中医问诊望闻问切记录规范

中医问诊望闻问切记录规范一、记录原则与要求（一）客观真实。记录内容必须以实际问诊情况为依据，确保信息准确、完整、无遗漏，严禁主观臆断或虚构情节。（二）系统规范。必须按照望闻问切四诊合参的顺序依次记录，各部分内容对应统一编码标识，便于后续查阅与统计分析。（三）时效性。问诊记录应在问诊结束后24小时内完成，确保信息新鲜度，避免记忆偏差。（四）保密性。涉及患者隐私信息必须严格保密，仅限授权医务人员查阅，不得外泄。二、望诊记录规范（一）整体望诊。1.观察神态。记录患者精神状态、面色、姿态等整体表现，如神志清晰度、面色赤白黄黑等。2.记录部位。明确记录观察部位，如头面、躯干、四肢等。3.异常标注。对异常表现进行量化描述，如面色苍白程度（轻/中/重）、目眩频率等。（二）局部望诊。1.五官望诊。记录眼、鼻、口、耳等五官形态与色泽变化，如瞳孔大小、鼻翼沟纹、口唇色泽、耳廓形态等。2.皮肤望诊。记录皮肤纹理、色泽、湿度、有无皮疹等，需注明部位与范围。3.舌象记录。详细记录舌质（淡红/紫暗/绛红）、舌苔（薄白/黄腻/剥落）、舌体（胖大/瘦薄/颤动）等，需注明观察时间与光线条件。三、闻诊记录规范（一）听诊规范。1.呼吸声音。记录呼吸频率、节律、有无杂音，如喘息声、鼾声等。2.咳嗽特征。记录咳嗽频率、性质（干咳/湿咳）、有无痰鸣音。3.其他声音。记录心音、肠鸣音等异常声音，需注明部位与强度。（二）嗅诊规范。1.体味记录。记录患者口臭、汗臭、体味等，需注明气味类型（酸腐/腥臊/甜腻）。2.排泄物气味。记录呕吐物、粪便、尿液的特殊气味，需注明与疾病的相关性。3.环境嗅诊。记录室内有无特殊气味，如霉味、药味等。四、问诊记录规范（一）主诉记录。1.时间要素。记录发病时间、症状出现时间、治疗经过时间等。2.症状描述。采用“部位+性质+程度”三要素描述，如“右膝酸痛加重3天”。3.排序规则。按症状轻重或先后顺序排列，重要症状置于首位。（二）现病史记录。1.起病情况。记录首发症状、诱因、发病过程。2.病情演变。记录症状变化规律、治疗反应、并发症情况。3.诊疗经过。记录就诊时间、医院名称、用药情况、检查结果等。（三）既往史记录。1.疾病史。记录慢性病、传染病、手术史等，需注明确诊时间与治疗情况。2.过敏史。记录药物、食物过敏史，需注明过敏反应类型。3.家族史。记录直系亲属疾病情况，重点记录遗传性疾病。（四）个人史记录。1.生活习惯。记录饮食、睡眠、运动、烟酒嗜好等。2.职业特点。记录工作环境、体力/脑力劳动强度、有无毒物接触。3.居住史。记录居住地、有无疫区接触史。五、切诊记录规范（一）脉诊记录。1.脉位记录。记录脉位（浮/沉/迟/数），需注明取穴部位（寸关尺）。2.脉形记录。记录脉形（滑/涩/弦/紧），需注明有无异常脉象（如结代/促）。3.脉量记录。记录脉量（有力/无力），需注明与患者体质的关系。（二）按诊规范。1.腹部按诊。记录压痛部位、范围、程度，需注明有无反跳痛。2.胸胁按诊。记录有无包块、压痛，需注明大小与活动度。3.其他部位按诊。记录关节、脊柱等部位异常，需注明与体位的关系。六、记录格式与附件（一）格式要求。1.统一编码。采用“科室-年份-病历号-序号”四段式编码。2.模板使用。必须使用医院统一设计的问诊记录模板，不得自行增减项目。3.书写规范。使用钢笔或电子笔书写，字迹工整，不得涂改。（二）附件管理。1.检查报告。附上相关检查报告（如X光片、化验单等），需注明报告日期。2.用药记录。附上用药清单，注明药物名称、剂量、用法。3.特殊记录。对危重患者需附抢救记录、会诊记录等。七、质量控制与审核（一）自查规范。记录者完成记录后需立即自查，重点核对时间、数字、部位等关键信息。（二）互查机制。科室每周组织问诊记录互查，对不合格记录需限期整改。（三）审核流程。记录完成后需经主治医师审核签字，疑难病例需经副主任以上医师审核。（四）归档要求。问诊记录需与病历一并归档，保存期限按医院规定执行。八、附则说明（一）术语标准。本规范中所有术语必须采用国家中医药管理局发布的标准术语，不得使