甲状旁腺功能亢进骨病专家共识（2026版）

甲状旁腺功能亢进骨病专家共识（2026版）前言随着临床医学研究的深入与诊疗技术的迭代更新，甲状旁腺功能亢进（HPT）及其引发的骨骼系统并发症——甲状旁腺功能亢进骨病（简称甲旁亢骨病）的诊断与治疗理念在过去数年间发生了显著变化。为了进一步规范我国临床医师对该类疾病的诊疗行为，提升诊疗水平，改善患者生活质量及预后，由内分泌学、骨代谢病学、肾脏病学、影像学及外科学等多学科专家组成的专家组，基于循证医学证据，结合最新的临床研究成果，经过反复研讨与修订，共同制定了《甲状旁腺功能亢进骨病专家共识（2026版）》。本共识旨在为临床实践提供具有前瞻性、科学性及可操作性的指导建议，涵盖了从发病机制、早期识别、精准诊断到综合治疗及长期管理的全病程策略。一、流行病学与发病机制甲状旁腺功能亢进骨病是甲状旁腺激素（PTH）分泌过多导致骨重建失衡的一种全身性代谢性骨病。根据病因不同，主要分为原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）骨病、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）骨病及三发性甲状旁腺功能亢进骨病。在流行病学层面，PHPT在欧美国家白人女性中的发病率约为1%-3%，且随着人口老龄化及自动生化分析仪的普及，无症状型PHPT的检出率显著上升。然而，在亚洲人群中，PHPT的临床表现更为典型，骨骼受累比例相对较高。SHPT则主要见于慢性肾脏病（CKD）患者，随着CKD进展，SHPT的发病率几乎呈线性增长，在维持性透析患者中发病率极高，是导致CKD-MBD（慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常）的核心病理改变。发病机制的核心在于PTH过度分泌对骨组织的直接作用。PTH通过与成骨细胞及骨细胞表面的PTH受体（PTH1R）结合，激活环磷酸腺苷/蛋白激酶A（cAMP/PKA）及磷脂酰肌醇/钙离子（PLC/Ca²⁺）信号通路。在生理状态下，PTH呈现间歇性分泌，促进骨形成；而在甲旁亢状态下，持续高水平的PTH刺激导致RANKL（核因子κB受体活化因子配体）表达上调，OPG（骨保护素）表达受抑，进而打破RANKL/OPG比例平衡，过度激活破骨细胞，导致骨吸收增加。高水平的PTH同时刺激成骨细胞活性增加，表现为骨转换标志物（BTMs）全面升高，形成一种“高转换”骨代谢状态。这种高转换状态具有不均衡性，骨吸收速度超过骨形成速度，导致皮质骨变薄、骨小梁结构紊乱、编织骨大量形成，最终发生骨量减少、骨质疏松、纤维囊性骨炎及骨骼畸形。二、临床表现与分型甲旁亢骨病的临床表现差异较大，从无症状到严重的骨骼畸形、病理性骨折及高钙危象均可出现。临床分型对于制定个体化治疗方案至关重要。2.1临床表现特征1.骨骼系统症状：骨痛：最为常见的症状，早期表现为腰背部、髋部或四肢的弥漫性酸痛，劳累后加重，休息或制动后不缓解。疼痛性质常为深部钝痛，有时伴有压痛。肌无力：近端肌群无力明显，患者常主诉上楼梯困难、蹲下后起立费力，甚至梳头困难，这与高钙血症导致的神经肌肉兴奋性降低及肌肉代谢异常有关。骨骼畸形：晚期患者可出现长骨弯曲、胸廓塌陷（如“鸡胸”或“漏斗胸”）、脊柱侧弯或后凸畸形（驼背）。儿童患者可表现为生长发育迟缓。病理性骨折：轻微外力或无明显诱因即可发生骨折，常见部位为股骨颈、股骨转子间、肱骨近端及椎体压缩性骨折。棕色瘤：为纤维囊性骨炎的典型表现，是由破骨细胞活跃导致的骨溶解区，被富含含铁血黄素的纤维组织替代，因呈红棕色而得名。好发于长骨干骺端、颌骨及肋骨，局部可触及肿块，伴有压痛。2.肾结石与肾钙质沉着：高钙血症导致肾小管浓缩功能受损及尿钙排泄增加，易形成肾结石或肾钙质沉着，表现为腰痛、血尿及反复尿路感染。3.高钙血症全身症状：包括多饮、多尿、食欲减退、恶心、呕吐、便秘、体重下降、疲劳、记忆力减退、抑郁甚至神志模糊。2.2临床分型根据骨骼受累的严重程度及病理改变，本共识将甲旁亢骨病分为以下三型：轻型（无症状期或早期）：无明显骨痛症状，骨密度（BMD）轻度降低，骨转换标志物轻度升高，X线检查无明显骨膜下吸收特征。中型（明显骨病期）：出现明显的骨痛、肌无力症状，X线可见骨质疏松、骨膜下吸收等特征性改变，骨密度显著降低，可伴有轻微骨骼畸形。重型（纤维囊性骨炎期）：出现严重的骨骼畸形、病理性骨折、棕色瘤，X线和CT可见典型的纤维囊性骨炎改变，严重影响生活质量。三、实验室检查实验室检查是确诊甲旁亢骨病的基础，应包括血钙、磷、PTH、碱性磷酸酶（ALP）、25-羟维生素D[25(OH)D]及骨转换标志物等指标。3.1生化指标检测指标原发性甲旁亢继发性甲旁亢(CKD)临床意义血钙升高或正常高限正常或降低PHPT关键诊断指标；SHPT常受钙剂/维生素D治疗影响血磷降低升高或正常低磷血症支持PHPT诊断全段PTH(iPTH)升高或正常高限显著升高反映甲状旁腺功能状态，是疾病活动性的核心指标碱性磷酸酶(ALP)升高升高反映骨形成活跃程度，与骨病严重程度正相关25(OH)D常降低常降低需评估维生素D储备，排除继发性因素24h尿钙升高或正常变化较大用于鉴别FHH（家族性低尿钙性高钙血症）及评估结石风险3.2骨转换标志物骨转换标志物能更灵敏地反映骨代谢的短期变化。推荐检测I型原胶原N-端前肽（P1NP）和血清β胶原特殊序列（β-CTX）。P1NP：反映骨形成情况，在甲旁亢骨病中显著升高。β-CTX：反映骨吸收情况，在甲旁亢骨病中显著升高。在治疗监测中，骨转换标志物的变化早于骨密度变化，是评估治疗反应的敏感指标。四、影像学评估影像学检查不仅用于诊断，更是评估甲旁亢骨病严重程度、监测疗效及预测骨折风险的重要手段。4.1X线检查X线是基础检查手段，典型征象包括：骨膜下吸收：最具特征性的X线表现，常见于中指桡侧、锁骨外侧端、肱骨近端及胫骨内侧。表现为骨皮质边缘毛糙、呈花边状或锯齿状缺损。骨质疏松：表现为骨密度普遍降低，骨小梁稀疏。棕色瘤：表现为单房或多房性透亮区，边界清晰，常伴有膨胀性改变，周围可有薄层硬化边。软骨下骨吸收：常见于锁骨肩峰端、耻骨联合、骶髂关节及股骨头。病理性骨折：可见骨折线及骨痂形成。4.2骨密度（BMD）测定双能X线吸收检测法（DXA）是评估骨密度的金标准。甲旁亢骨病主要表现为皮质骨区域（如桡骨远端1/3处）的骨密度降低，而腰椎（富含小梁骨）的骨密度降低可能不如皮质骨显著，甚至因异位钙化或退行性变而表现为假性正常或升高。因此，在评估PHPT患者时，必须包含桡骨远端1/3部位的检测。4.3颈部及局部影像学对于PHPT，需行颈部高频超声检查，定位甲状旁腺病灶。对于超声定位不清或怀疑异位甲状旁腺时，推荐行99mTc-MIBI（甲氧基异丁基异腈）甲状旁腺显像，或结合SPECT/CT融合显像，以提高定位准确性。对于棕色瘤患者，可行局部MRI或CT检查，明确病变范围及与周围组织关系。4.4高分辨率外周定量CT(HR-pQCT)作为2026版共识推荐的进阶检查手段，HR-pQCT能够无创、三维地评估骨微结构。在甲旁亢骨病中，可观察到皮质骨孔隙度增加、骨小梁厚度变薄、数量减少及连接性下降。该指标对于评估骨折风险及监测治疗后骨微结构修复具有重要价值。五、诊断标准与鉴别诊断5.1诊断标准1.有甲状旁腺功能亢进的存在：PHPT：血钙升高（或正常高限），iPTH升高或不被抑制。PHPT：血钙升高（或正常高限），iPTH升高或不被抑制。SHPT：有CKD病史，iPTH升高，伴有钙磷代谢异常。SHPT：有CKD病史，iPTH升高，伴有钙磷代谢异常。2.有骨骼受累的证据：具有骨痛、肌无力、骨折或骨骼畸形等临床症状。具有骨痛、肌无力、骨折或骨骼畸形等临床症状。X线或CT发现骨膜下吸收、棕色瘤、软骨下骨吸收等特征性改变。X线或CT发现骨膜下吸收、棕色瘤、软骨下骨吸收等特征性改变。DXA显示骨密度降低，特别是桡骨远端1/3处。DXA显示骨密度降低，特别是桡骨远端1/3处。骨转换标志物（ALP、P1NP、β-CTX）升高。骨转换标志物（ALP、P1NP、β-CTX）升高。3.排除其他骨代谢疾病：如骨质疏松症、骨软化症、多发性骨髓瘤、转移性骨肿瘤等。5.2鉴别诊断骨质疏松症：原发性骨质疏松症通常无血钙、血磷及PTH异常，无骨膜下吸收等X线特征，骨转换标志物通常正常或轻度升高。骨软化症：表现为假性骨折、Looser带，血钙磷通常降低，ALP升高，PTH可继发性升高，但维生素D水平显著降低。多发性骨髓瘤：可表现为骨痛、骨折，但常伴有贫血、肾功能损害、球蛋白升高，血钙升高通常为溶骨性导致，PTH受抑制，免疫固定电泳可发现单克隆免疫球蛋白。恶性肿瘤骨转移：多有原发肿瘤病史，成骨性或溶骨性破坏，PTH受抑制，肿瘤标志物可能异常。结节病或其他肉芽肿性疾病：可导致高钙血症，但PTH受抑制，血清1,25-(OH)2D升高，ACE可能升高。六、治疗原则甲旁亢骨病的治疗原则是：去除病因、控制高PTH血症、纠正钙磷代谢紊乱、改善骨矿化、缓解骨痛、预防骨折及畸形。6.1原发性甲旁亢骨病的治疗对于PHPT合并骨病的患者，手术切除病变的甲状旁腺是唯一有效的根治手段。手术指征：凡PHPT患者出现X线征象的骨病表现（如骨膜下吸收、棕色瘤、骨质疏松或病理性骨折），均为明确的手术指征。术前准备：对于严重高钙血症（血钙>3.5mmol/L）或有明显症状者，需先行内科治疗控制血钙。包括扩充血容量（生理盐水）、使用袢利尿剂（呋塞米）促进尿钙排泄，以及双膦酸盐抑制骨吸收。手术方式：包括双侧颈部探查术和微创定向甲状旁腺切除术（MIP）。对于术前定位明确的单发腺瘤，首选MIP。6.2继发性甲旁亢骨病的治疗SHPT的治疗更为复杂，需综合管理。控制高磷血症：限制饮食中磷的摄入，使用磷结合剂（如碳酸镧、司维拉姆等）。纠正低钙血症与维生素D缺乏：补充钙剂和活性维生素D（如骨化三醇、帕立骨化醇），旨在抑制PTH分泌，但需警惕高钙血症和高磷血症。拟钙剂：如西那卡塞、依特卡肽，能直接激活甲状旁腺细胞膜上的钙敏感受体，降低PTH水平，同时降低血钙和血磷，是治疗SHPT的重要药物。甲状旁腺切除术（PTX）：对于药物治疗无效的严重SHPT（iPTH持续>800pg/mL，伴有高转运骨病或难治性高钙高磷血症），推荐行PTX。术式包括甲状旁腺全切术伴自体移植术（PTX+AT）和甲状旁腺次全切除术。七、药物治疗详述对于无法手术、拒绝手术、术后持续性或复发性甲旁亢骨病，以及术前准备阶段，药物治疗占据重要地位。7.1双膦酸盐双膦酸盐是焦磷酸盐的类似物，能特异性沉积于骨表面，被破骨细胞摄取后抑制其功能，从而强力抑制骨吸收。适应症：PHPT患者合并严重骨质疏松、骨痛剧烈，或作为手术前的过渡治疗，以快速降低血钙、改善骨痛。常用药物：阿伦磷酸钠：口服，70mg，每周一次。唑来膦酸：静脉滴注，5mg，每年一次。起效快，抑制骨吸收作用强。注意事项：使用前需评估肾功能，对于eGFR<30-35mL/min/1.73m²的患者禁用静脉制剂。需注意监测下颌骨坏死及非典型股骨骨折的罕见风险。7.2地舒单抗地舒单抗是一种人源化单克隆抗体，特异性结合RANKL，阻断RANKL与RANK的结合，从而抑制破骨细胞的形成、功能和存活。优势：与双膦酸盐不同，地舒单抗不经肾脏代谢，适用于肾功能不全的甲旁亢骨病患者（包括CKD患者，但需排除低骨转化状态）。其抑制骨吸收作用更强，起效迅速。用法：皮下注射，60mg，每6个月一次。风险：长期使用可能导致严重低钙血症，尤其在CKD5D期患者中风险更高，需密切监测血钙并补充钙剂和活性维生素D。7.3激素替代疗法对于绝经后女性合并PHPT，在无禁忌症的情况下，可考虑激素替代疗法（HRT）。雌激素可抑制PTH介导的骨吸收，增加骨密度。但需权衡乳腺癌、血栓等风险，通常作为其他治疗无效时的辅助选择。7.4钙敏感受体激动剂（拟钙剂）主要用于SHPT。西那卡塞：起始剂量通常为25mg或50mg，每日一次，根据血钙、血磷及iPTH水平逐渐递增。常见副作用为胃肠道反应（恶心、呕吐）和低钙血症。依特卡肽：新型拟钙剂，静脉注射，起效快，半衰期长，用于血液透析伴SHPT患者。八、手术治疗与围手术期管理8.1手术策略PHPT的手术治愈率在95%以上。术中快速PTH测定（IOPTH）有助于判断是否切除所有功能亢进的病灶。若切除腺瘤后10-15分钟PTH下降超过50%，且降至正常范围，提示手术成功。对于SHPT，PTX手术难度较大，常伴有严重的粘连和异位增生腺体。推荐由经验丰富的外科医师实施。PTX+AT是目前主流术式，即切除所有四个甲状旁腺，将部分腺体组织切碎移植至前臂肌肉中，便于术后再次发生功能亢进时在前臂局部切除，避免颈部再次手术的风险。8.2骨饥饿综合征骨饥饿综合征是甲旁亢骨病术后严重的并发症，多见于术前骨病严重、ALP显著升高的患者。由于高PTH水平骤降，骨吸收迅速停止，而大量骨基质开始矿化，导致血液中的钙、磷快速沉积于骨骼，引起严重的低钙血症、低磷血症。临床表现：术后24-72小时内出现口周麻木、手足搐搦、喉痉挛、癫痫发作，甚至心律失常。预防与治疗：术前：对于高ALP患者，术前给予高钙饮食或钙剂补充。术后：密切监测血钙、血磷，每6-8小时一次。补钙策略：一旦出现低钙症状或血钙下降，立即静脉补充葡萄糖酸钙，维持症状缓解。随后过渡到口服碳酸钙或柠檬酸钙，每日元素钙摄入量可能需高达2-4g。活性维生素D：需大剂量补充骨化三醇（0.5-2.0μg/d）以促进肠道钙吸收。镁剂：低镁血症会加重低钙血症，需同时纠正低镁血症。九、术后管理及并发症防治9.1长期随访手术成功或药物控制达标后，需对患者进行长期随访，评估骨骼恢复情况及监测复发。随访内容：血钙、磷、PTH：术后1个月、3个月、6个月复查，此后每年复查。PHPT术后血钙应持续维持在正常低限或轻度低于正常值。骨密度：术后1-2年复查DXA，评估腰椎、髋部及桡骨骨密度恢复情况。通常皮质骨（桡骨）的恢复较慢，可能需数年。骨转换标志物：术后ALP和P1NP会迅速下降，是评估手术成功的敏感指标。肾功能：监测肾小球滤过率变化。9.2骨骼健康的维护补充钙剂与维生素D：术后患者常伴有“相对性甲状旁腺功能减退”，需长期补充钙剂和活性维生素D，特别是对于伴有骨病的患者，补充周期可能长达数月至数年。生活方式干预：建议患者摄入足量的蛋白质、钙和维生素D。戒烟、限酒，避免过量饮用咖啡因和碳酸饮料。进行规律负重运动，如散步、慢跑、太极拳等，以刺激骨形成。对于严重骨质疏松或骨折风险高的患者，应避免剧烈运动及弯腰负重动作。跌倒预防：对于老年患者，尤其是伴有肌无力或视力障碍者，需进行居家环境