外科护理中级考试核心知识汇编

外科护理中级考试核心知识汇编各位同仁，外科护理中级考试旨在检验我们对复杂外科疾病护理的综合能力与专业深度。这份核心知识汇编，是我结合多年临床实践与教学经验，对考试重点、难点进行的系统梳理与提炼。它不求面面俱到，但求精准实用，希望能助大家一臂之力，在备考路上少走弯路，顺利通关。一、外科体液失衡病人的护理外科病人由于创伤、手术、感染、呕吐、腹泻等多种原因，极易发生体液失衡，这是外科护理的基石。我们首先要牢牢掌握以下几点：1.水、电解质平衡紊乱*等渗性缺水（急性缺水/混合性缺水）：最常见。病因多为消化液急性丢失或体液急性丧失。临床表现为恶心呕吐、尿少、乏力，但口渴不明显。治疗以补充平衡盐溶液（如乳酸钠林格液）为主。*低渗性缺水（慢性缺水/继发性缺水）：水和钠同时丢失，但失钠多于失水。病因多为慢性失液，如长期胃肠减压、慢性肠梗阻等。临床表现随缺钠程度而异，轻度缺钠可有乏力、头晕，重度则出现休克、意识障碍。治疗需补充高渗盐水，逐步纠正。*高渗性缺水（原发性缺水）：失水多于失钠。病因多为水分摄入不足或丢失过多，如高热、大量出汗。临床表现以口渴为突出症状，伴尿少、尿比重高，严重者出现神经精神症状。治疗以补充5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液为主。*低钾血症：血清钾＜3.5mmol/L。常见原因有摄入不足、排出过多（如利尿剂使用不当、呕吐腹泻）、细胞内转移（如碱中毒、胰岛素治疗）。临床表现为肌无力（最早出现，四肢→躯干→呼吸肌）、消化道功能障碍、心脏传导阻滞和节律异常（T波低平、U波出现）。补钾原则：见尿补钾（尿量＞40ml/h），浓度不过高（＜0.3%），速度不过快，总量不过多，禁止静脉推注。*高钾血症：血清钾＞5.5mmol/L。常见原因有摄入过多、排出障碍（如肾衰竭）、细胞内钾外移（如酸中毒、严重创伤）。临床表现为神志淡漠、感觉异常、肌无力，严重者可致心跳骤停（T波高尖、QRS波增宽）。处理需立即停止钾摄入，促进钾排出（利尿剂、阳离子交换树脂、透析），对抗心律失常（钙剂）。2.酸碱平衡失调*代谢性酸中毒：最常见。病因多为酸性物质产生过多（如休克、感染、糖尿病酮症）或排出减少（如肾衰竭）。临床表现为呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼气有酮味，面色潮红，心率加快，血压偏低，严重者昏迷。治疗关键在于去除病因，补充碱性液（如碳酸氢钠）需谨慎，宁酸勿碱。*代谢性碱中毒：多因胃液丢失过多（如幽门梗阻、胃肠减压）或摄入碱过多。临床表现为呼吸浅慢，伴低钾血症表现，严重者可有神经精神症状（嗜睡、谵妄）。治疗以补充等渗盐水和氯化钾为主，必要时给予精氨酸。*呼吸性酸中毒/碱中毒：核心在于改善通气功能。理解并能快速识别各种失衡的临床表现、辅助检查特点及处理原则，是外科护理的基本功。二、外科休克病人的护理休克是机体有效循环血容量锐减、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的综合征。1.休克的分类与病理生理：重点掌握低血容量性休克（失血性、创伤性）和感染性休克。其共同的病理生理基础是有效循环血量不足和组织灌注不足，涉及微循环障碍、代谢改变、炎症介质释放及内脏器官继发性损害。2.临床表现与分期：*微循环缺血期（代偿期）：精神紧张、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，脉搏加快、血压正常或稍高（脉压缩小），尿量正常或减少。*微循环淤血期（失代偿期）：表情淡漠、反应迟钝，皮肤黏膜发绀或花斑，脉搏细速、血压下降，尿量减少。*微循环衰竭期（DIC期）：意识模糊或昏迷，全身皮肤黏膜明显发绀，血压测不出，无尿，出现多器官功能衰竭。3.治疗与护理要点：*迅速补充血容量：这是纠正休克的关键。遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾”的原则。动态监测中心静脉压（CVP）和血压，指导补液。*积极处理原发病：如控制出血、抗感染等。*纠正酸碱平衡失调：根据血气分析结果调整。*应用血管活性药物：在充分扩容基础上，根据休克类型选择血管收缩剂（如去甲肾上腺素）或血管扩张剂（如多巴胺、酚妥拉明）。*维护重要脏器功能：如保持呼吸道通畅、给氧，防治急性肾衰、ARDS、心力衰竭等。*病情观察：严密监测生命体征、意识、皮肤色泽温度、尿量、CVP、血气分析等，准确记录出入量。*感染性休克的特点：常伴有高热（或体温不升）、寒战，早期即可出现意识改变，易并发DIC和多器官功能障碍综合征（MODS）。护理中强调早期足量联合应用抗生素，改善微循环，纠正内环境紊乱。三、手术前后病人的护理围手术期护理质量直接影响手术成败和病人康复。1.术前护理*心理护理：减轻焦虑恐惧，建立信任。*身体准备：*呼吸道准备：戒烟，深呼吸、有效咳嗽排痰训练，雾化吸入（必要时）。*胃肠道准备：禁食禁饮（成人择期手术前8-12小时禁食，4小时禁饮），胃肠减压，灌肠或导泻（根据手术部位和方式决定）。*皮肤准备（备皮）：范围要足够，注意清洁脐部。*其他：纠正营养不良、贫血、水电解质酸碱失衡；血型鉴定与交叉配血试验；药物过敏试验；术前晚保证睡眠，必要时使用镇静剂。*健康教育：术前配合要点，术后康复知识（如体位、活动、饮食、管道护理、疼痛管理）。2.术后护理*一般护理：*体位：根据麻醉方式和手术部位安置，如全麻未醒去枕平卧位头偏向一侧；椎管内麻醉去枕平卧6-8小时；腹部手术后6小时血压平稳可取半卧位。*生命体征监测：常规术后每15-30分钟测一次血压、脉搏、呼吸，平稳后可延长间隔时间。*伤口与引流管护理：观察伤口渗血渗液情况，保持敷料清洁干燥；妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液颜色、性质、量并记录，适时拔管。*疼痛管理：评估疼痛，遵医嘱给予镇痛药物（口服、肌注、静脉、PCA泵），观察疗效和副作用。*饮食与营养：非腹部手术局麻者术后即可进食；全麻者清醒无恶心呕吐可进食；腹部手术待肠蠕动恢复（肛门排气）后开始流质，逐步过渡。*活动与休息：鼓励早期床上活动，逐步下床活动，预防肠粘连、深静脉血栓等。*常见并发症的预防与护理：*术后出血：密切观察伤口、引流液及全身情况，一旦发现，立即报告医生，做好再次手术止血准备。*切口感染：保持敷料清洁，合理使用抗生素，加强营养。若出现红、肿、热、痛或有脓性分泌物，及时处理。*肺部感染、肺不张：鼓励深呼吸、有效咳嗽排痰，协助翻身拍背，雾化吸入，必要时吸痰。*尿路感染：鼓励多饮水，保持尿管通畅，严格无菌操作，尽早拔管。*深静脉血栓形成：早期活动，使用弹力袜，避免长时间下肢下垂，高危者遵医嘱使用抗凝药物。*急性胃扩张、肠粘连、肠梗阻：观察腹胀、呕吐、排气排便情况。四、外科感染病人的护理外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。1.概述：多为混合感染，局部症状明显，易引起器官功能障碍，处理不当可导致脓毒症、感染性休克。2.浅部软组织感染：如疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎。护理要点：局部制动、物理治疗（早期冷敷，后期热敷或理疗）、合理应用抗生素、脓肿切开引流后的护理（换药、观察引流）。3.全身性感染（脓毒症和菌血症）：*临床表现：寒战高热（或体温不升），头痛头晕，恶心呕吐，腹胀，意识改变，心率快，呼吸急促，白细胞计数显著增高（或降低），核左移，可有中毒性颗粒。*护理：严密观察病情，遵医嘱早期、足量、联合应用抗生素，支持治疗，维持水、电解质、酸碱平衡，高热者降温，加强基础护理，预防并发症。4.特异性感染：*破伤风：由破伤风梭菌产生的外毒素（痉挛毒素和溶血毒素）引起。典型表现为肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐，咀嚼肌最先受累（张口困难、牙关紧闭），依次为面肌（苦笑面容）、颈项肌（颈项强直）、背腹肌（角弓反张）、四肢肌（屈膝弯肘）、呼吸肌（呼吸困难、窒息）。治疗原则：清除毒素来源（伤口处理）、中和游离毒素（TAT或TIG）、控制和解除痉挛、防治并发症（保持呼吸道通畅、防治肺部感染）、支持疗法。护理重点是严格隔离（接触隔离），创造安静、避光、减少刺激的环境，遵医嘱准确使用镇静解痉药物，做好气道管理和安全防护。*气性坏疽：由产气荚膜梭菌等引起的严重急性特异性感染。特点是病情发展迅速，局部组织坏死、产气，全身中毒症状重。局部表现为“胀裂样”剧痛，皮肤苍白→紫红→紫黑，迅速肿胀，可触及捻发音，分泌物恶臭。治疗需紧急手术清创，切除坏死组织，敞开引流，高压氧治疗，大剂量青霉素。护理需严格隔离，密切观察病情，监测生命体征及尿量，记录液体出入量，加强支持疗法。五、外科营养支持病人的护理当病人不能或不愿经口摄食，或摄食不足、不合理，导致营养不良或有营养不良风险时，需给予营养支持。1.肠内营养（EN）：经胃肠道提供营养物质，符合生理，并发症少，优先选择。*适应症：胃肠功能正常或存在部分功能者，如吞咽困难、意识障碍、短肠综合征代偿期、消化道瘘（低位）等。*途径：口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。*并发症及护理：*误吸：最严重。预防：抬高床头30°-45°，输注后维持30-60分钟；评估胃残余量（如＞____ml，暂停或减慢输注）；昏迷或吞咽功能障碍者慎用鼻胃管。发生误吸立即停止输注，吸痰，高流量吸氧，报告医生。*腹泻、腹胀：最常见。与营养液浓度、温度、输注速度、乳糖不耐受、菌群失调等有关。护理：循序渐进，从低浓度、慢速度开始，注意营养液温度（38-40℃），观察排便情况，必要时调整配方或使用止泻药、益生菌。*管饲综合征：高血糖、电解质紊乱等，需监测血糖、电解质。*管道堵塞、脱出等。2.肠外营养（PN）：经静脉途径提供营养物质。*适应症：不能或不宜经口/肠内营养超过5-7天者，如严重消化道瘘、肠梗阻、重症胰腺炎早期、短肠综合征初期、严重感染、烧伤等。*途径：周围静脉（短期、低浓度）、中心静脉（长期、高浓度，如经颈内静脉、锁骨下静脉、PICC）。*并发症及护理：*导管相关并发症：气胸、血胸、空气栓塞（最严重，致死性）、导管感染（败血症）、血栓形成等。护理：严格无菌操作，妥善固定，定期换药，监测体温，观察穿刺点有无红肿热痛。*代谢性并发症：高血糖、低血糖、高脂血症、肝功能损害（胆汁淤积）、电解质紊乱、微量元素缺乏等。护理：监测血糖（开始每4-6小时一次，稳定后延长）、血脂、肝功能、电解质，记录24小时出入量。*其他：如氨基酸代谢紊乱、酸碱失衡等。*护理要点：准确配制营养液（严格无菌，现配现用，注意配伍禁忌），控制输注速度，观察不良反应，做好导管维护。六、疼痛管理疼痛是外科病人最常见的主诉之一，有效镇痛是提高病人舒适度、促进康复的重要措施。1.疼痛的评估：使用疼痛评估工具（如数字评分法NRS、视觉模拟评分法VAS、脸谱法FPS-R等），定期、动态评估，记录疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱发/缓解因素及对生活的影响。2.镇痛方法：*非药物镇痛：如物理治疗（冷敷、热敷、按摩、针灸、经皮神经电刺激TENS）、心理支持（放松疗法、音乐疗法）。3.护理要点：*尊重病人对疼痛的主诉，相信病人的疼痛体验。*遵医嘱及时、准确给予镇痛药物，观察疗效和副作用（如阿片类药物的呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、尿潴留、嗜睡等）。*对于PCA，教会病人正确使用，确保装置正常运行。*提供舒适的环境，协助采取舒适体位。*鼓励病人参与镇痛方案的制定和自我管理。七、烧伤病人的护理烧伤不仅是皮肤组织的损伤，还可引起全身一系列病理生理变化，护理复杂且重要。1.烧伤面积估算：中国新九分法（适用于大面积烧伤）和手掌法（适用于小面积或散在烧伤，病人本人手掌面积约为体表面积的1%）。2.烧伤深度判断：三度四分法：*Ⅰ°（红斑性）：仅表皮浅层。红、肿、热、痛，感觉过敏，干燥无水疱。3-7天愈合，不留瘢痕。*浅Ⅱ°（水疱性）：表皮全层及真皮浅层。剧痛，水疱饱满，基底潮红、湿润，水肿明显。1-2周愈合，可有色素沉着，不留瘢痕。*深Ⅱ°（水疱性）：真皮深层，有皮肤附件残留。痛觉迟钝，水疱较小或扁薄，基底苍白与潮红相间，创面微湿，水肿。3-4周愈合，常有瘢痕增生。*Ⅲ°（焦痂性）：全层皮肤甚至肌肉、骨骼。痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白、焦黄、炭化，硬如皮革，干燥，可见树枝状栓塞血管。需植皮愈合，遗留瘢痕、畸形。3.烧伤休克期（伤后48小时内，尤其是伤后6-12小时）：*主要因大量体液渗出所致，表现为口渴、烦躁不安，尿量减少（＜30ml/h），脉搏细速，血压下降（后期），四肢湿冷，血红蛋白尿等。*护理重点是液体复苏：根据烧伤面积和体重计算补液量（伤后第一个24小时：每1%Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积每kg体重补充胶体液和电解质液共1.5ml，另加水分2000ml。胶体液和电解质液比例为0.5:1，广泛深度烧伤者可改为1:1。伤后第二个24小时：胶体液和电解质液为第一个24小时的一半，水分仍为2000ml）。遵循“先