临床足底筋膜炎病因、症状表现、诊断及治疗要点

临床足底筋膜炎病因、症状表现、诊断及治疗要点足底筋膜炎

(Plantarfasciitis)是一种支持足弓的结缔组织疾病，它导致足跟和足底疼痛。以前足底筋膜炎被认为是「插在跟骨附近的筋膜在发炎」。英文字尾巴的「itis」意指是发炎的意思。但是，有研究揭晓，原因在于组织因受创而改变引起退化(Degenerative)，而非跟发炎有关。基于目前的了解，更精准的来说「足底筋膜插入端点的附近长期退化的状况」，而非过度发炎所引起。这可以解释为什么消炎药及注射治疗一直不成功，但也可能不仅足底筋膜炎，还有足跟疼痛的原因。体征和症状当发生足底筋膜炎时，疼痛通常是尖锐的，通常是单侧的（70％的病例）。长时间休息后刚开始负重时，足跟疼痛会加剧。通常在一天的第一步或休息一段时间后疼痛最严重。通过弯曲脚和脚趾朝向胫骨经常引起疼痛。疼痛通常逐渐发作，并且在约三分之一的病例中影响双脚。如果在足底筋膜炎的情况下足底筋膜继续过度使用，足底筋膜就会破裂。足底筋膜破裂的典型体征和症状包括咔哒声或啪啪声，明显的局部肿胀和足底的急性疼痛。风险因子目前没有单一的因素被认为足以造成足底筋膜炎。疼痛通常由跟骨内侧结节足底筋膜起源处的胶原变性（有时被称为“慢性炎症”）引起。这种变性类似于缺血性慢性坏死，其特征在于胶原连续性的丧失，地结缔组织基质和血管的增加，通常在肌腱炎的急性炎症中可见纤维母细胞而不是炎症细胞。退化的原因是跖腱膜重复微撕裂并且超出自我修复能力。足底筋膜是增厚的纤维性腱膜，其起源于跟骨的内侧结节并向前延伸纵向足弓。足底筋膜的功能是提供纵向弓的静态支撑和动态减震。患有扁平足或高弓足的个体发生足底筋膜炎的风险增加。其他解剖学风险包括过度内旋，下肢不等长，胫骨外侧过度扭转和股骨前倾过度。功能性危险因素包括腓肠肌，比目鱼肌，跟腱和内在足肌的紧张和无力。但是，过度使用是运动员足底筋膜炎最常见的原因。有负重活动增加的病史是常见的，特别是那些涉及跑步的病史，这会引起筋膜的微创伤并超过身体的恢复能力。老年人也会出现筋膜炎，在这些患者中，这个问题通常更具生物力学特性，通常与内在肌肉力量差和力量衰减不良相关，这是由于身体的愈合能力降低所致。目前研究中，最常见的两个风险因子：脚踝背屈幅度减小无运动习惯的人口，BMI值的增加二者都造成：增加足弓的拉力增加足跟的压缩力当脚踝背屈的活动范围（脚踝柔软度）不足时，身体会通过增加足弓的动作来产生「代偿(补偿)」。因此，脚踝背屈角度减少，影响内旋及足底部面对拉力的方式。同样，高的BMI也会增加足底的拉力，使得足弓的支撑发生超载的状况。如前所述，过度内旋也被认为是其中一个因素，但至今的研究结果仍未明显证明。在人体站立的时候，这些因素彼此都相互关联著。脚踝柔软度明显不足及高的BMI值，皆导致人在站立时，足跟的压力增加。将重量维持在脚跟上也同时带来足跟的压力。但这意味着，足弓中的肌肉及韧带并未被充分调动以平衡身体重量。我怀疑，缺乏使用比过度使用更加危险。除了以上的潜在的风险因子之外，有一个使这些因子相形见绌的因素「鞋子影响了足部的正常功能」。合适的足弓支撑应顺应足底曲线、分散压力，而非强行“顶起”。过度隆起鞋底会干扰足弓缓冲，增加筋膜与肌肉负担。正如NBA球员定制足弓鞋垫，好的支撑强调个性化，建议根据自身足弓形态选择适配鞋具，才能真正保护足部健康。诊断主要根据病史和体检进行诊断。在检查时，患者通常在跟骨的前内侧区域具有很明显压痛点。患者也可能沿着足底近端筋膜疼痛。脚趾被动背屈或患者踮起脚趾尖时，可能加剧疼痛。影像检查跟腱紧绷是足底筋膜炎的危险因素。它可以导致足背屈减少。足跟骨刺跟骨（红色箭头）足跟骨刺是骨性凸起，可以通过放射摄影在前跟骨上观察到。然而，对于非典型足底筋膜炎的病例，对于其他原因可疑的足跟痛患者，可以进行诊断检测（表1）或在对适当治疗没有反应的患者中。表1足跟痛的鉴别诊断超声波加厚足底筋膜通常，足底筋膜有三个束，中央束在4mm处最厚，侧束在2mm处，内侧在厚度不到1mm。从理论上讲，筋膜炎的可能性随着跟骨插入时足底筋膜厚度的增加而增加，超过4.5mm的厚度在超声检查中有用，在MRI上有4mm。然而，在有症状的个体中可能没有关于成像的发现，例如足底腱膜增厚，或者存在于无症状的个体中，从而限制了这种观察的效用。治疗保守治疗：一般来说，足底筋膜炎是一种自限性疾病。不幸的是，分辨时间往往是6到18个月，这可能导致患者和医生的挫败感。在一项研究中，25％的足底筋膜炎患者治疗效果最好的治疗方法是休息。大约90％的足底筋膜炎病例会在保守治疗的情况下在6个月内改善。保守治疗方法包括休息，加热，冰敷和小腿强化训练；拉伸小腿肌肉，跟腱和足底筋膜的技术；体重减轻超重或肥胖；和非甾体类抗炎药（NSAIDs），如阿司匹林或布洛芬。NSAIDs通常用于治疗足底筋膜炎，但未能解决20％的人的疼痛。拉伸和加强计划拉伸和加强程序，在足底筋膜炎的治疗中起重要作用，并且可以纠正功能性风险因素。增加小腿肌肉的灵活性尤为重要。经常使用的拉伸技术包括壁伸展（图1）和路缘或阶梯伸展（图2）。图1.小腿伸展的墙壁练习。（左）腓肠肌伸展。（右）比目鱼舒展。图2.楼梯伸展。其他有效的技术包括使用斜板（图3），或在患者长时间站立的区域（例如，工作场所，厨房或炉灶）放置一块2英寸-3英寸的木片（图4）用于拉伸小腿。动态伸展，例如在450ml大小的罐头瓶，或网球上滚动足弓也是有用的（图5）。足底筋膜上方的交叉摩擦按摩（图6）和毛巾拉伸（图7）可在下床前完成，并用于拉伸足底筋膜。图3.斜板。图4.使用5-8cm厚的方木块进行拉伸。图5.用450ml左右的罐头瓶在脚下滚动，动态拉伸。图6.足底筋膜上的交叉摩擦按摩。图7.毛巾拉伸。体外冲击波治疗（ESWT）把声波打到脚后跟疼痛区域以促进愈合，是足底筋膜炎疼痛的有效治疗方式，对保守性非手术措施至少三个月没有反应。来自荟萃分析的证据表明，手术后疼痛缓解持续长达一年。然而，关于疗法疗效的争论仍然存在。ESWT的并发症很少见，一般情况下也很轻微，已知并发症包括发生轻度血肿或瘀斑，手术部位周围发红或偏头痛。皮质类固醇注射有时用于对更保守措施难以治疗的足底筋膜炎病例。有初步证据表明，注射可能对第一个月的疼痛缓解有效，但在此之后不会有效。足矫形器已被证明是减少足底筋膜炎疼痛长达12周的有效方法。定制矫形器对足底筋膜炎疼痛减轻的长期有效性需要进一步研究。建议采用矫正器和某些编带技术来减少足内翻，从而减少足底筋膜的负荷，从而改善疼痛。另一种被称为足底离子电渗疗法的治疗技术包括将抗炎物质如地塞米松或醋酸局部施用于足部，并用电流将这些物质透过皮肤。手术治疗：足底筋膜切开术通常被认为是保守治疗在六个月后未能解决问题并且被视为最后的手段。如微创和内窥镜的足底筋膜切开术方法，这些手术技术的可用性目前有限。2012年的一项研