期2天，反映近期营养状态）；010203-淋巴细胞计数：<1.5×10⁹/L提示细胞免疫功能低下；-炎症指标：CRP、IL-6升高提示慢性炎症状态，与不良预后相关[12]。3实验室检查：辅助监测的“晴雨表”3.3肝肾功能与血常规：治疗耐受性的“监测基础”-血常规：监测白细胞、血小板（评估化疗骨髓抑制）、血红蛋白（贫血与预后相关）；1-肝功能：ALT、AST、胆红素（评估化疗或靶向治疗肝损伤）；2-肾功能：肌酐、尿素氮（评估顺铂等肾毒性药物耐受性）。34生活质量与心理评估：患者体验的“温度计”4.1标准化量表：量化“生存体验”推荐使用EORTCQLQ-C30（核心生活质量量表）联合QLQ-OES18（食管癌特异性量表）进行评估，涵盖躯体功能、角色功能、情绪功能、吞咽症状、反流症状等维度[13]。例如，QLQ-OES18中“吞咽困难”评分>40分提示严重影响生活质量，需进行吞咽功能训练或内镜下扩张治疗。4生活质量与心理评估：患者体验的“温度计”4.2心理状态筛查：早期识别“心理危机”除PHQ-9、GAD-7外，可使用“癌症患者生命质量测定量表（QLQ-C30）的情绪功能维度”评估抑郁焦虑风险，对评分<50分（满分100分）的患者，需进行心理干预，如正念疗法、支持性心理治疗等。05随访时间安排的科学规划：风险分层下的“动态调整”随访时间安排的科学规划：风险分层下的“动态调整”随访时间间隔的设定是随访计划决策中的“核心矛盾”：间隔过短（如每月一次）会增加患者经济负担与医疗资源消耗；间隔过长（如每年一次）则可能错失早期干预机会。解决方案是“基于风险分层的动态调整”，即根据肿瘤分期、病理特征、治疗反应等因素，将患者分为“高危”“中危”“低危”三类，制定差异化随访时间表。1术后1-2年：高危复发期的“密集监测”适用人群：III-IVA期、淋巴结转移≥3枚、脉管癌栓、神经侵犯、切缘阳性患者。1随访间隔：每3-4个月一次。2核心检查项目：3-临床：病史+体格检查+营养评估；4-影像：胸腹增强CT（每6个月一次，交替进行）、颈部超声（每3个月一次）；5-内镜：上消化道内镜（每6个月一次）；6-实验室：肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1、SCCA）+血常规+肝肾功能+营养指标；7-心理：PHQ-9/GAD-7每6个月一次。81术后1-2年：高危复发期的“密集监测”理由：这一阶段是复发转移的“高危窗口期”，密集监测可早期发现80%以上的复发病灶，为二次治疗赢得时间。例如，一项针对III期食管癌的研究显示，术后1年内每3个月进行一次CT+内镜联合监测，患者5年生存率较常规6个月监测提高12%[14]。2术后3-5年：稳定期的“常规随访”适用人群：I期、无淋巴结转移、切缘阴性的低危患者；II期、1-2枚淋巴结转移的中危患者。1随访间隔：每6个月一次。2核心检查项目：3-临床：病史+体格检查；4-影像：胸腹增强CT（每年一次）、颈部超声（每6个月一次）；5-内镜：上消化道内镜（每12个月一次）；6-实验室：肿瘤标志物（每6个月一次）、血常规+肝肾功能；7-心理：生活质量量表（每年一次）。82术后3-5年：稳定期的“常规随访”理由：术后3-5年复发风险逐渐降低（约10%-20%），可减少不必要的检查，但需持续监测局部复发与第二原发癌。例如，对I期患者，术后3年内每年一次内镜即可，无需频繁CT检查，避免辐射暴露。4.3术后5年以上：长期生存期的“健康管理”适用人群：所有无瘤生存患者。随访间隔：每年一次。核心检查项目：-临床：病史+体格检查+营养评估；-影像：胸腹低剂量CT（肺癌筛查）、胃镜（胃黏膜病变筛查）；-实验室：血常规+肝肾功能+血脂血糖；2术后3-5年：稳定期的“常规随访”-心理：生活质量量表+合并症评估（如心血管疾病）。理由：长期生存患者面临“二次肿瘤”“治疗相关迟发并发症”（如放射性肺纤维化、心脏毒性）及“年龄相关疾病”等多重风险，需从“肿瘤监测”转向“全人健康管理”。4特殊情况下的“临时随访”-新发症状：如吞咽困难、胸痛、体重下降等；02-治疗相关并发症：如吻合口瘘、胃食管反病加重等；04除常规时间表外，以下情况需立即启动临时随访：01-肿瘤标志物异常升高（较基线升高50%以上）；03-生育需求：育龄患者有生育计划时，需评估肿瘤复发风险后再考虑妊娠。0506个体化随访策略的制定：“量体裁衣”的艺术个体化随访策略的制定：“量体裁衣”的艺术食管癌异质性极强，不同患者的肿瘤生物学行为、治疗耐受性、生活需求差异显著。因此，随访计划的决策必须摒弃“标准化模板”，转向“个体化定制”，核心是“整合变量”与“动态调整”。1基于肿瘤分层的“风险适配”1.1早期（I-II期）患者的“低强度-高精准”策略在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容特点：淋巴结转移风险高（>50%），血行转移风险高。方案：-内镜+CT：每3-4个月一次交替进行；-PET-CT：术后1年、3年各一次，评估全身病灶；在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容特点：淋巴结转移风险低（<10%），复发以局部为主。方案：-CT：术后1年、3年各一次，无需频繁复查；-内镜：术后6个月、12个月、24个月各一次，之后每2年一次；-肿瘤标志物：术后1年内每6个月一次，之后每年一次。5.1.2晚期（III-IVA期）患者的“高强度-多维度”策略1基于肿瘤分层的“风险适配”1.1早期（I-II期）患者的“低强度-高精准”策略-肿瘤标志物+循环肿瘤细胞（CTC）：每3个月一次，监测微小残留病灶（MRD）。2基于病理特征的“细节强化”STEP1STEP2STEP3-脉管癌栓/神经侵犯：增加骨扫描（每年一次），警惕血行转移；-淋巴结转移阳性：增加颈部超声频率（每3个月一次），监测锁骨上淋巴结；-病理类型（腺癌vs鳞癌）：腺癌患者增加胃镜频率（每年一次），筛查胃黏膜病变；鳞癌患者增加口腔检查（每年一次），警惕口腔鳞癌。3基于患者特征的“人文关怀”5.3.1老年患者（>70岁）：功能状态优先于肿瘤分期需评估患者“生理年龄”（而非实际年龄），通过ADL（日常生活能力）、IADL（工具性日常生活能力）量表评估功能状态，对功能状态差（ADL<60分）的患者，减少有创检查（如内镜），以症状监测+超声为主，避免过度医疗。3基于患者特征的“人文关怀”3.2合并基础疾病患者：多病共管的“整合随访”例如，合并糖尿病的食管癌患者，随访需兼顾“血糖控制”（糖化血红蛋白每3个月一次）与“肿瘤监测”，可安排在同一日进行，减少患者往返次数。3基于患者特征的“人文关怀”3.3治疗依从性差的患者：简化流程+强化教育对失访风险高的患者（如农村、低收入、文化程度低），可通过“随访卡片”（图文并茂的检查时间表）、“村医联动”（委托村医提醒复查）、“远程医疗”（视频问诊）等方式，降低失访率。我曾对一组失访率高达30%的农村患者实施“村医+电话”双提醒模式，1年内失访率降至8%，这一经验让我体会到：个体化随访不仅是“医学决策”，更是“人文关怀”。4基于治疗反应的“动态调整”-术后辅助治疗（化疗/放疗）后：治疗结束后3个月内需进行全面评估（CT+内镜+肿瘤标志物），确定“无进展状态”后再进入常规随访；-靶向治疗/免疫治疗维持后：需监测免疫相关不良反应（irAE），如肺炎、甲状腺炎，每2个月进行一次肺功能+甲状腺功能检查；-二次治疗后：根据二次治疗方式（如放疗后），调整随访重点（如放射性肺损伤的监测）。32107多学科协作在随访决策中的作用：“1+1>2”的团队智慧多学科协作在随访决策中的作用：“1+1>2”的团队智慧食管癌术后随访涉及外科、肿瘤内科、放疗科、营养科、心理科、影像科等多个学科，单一学科的视角难以实现“全人照护”。多学科协作（MDT）是制定高质量随访计划的“核心引擎”，通过“集体决策”整合不同学科的专业意见，解决复杂随访问题。1多学科随访团队的“角色分工”|学科|核心职责||--------------|--------------------------------------------------------------------------||外科医生|原发灶管理、吻合口评估、二次手术决策||肿瘤内科|复发转移的全身治疗（化疗、靶向、免疫）、肿瘤标志物解读||放疗科|局部复发的放疗评估、放射性损伤管理||营养科|营养风险筛查、个体化营养支持方案制定||心理科|心理状态评估、焦虑抑郁干预||影像科|CT、PET-CT等影像学检查的解读、复发病灶定性|2MDT在复杂随访决策中的应用场景2.1疑难复发病例的“精准诊断”例如，一例术后18个月患者，CEA升高（较基线升高3倍），CT提示“肝内低密度灶”，无法区分“转移”或“良性病变”。通过MDT讨论，影像科建议“MRI+肝胆特异性造影剂”增强，肿瘤内科建议“穿刺活检”，最终确诊为“肝转移”，并制定“射频消融+靶向治疗”方案，患者生存期延长2年。2MDT在复杂随访决策中的应用场景2.2治疗相关并发症的“多学科管理”例如，一例术后吻合口瘘患者，经禁食、抗感染治疗后瘘口仍未愈合，MDT讨论后，外科医生“内镜下组织胶注射封堵”，营养科“空肠营养管置入”，患者1个月后瘘口闭合，成功恢复经口进食。3随访数据的“共享与动态管理”建立“食管癌术后随访数据库”，整合电子病历、影像系统、检验系统数据，实现多学科信息互通。例如，外科医生可实时查看患者的“肿瘤标志物动态变化”，营养科可调取“历次营养评估结果”，避免重复检查与随访脱节。同时，通过AI算法分析随访数据，预测患者复发风险（如“基于肿瘤标志物+影像特征的复发预测模型”），实现“风险预警-早期干预”的闭环管理。08患者教育与随访依从性提升：“从被动到主动”的转变患者教育与随访依从性提升：“从被动到主动”的转变随访计划的成功执行，不仅依赖医生的“科学制定”，更依赖患者的“主动参与”。临床工作中，约30%-40%的患者因“怕麻烦”“担心花钱”“恐惧查出复发”等原因失访，导致早期干预机会丧失。因此，患者教育与依从性提升是随访决策中不可或缺的“最后一公里”。1患者教育的“核心内容”1.1随访重要性的“认知重构”用数据与案例打破“随访=复查=查癌”的错误认知。例如，向患者展示“早期复发患者vs晚期复发患者的生存曲线”（5年生存率：60%vs10%），解释“规律随访就像汽车定期保养，早发现问题早解决”。1患者教育的“核心内容”1.2症状识别的“技能培训”制作“食管癌术后症状预警卡”，用通俗语言列出需立即就诊的症状：“吞咽水都卡顿”“胸骨后剧烈疼痛”“体重1个月下降5公斤”“黑便如柏油样”，并标注“24小时内就诊”。1患者教育的“核心内容”1.3生活方式的“具体指导”-饮食：“少食多餐（每天6-8餐），细嚼慢咽，避免过烫、过硬食物”；01-运动：“散步、太极拳等低强度运动，每天30分钟，避免剧烈咳嗽、弯腰”；02-情绪：“与家人朋友多交流，加入食管癌患者互助群，分享经验”。032个体化教育方案的“定制”-农村患者：结合方言讲解，发放“随访补助卡”（减免部分检查费用）。03-焦虑者：进行“一对一沟通”，解释“复查≠复发”，分享“长期生存患者案例”；02-文化程度低者：采用“图片+视频”教育（如动画演示内镜检查过程），避免文字材料；013提升依从性的“创新策略”3.1多元化随访提醒系统-智能提醒：通过医院APP、短信、微信公众号发送“复查倒计时”；-人工提醒：护士团队在复查前1周电话确认，对失访患者进行“家访+村医联动”。3提升依从性的“创新策略”3.2建立“医患同盟”通过“长期随访门诊”（固定医生、固定时间）建立稳定的医患关系，例如我负责的一位患者，术后8年坚持每月随访微信沟通，每次都会发“今日早餐照片”给我看“营养状态良好”，这种“信任连接”极大提升了其依从性。3提升依从性的“创新策略”3.3家属参与式教育指导家属掌握“症状观察技巧”“营养支持方法”，例如“家属需记录患者每日进食量、体重变化，发现异常及时反馈”。09总结与展望：食管癌术后随访决策的“初心与方向”总结与展望：食管癌术后随访决策的“初心与方向”食管癌术后随访计划的决策制定，本质上是一个“以患者为中心、以循证医学为基石、以多学科协作为支撑”的动态优化过程。它不仅是医学数据的监测，更是对“生命质量”的守护、“个体差异”的尊重、“医患信任”的延续。当前，随访实践仍面临诸多挑战：如何平衡“早期发现”与“过度医疗”？如何通过“精准生物标志物”（如ctDNA、MRD）优化随访频率？如何利用“远程医疗”“人工智能”提升随访可及性与效率？未来，随着精准医学的发展，随访计划将更加强调“风险预测模型指导下的个体化干预”，实现“千人千面”的精准随访。但无论技术如何进步，“以人为本”的决策理念永远是我们制定随访计划的初心。正如一位晚期食管癌患者在术后5年复查时所说：“你们制定的随访计划，让我觉得‘我不是一个人在战斗’。”这或许是对随访决策最好的诠释——它不仅是医学流程的制定，更是对每个生命可能性的守护，对“带瘤生存，有质量生存”的坚定承诺。10参考文献参考文献[1]ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CA:acancerjournalforclinicians,2016,66(2):115-132.[2]RiceTW,BlackstoneEH,RuschVW.7theditionoftheAJCCCancerStagingManual:esophagusandesophagogastricjunction[J].Annalsofsurgicaloncology,2010,17(7):1721-1724.参考文献[3]MarietteC,PiessenG,TribouletJP,etal.Oesophagealcancer:ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up[J].Annalsofoncology,2019,30(suppl_5):v50-v60.[4]LawS,KwongDF,KwokK,etal.Impactofthoroscopicesophagectomyonpostoperativepulmonarycomplications:aprospectiverandomizedstudy[J].Annalsofsurgery,2004,240(5):791-798.参考文献[5]ArendsJ,BachmannP,BaracosV,etal.ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients[J].Clinicalnutrition,2017,36(1):11-48.[6]LiM,LiangJ,ZhangJ,etal.Prevalenceandriskfactorsofanxietyanddepressioninpatientswithesophagealcancer:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Supportivecareincancer,2020,28(4):1809-1819.参考文献[7]RiceTW,B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