中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2026版）

中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2026版）目录指南制定背景与更新要点流行病学与预后现状诊断标准与程氏分型体系MDT诊疗流程与路径手术治疗策略与推荐非手术治疗方案系统治疗与联合策略放疗技术规范与操作要点转化治疗与支持治疗预后评估与未来展望01020304050607080910指南制定背景与更新要点01指南制定背景制定单位：中国医师协会肝癌专业委员会修订时间2025年5月启动基于2021版指南发布以来的新证据文献检索范围系统检索各大中英文医学文献数据库截至2025年10月证据评价体系GRADE体系评价证据质量经多学科专家共识形成推荐意见核心目标规范化诊疗最新循证依据改善肝细胞癌合并PVTT患者预后2026版核心更新要点2026版指南更新GRADE体系证据分级多学科共识MDT协作01分型体系强化明确程氏分型为中国PVTT诊疗唯一推荐分型标准02治疗策略升级新增PVTTⅢ型患者转化治疗后手术的A级证据推荐03联合方案优化明确放疗联合TACE、靶向免疫治疗的优先级与操作规范04术后管理完善新增术后辅助治疗强推荐方案，降低复发风险05技术细节规范细化放疗剂量、靶区定位、正常组织保护等操作要点流行病学与预后现状02流行病学特征第6位全球恶性肿瘤发病率排名肝细胞癌位居前列>50%全球新发病例占比中国贡献半数以上第4位中国恶性肿瘤发病率病死率居第2位高发警示44%-62.2%HCC患者中PVTT发生率门静脉癌栓在肝癌患者中普遍存在70%-80%患者就诊时已属进展期早期诊断率低，错失最佳治疗窗口复杂化PVTT导致治疗复杂化总体预后不理想，亟需优化治疗策略预后现状与临床挑战预后极差2.7个月未有效治疗患者中位生存病情迅速恶化一旦出现PVTT转移及严重并发症易发生国际指南分歧BCLC分期标准合并PVTT归为进展期主要推荐系统治疗欧美患者差异以丙肝为主生物学行为与中国患者不同中国诊疗实践MDT综合治疗策略多学科团队协作个体化联合方案手术+局部治疗+系统治疗中位生存期提升至13.9-14.9个月诊断标准与程氏分型体系03PVTT诊断标准确诊标准1HCC诊断明确2CT/MRI显示门静脉内出现实性占位病变3动脉期部分可见强化4门静脉期充盈缺损鉴别诊断鉴别要点门静脉癌栓（PVTT）门静脉血栓（PVT）动脉期强化部分可见强化无强化常见病因肝癌侵犯门静脉系统严重肝硬化、术后治疗反应抗凝治疗无效可好转或消退程氏分型体系推荐意见1B级证据强推荐推荐使用程氏分型作为PVTT的中国标准分型方法较其他分型更适用于中国PVTT患者的病情评估、治疗选择和预后判断分型癌栓侵犯范围临床意义Ⅰ型癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支

早期阶段Ⅱ型癌栓侵犯至门静脉左支或右支

进展期Ⅲ型癌栓侵犯至门静脉主干

晚期Ⅳ型癌栓侵犯至肠系膜上静脉

终末期Ⅰ₀型术后病理诊断微血管癌栓

隐匿性癌栓MDT诊疗流程与路径04MDT团队构成与协作模式4+学科协作每周病例讨论5年生存率目标诊疗方案精准化术后1年生存率提升至68%治疗风险可控化并发症发生率从35%降至18%资源利用高效化确诊到治疗周期缩短至7.5天MDT诊疗路径↓↓01肝功能评估A级肝功能良好根据肿瘤可切除性、PVTT类型选择相应治疗B级肝功能代偿首先改善肝功能，转为A级后可行相应治疗C级肝功能失代偿仅行中医中药及对症支持治疗02肿瘤可切除性原发灶可切除优先考虑手术治疗原发灶不可切除选择局部治疗联合系统治疗03个体化方案根据PVTT分型制定个体化方案多学科团队协作，实现精准治疗决策手术治疗策略与推荐05手术适应证与推荐意见Ⅰ/Ⅱ型B级证据|强推荐肝功能Child-PughA级原发病灶可切除ECOGPS0-1分首选手术切除Ⅲ型A级证据|强推荐原发病灶可切除基础手术前提综合治疗策略放疗和/或联合ICI后再手术术后辅助治疗辅助性TACEA级证据强推荐降低术后复发风险提高无瘤生存期辅助性放疗A级证据强推荐针对癌栓残留或高危复发区域提高局部控制率联合系统治疗分子靶向药物A级证据强推荐免疫检查点抑制剂ICIC级证据强推荐非手术治疗方案06肝动脉灌注化疗（HAIC）适应证标准01原发灶不能切除02PVTTⅠ-Ⅳ型03肝功能Child-PughA级联合治疗策略联合分子靶向药物A级强推荐联合ICIC级强推荐联合放疗C级弱推荐局部精准给药HAIC通过经股动脉插管将化疗药物直接灌注至肝动脉，实现肿瘤局部高药物浓度，显著降低全身毒副作用，是PVTT患者局部治疗的核心手段之一联合治疗增效联合分子靶向药物具有A级证据支持，可协同抑制肿瘤血管生成；联合ICI可激活抗肿瘤免疫应答，为不可切除肝癌伴PVTT提供转化治疗机会严格筛选获益人群适应证限定为肝功能Child-PughA级患者，确保治疗安全性；PVTTⅠ-Ⅳ型全覆盖，为不同分期患者提供个体化介入治疗选择经导管动脉化疗栓塞（TACE）推荐意见5B级证据强推荐PVTTⅣ型患者慎重选择TACE治疗适应证01原发灶不能切除02PVTTⅠ-Ⅲ型03肝功能Child-PughA级联合策略A级证据强推荐联合放疗联合分子靶向药物联合ICI注意事项PVTTⅣ型患者慎重选择TACE治疗，主要原因包括：•门静脉主干完全闭塞，侧支循环建立不足•TACE后易发生肝衰竭等严重并发症•肝功能储备差，难以耐受化疗栓塞•建议优先考虑系统治疗或其他局部治疗方案放射治疗推荐意见6B级证据强推荐适应证原发灶不能切除PVTTⅠ-Ⅳ型肝功能Child-PughA级或B级靶区要求原发灶+PVTT同时覆盖靶区应同时包括原发灶和PVTT放疗技术与剂量三维适形放疗/调强放疗40-60Gy95%计划靶区，每次2-3Gy立体定向放疗36-40Gy分5-6次放疗联合策略推荐意见7A级证据，强推荐适应证：肝功能Child-PughA级、PVTTⅠ-Ⅲ型患者放疗靶区策略原发灶+PVTT联合照射方案仅照射PVTT精准靶向方案联合治疗核心优势放疗+TACE疗效显著优于单纯TACE或索拉非尼单药治疗，为门静脉癌栓患者提供更优生存获益联合方案组合放疗联合TACEA级证据联合分子靶向药物B级证据联合ICIB级证据放疗靶区灵活选择个体化放疗+TACE疗效优于单纯TACE或索拉非尼间隔≤1个月先放疗更优内放射治疗技术推荐意见8B级证据强推荐内放射治疗技术选择性内放射治疗SIRT（90Y微球）适应证：原发灶不能切除PVTTⅠ/Ⅱ/Ⅲ型肝功能Child-PughA级可联合靶向药物和/或ICI门静脉125I粒子植入术门静脉植入粒子条联合TACE显著提高门静脉再通率可联合靶向药物和/或ICI联合治疗策略系统治疗与联合策略07一线系统治疗方案适用人群Child-PughA级和B级的各种类型PVTT患者阿替利珠单抗

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贝伐珠单抗T+A方案信迪利单抗

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贝伐珠单抗类似物阿帕替尼

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卡瑞利珠单抗伊匹木单抗

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纳武利尤单抗O+Y方案替雷利珠单抗仑伐替尼多纳非尼索拉非尼二线系统治疗方案瑞戈非尼阿帕替尼帕博利珠单抗卡瑞利珠单抗替雷利珠单抗二线系统治疗推荐方案联合治疗突破适用人群：一线治疗失败的PVTT患者放疗联合T+A方案76.6%客观缓解率放疗技术规范与操作要点08外放疗关键细节图像引导放疗优先调强放疗优先立体定向放疗优先放疗技术选择原则精准定位图像引导实现实时位置校正剂量优化调强技术实现靶区剂量雕刻高剂量聚焦立体定向实现少分次大剂量靶区定位技术CT+MRI多模态融合，提升软组织分辨力TACE术后碘油沉积辅助界定GTV范围GTV外扩3-5mm形成临床靶区正常组织保护Child-PughA级≤18-23GyB级≤6-8GyICGR15指导个体化剂量严格限制胃、十二指肠最大剂量质子治疗更好保护邻近胃肠道转化治疗与支持治疗09转化治疗策略通过局部治疗和/或系统治疗使不可切除PVTT转化为可切除HAIC+靶向免疫治疗TACE+放疗放疗+靶向免疫治疗原发灶缩小达到可切除标准PVTT范围缩小或降期肝功能维持Child-PughA级转化成功后行手术切除评估达标后实施手术术后继续辅助治疗巩固疗效防复发预后评估与未来展望10预后评估与未来方向核心预后因素PVTT侵犯部位与范围是决定患者预后的核心因素，直接影响治疗方案选择与生存预期程氏分型为预后判断提供标准化依据，实现精准分层管理68