血管活性药物及其机制

血管活性药物及其机制演讲人：医学生文献学习概述01一、药物分类与作用掌握过敏性休克的病理生理核心。区分各类糖皮质激素的特点。明确氢化可的松在休克状态下的优势。规范过敏性休克的急诊处置流程。一、药物分类与作用血管加压药：收缩血管正性心肌药：提升心输出量一、药物分类与作用复合作用药：兼具升压、增心输出量代表药：多巴胺、肾上腺素血管扩张药：减低后负荷、增加心输出量副作用：外周血管扩张致血压下降二、药效维持方式减缓儿茶酚胺代谢，延长药效外源补充儿茶酚胺，稳定循环、改善组织灌注三、临床使用前提优先纠正机体容量不足容量欠缺时用药疗效差，不良反应风险升高血容量补足后，灌注压依旧偏低，方可使用血管活性药物药理生理学基础02一、自主神经结构基础周围神经组成：12对脑神经、31对脊神经、内脏神经内脏神经分类：传入神经、传出神经（即交感神经+副交感神经，又称自主神经）一、自主神经结构基础自主神经纤维结构：均分为节前神经纤维、节后神经纤维两段交感神经：节前纤维短、传导快节后纤维长、传导慢副交感神经：节前纤维长节后纤维短，与内脏器官距离近调节机制：交感神经与副交感神经存在负反馈，可相互调节二、自主神经相关神经递质乙酰胆碱：所有SNS、PSNS的节前纤维，PSNS节后纤维，及少数SNS节后纤维释放去甲肾上腺素：SNS节后神经纤维释放多巴胺：中枢神经系统、肾脏释放二、自主神经相关神经递质嘌呤、NO：某些肠道神经释放神经肽：结肠肠道、中枢神经系统的某些神经释放肾上腺素：肾上腺髓质、中枢神经系统分泌三、自主神经功能对比系统核心功能SNS（交感神经）1.心血管系统：正性变时、变力、变传导2.脏器血管：皮肤、肠管、肝脏、肾脏血管收缩，血液集中于心肺3.呼吸：呼吸中枢兴奋，支气管扩张，肺通气量增加4.眼：扩瞳，舒张睫状肌，增加眼内光线、增强远视能力5.内分泌：肾素、抗利尿激素释放，去甲肾上腺素、肾上腺素分泌增加6.代谢：肝脏和肌肉糖原水解、脂肪分解7.性功能：激发性高潮PSNS（副交感神经）1.心血管系统：负性变时、变力、变传导2.脏器血管：血管内皮释放NO，扩张血管3.呼吸：支气管收缩，肺通气下降4.眼：缩瞳，收缩睫状肌，利于视近物5.内分泌：气管、支气管腺体、泪腺、唾液腺和消化腺分泌增加6.代谢：胃肠蠕动增快，吸收增加，利于机体储备7.其他：过度兴奋时可引起恶心、呕吐、肠痉挛和大小便失禁8.性功能：性唤醒、性器官勃起四、血管活性药物相关受体α受体α1受体：主要分布于血管，激动后收缩血管平滑肌、引起血管收缩α2受体：突触前神经末梢，可负反馈调节去甲肾上腺素释放中枢分布占优，中枢兴奋抑制交感活性、增加迷走兴奋性外周兴奋可扩张血管、减慢心率、降低血压（一）肾上腺素能受体四、血管活性药物相关受体β受体β1受体：主要分布于心脏、肠道平滑肌，激动后增加心肌收缩力、增快心率、促进肾素释放正常心脏β1:β2≈3:1，严重心衰时比例下调至3:2β2受体：分布于支气管、子宫、肠道、血管平滑肌，激动后肌肉松弛，引起支气管扩张、肠道蠕动减慢、血管舒张（一）肾上腺素能受体四、血管活性药物相关受体分布：外周、中枢系统均存在，包含D1、D2等多种亚型D1受体：分布于血管、胃肠道平滑肌，激动后肠蠕动减慢、血管舒张刺激内脏、肾脏多巴胺受体可引起利尿、尿钠排泄增加（二）多巴胺受体五、血管活性药物分类与药理作用分类：拟交感神经药、加压素类似物、血管紧张素II儿茶酚胺类再分为间接、混合作用、直接作用三类，仅直接作用类在休克中起效直接作用类代表：选择性活性：多巴酚丁胺、苯肾上腺素非选择性活性：肾上腺素、去甲肾上腺素（一）儿茶酚胺类五、血管活性药物分类与药理作用作用机制：刺激α/β受体，平滑肌产生兴奋效应，引起皮肤、肾、肺血管收缩/扩张静脉给药后血压随剂量升高，血压升高源于血管收缩+β受体刺激β受体刺激可直接增加心肌收缩力、心率药理反应随剂量增加遵循S型曲线，后续出现平台效应其他效应：影响肝脏、平滑肌糖原分解，脂肪组织脂肪酸释放，胰岛素释放与摄取，免疫调节，中枢神经系统精神运动活性（一）儿茶酚胺类五、血管活性药物分类与药理作用作用靶点：V1a（血管收缩）、V1b（ACTH释放）、V2（抗利尿）、催产素、嘌呤能受体作用特点：诱导NO合成，限制血管收缩同时维持肾脏灌注V1a受体介导的血管收缩不依赖儿茶酚胺，可与去甲肾上腺素联合用于感染性休克（二）加压素及类似物五、血管活性药物分类与药理作用临床应用：感染性休克早期存在加压素缺乏，低剂量输注（0.01-0.04单位/分钟）可升高血压、降低去甲肾上腺素需求量高选择性V1a激动剂（如selepressin）对V1a受体特异性更强，抗利尿作用弱，可减少肺水肿、血管渗漏（二）加压素及类似物五、血管活性药物分类与药理作用作用机制：增加心肌对现有钙的敏感性，而非增加细胞内钙浓度，产生正性肌力效应不增加心肌氧需求，不损害心肌舒张功能代表药物：左西孟旦，临床唯一使用的钙增敏剂开放ATP敏感钾通道可舒张血管、发挥心肌保护作用高剂量时可抑制磷酸二酯酶III活性代谢产物半衰期长，24小时输注可产生约1周的血流动力学效应（三）钙增敏剂五、血管活性药物分类与药理作用临床意义：高水平循环儿茶酚胺、心动过速与脓毒性休克病死率增加相关，短效β1受体拮抗剂可减慢心率、改善舒张功能、优化冠脉灌注代表药物：艾司洛尔：心脏选择性，起效迅速、作用时间短兰地洛尔：超短效，β1受体选择性较艾司洛尔高8倍（四）选择性β-1受体拮抗剂五、血管活性药物分类与药理作用血管紧张素II：与去甲肾上腺素协同升高血管舒张性休克患者血压亚甲基蓝、非选择性NO合酶抑制剂：调节内皮血管舒张，诱导血管收缩III型磷酸二酯酶抑制剂：调节循环AMP代谢，发挥正性肌力效应与血管舒张作用（五）其他药物各类血管活性药物03血管加压药物一、去甲肾上腺素地位：感染性休克一线用药作用：主要激动α₁受体，提升平均动脉压轻度激动β₁受体，增加心输出量、每搏量反应：刺激压力感受器，引发心动过缓，拮抗β₁激动效应弊端：长期用药致α受体下调，停药难度增加二、苯肾上腺素特性：人工合成纯α₁受体激动剂，几乎无β受体激动作用药效：收缩血管，反射性减慢心率、降低心输出量适用场景：去甲肾上腺素效果不佳、脊髓损伤伴血管麻痹、冠脉搭桥术后、低血压合并快速心律失常三、麻黄碱作用：弱激动α、β受体，可促进内源性去甲肾上腺素释放适用：麻醉后低血压四、血管加压素合成释放：下丘脑合成，垂体后叶分泌，兼具升压、抗利尿功效受体作用V2受体：分布肾集合小管，促进水分重吸收V1受体：分布血管平滑肌，收缩血管提升外周阻力、升高血压收缩容量血管，增加静脉回流与心输出量适用休克类型：心源性、低血容量性、梗阻性休克四、血管加压素感染性休克特点：早期分泌增多，后期分泌不足，易出现难治性低血压用药要点：常规固定剂量0.02~0.04units/min，常用0.03units/min小剂量联用可升压，助力撤除去甲肾上腺素，改善患者预后五、血管加压药物并发症心脏损伤：大剂量诱发心动过速、冠脉收缩，引发心肌缺血后负荷升高，心脏负荷加重，心搏量、心输出量下降外周与内脏损害：肢端供血不足，严重可缺血坏死内脏血流锐减，诱发消化道溃疡、肠坏死、肠梗阻、消化吸收障碍正性心肌药物一、多巴酚丁胺药物属性：人工合成，为肾上腺素两种异构体混合物受体作用D-异构体：激动β1、β2受体，拮抗α1受体L-异构体：主要激动β1受体，潜在激动α1受体整体：强效激动β1受体，弱激动β2受体临床应用一线用药：感染性休克合并心功能不全、心源性休克单用需警惕低血压；低血压患者可联合去甲肾上腺素，提升血压、改善冠脉供血一、多巴酚丁胺药理作用增强心肌收缩力、增加每搏输出量，剂量依赖性提升心输出量改善心室顺应性激动β2受体舒张外周血管、降低心脏后负荷，进一步提升心输出量不良反应与特点舒张外周血管可致血压下降，容量不足患者降压效果更显著增加心肌氧耗、心肌氧摄取可提升心输出量，间接保护肾脏可诱发快速性心律失常、心室异位搏动二、米力农药物属性：人工合成磷酸二酯酶-3抑制剂药理特点提升细胞内cAMP浓度，发挥正性肌力作用，不依赖β受体、不增加心肌氧耗改善心室舒张功能，优化冠脉供血舒张血管平滑肌、扩张血管、降低血压，容量不足患者降压效果明显二、米力农代谢特点：半衰期长于儿茶酚胺类，肾功能受损时清除减慢临床应用：用于其他药物、利尿剂治疗无效的心源性休克注意事项：连续使用超48小时，可能增加病死率三、异丙肾上腺素作用机制：激动β1、β2受体，兼具正性变力、变时作用药物特点：对β2受体亲和力更高，变时作用更突出适用人群：心率过慢引发的低血压患者正性心肌药物和血管加压药物混合一、肾上腺素来源：内源性交感神经递质，由肾上腺髓质嗜铬细胞合成、储存、释放作用：激动全部肾上腺素受体，提升心输出量、血压、心率不良反应：增加心肌氧耗，可诱发心肌缺血、心律失常减少内脏、肝脏血流激动肌肉β2受体，引发乳酸中毒可致高血糖、低血钾一、肾上腺素临床定位：感染性休克二线用药，用于去甲肾上腺素无法维持血压时适用于心跳骤停、过敏性疾病急救备注：其所致内脏血流减少是否引发器官功能不全，目前存在争议二、多巴胺作用特点：可激动α、β、多巴胺受体，作用随剂量变化传统剂量效应小剂量（＜5μg/kg/min）：激动多巴胺受体，增加肾脏血流中剂量（5–10μg/kg/min）：激动β受体，发挥正性心肌作用大剂量（＞10μg/kg/min）：激动α受体，发挥血管加压作用二、多巴胺用药特点：同一剂量下可激动不同受体，药效存在个体差异危重患者多巴胺清除能力下降，易出现不良反应临床现状：对比去甲肾上腺素，会增加患者病死率，临床已不推荐常规使用其他影响：可增加尿量、尿钠排泄（多为心输出量升高、肾血流增加所致）干扰催乳素、生长激素、甲状腺素释放；抑制T细胞增殖、降低免疫力可减少感染性休克患者胃肠道血流降压药物降压药物硝酸甘油药理作用：降低心脏前负荷，减少张力性容积，降低血压适用人群：心肌缺血、心室功能不全患者硝普钠药理作用：作用于血管平滑肌，扩张动、静脉血管，降低血压，可反射性加快心率不良反应：影响V/Q比值，降低血氧饱和度；长期使用可引发中毒，需规避拉贝洛尔药理作用：作用于α₁、β受体，对β受体作用更强特点：剂量易滴定适用：产科高血压降压药物艾司洛尔药理作用：选择性β1受体拮抗剂特点：半衰期约9分钟，短效，适合静脉使用酚妥拉明药理作用：α受体竞争性拮抗剂适用：嗜铬细胞瘤所致高血压心衰时血管活性药物的应用04一、静脉用急性心衰血管扩张剂药物起始剂量最大剂量主要副作用其他注意事项硝酸甘油10-20μg/min200μg/min低血压、头痛-硝酸异山梨酯1mg/h10mg/h低血压、头痛-硝普钠0.3μg/kg/min5μg/kg/min低血压、硫氰酸盐中毒光敏感脑钠素/新活素用法：2μg/kg推注+0.01μg/kg/min滴注低血压-二、不同机制的血管扩张剂在急性心衰患者中的应用适用场景1：收缩压＞90mmHg、无症状性低血压的急性心衰患者，为缓解症状，应考虑静脉用血管扩张剂；用药期间需密切监测症状与血压（推荐等级：IIa，证据等级：B）适用场景2：高血压性急性心衰患者，应考虑静脉用血管扩张剂作为初始治疗，以改善症状、减轻充血（推荐等级：IIa，证据等级：B）三、用于治疗急性心衰的正性肌力药和升压药药物推注用法输注速度备注多巴酚丁胺无2-20μg/kg/min兼具血管扩张作用多巴胺无3-5μg/kg/min（正性肌力，β受体激动）；＞5μg/kg/min（升压，α受体激动）-米力农25-75μg/kg，10-20min推注0.375-0.75μg/kg/min急性恶化性缺血心衰不推荐使用依诺昔酮0.5-1.0mg/kg，5-10min推注5-20μg/kg/min兼具血管扩张作用左西孟旦12μg/kg，10min推注（可选）0.1μg/kg/min，可减至0.05或增至0.2μg/kg/min低血压患者不推荐推注；兼具血管扩张作用去甲肾上腺素无0.2-1.0μg/kg/min-肾上腺素复苏时可静脉推注1mg，每3-5min重复1次0.05-0.5μg/kg/min-四、不同机制的正性肌力药和升压药在急性心衰患者中的应用正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、PDEIII抑制剂）适用场景：容量复苏后仍存在低血压（SBP＜90mmHg）和/或低血压相关症状的患者，可短期静脉输注正性肌力药，以提升心输出量、升高血压、改善外周灌注、维持终末器官功能（推荐等级：IIb，证据等级：C）特殊场景：β受体阻滞剂诱发的低血压、低灌注，可考虑静脉输注左西孟旦或PDEIII抑制剂，以逆转β受体阻滞剂的作用（推荐等级：IIb，证据等级：C）禁用场景：无低血压、低灌注症状的患者，不推荐使用正性肌力药（存在安全性顾虑）（推荐等级：III，证据等级：A）四、不同机制的正性肌力药和升压药在急性心衰患者中的应用升压药适用场景：正性肌力药治疗后仍存在心源性休克的患者，可考虑使用升压药（首选去甲肾上腺素），以升高血压、改善重要器官灌注（推荐等级：IIb，证据等级：B）监测要求：使用正性肌力药与升压药时，推荐监测心电图与血压（可诱发心律失常、心肌缺血；左西孟旦、PDEIII抑制剂可诱发低血压）（推荐等级：I，证据等级：C）；必要时可考虑动脉内血压监测（推荐等级：IIb，证据等级：C）液体难治性休克药物选择05一、血流动力学分型与血管活性药物策略休克表型病理生理特征一线首选药物升级/联合策略绝对禁忌/警示​心源性休克(CS)​CI↓,CVP↑,SVR↑​去甲肾上腺素(Norepinephrine)​肾上腺素(Epinephrine)​--心动过缓型HR<40-50bpm多巴胺(Dopamine)​异丙肾上腺素/起搏避免进一步减慢心率-右室衰竭型(RVF)RAP/PCWP↑,PAPs↑去甲肾上腺素​米力农(慎用)禁用硝酸酯类/利尿剂-梗阻性/后负荷依赖(HOCM/AS)固定性梗阻苯肾上腺素(Phenylephrine)血管加压素(Vasopres