结直肠癌术后造口并发症防治专家共识（2026版）

结直肠癌术后造口并发症防治专家共识（2026版）前言随着结直肠癌发病率的逐年攀升，外科手术技术的不断进步，虽然保肛率显著提高，但仍有相当比例的患者因低位直肠癌、肠梗阻、急性穿孔或全身状况不佳等原因，需要接受永久性或临时性肠造口手术。造口虽挽救了生命，但其改变了患者正常的生理排泄途径，术后并发症的发生不仅严重影响患者的生活质量，延长住院时间，增加医疗费用，甚至可能危及生命。尽管近年来造口护理技术及手术器械有了长足发展，但国内外文献报道显示，造口并发症的总发生率仍高达20%至70%。为了进一步规范结直肠癌术后造口并发症的防治策略，提高临床医生的诊疗水平，改善患者预后，由相关领域权威专家组成的共识编写委员会，在循证医学基础上，结合最新的临床研究进展和临床实践经验，对既往共识进行了更新与修订，旨在为临床工作提供科学、规范、可操作的指导建议。本共识重点关注造口术前规划、术中精细化操作以及术后并发症的早期识别与综合处理。一、术前评估与造口定位：预防并发症的第一道防线造口并发症的防治始于术前。充分的术前评估、精准的造口定位以及患者教育是减少术后并发症的基础环节。临床研究表明，未经专业造口治疗师（ET）参与定位的造口，其术后并发症发生率显著高于规范定位者。1.1患者全身状况与局部解剖评估在决定造口术前，必须对患者进行全面的评估。这不仅包括原发肿瘤的分期、位置，还需要重点关注可能影响造口愈合的全身因素。营养状况评估：营养不良是导致造口水肿、愈合不良甚至坏死的独立危险因素。术前应通过血清白蛋白、前白蛋白及体重指数（BMI）等指标进行筛查。对于重度营养不良患者，建议术前进行7-10天的营养支持治疗，首选肠内营养。合并症管理：糖尿病患者血糖控制不佳极易导致术后感染和造口黏膜分离；长期使用皮质类固醇药物的患者，造口黏膜及皮肤脆性增加，易发生皮肤黏膜分离和难愈性皮炎；肥胖患者腹壁脂肪厚，造口管理难度大，脱垂和回缩风险高。腹壁皮肤条件：需详细检查预定造口区域的皮肤状况。若存在皮肤病、瘢痕、褶皱深陷、脐周凹陷或隆起区域，应避开这些位置，以免导致造口底盘粘贴不牢，引发渗漏。1.2标准化造口定位技术造口位置的选择应遵循“宜凸不宜凹、宜左不宜右、宜平不宜皱”的原则。理想的造口位置应位于患者直立、坐位、弯腰及平卧时均能清晰看见且便于护理的平坦区域。定位人员：必须由造口治疗师（ET）或经过专门培训的外科医生执行。定位区域：回肠造口：通常位于右下腹，脐与右髂前上棘连线中上1/3交界处，此处腹壁较薄，便于突出。结肠造口：通常位于左下腹，脐与左髂前上棘连线中上1/3交界处，或平脐水平左腹直肌内侧缘。定位步骤：1.患者取平卧位、半坐位、坐位及站立位，观察腹部轮廓变化。2.视诊与触诊结合，避开骨性隆起、瘢痕、皮肤皱褶及现有切口。3.通过视诊透光试验或触诊确认腹直肌内缘，确保造口位于腹直肌鞘内，利用肌肉力量包裹肠管，降低造口旁疝及脱垂风险。4.用记号笔标记，并让患者亲自确认在不同体位下是否均能看到。1.3术前心理与行为干预术前心理干预能有效降低患者焦虑水平，提高术后造口护理的依从性。应向患者及家属详细讲解造口的必要性、手术方式、术后造口外观及护理流程。推荐使用造口模型、图片及视频进行多媒体宣教，并安排成功的造口患者进行现身说法，建立患者康复信心。二、术中精细操作：构建安全的造口术中操作的规范性直接决定了造口的血运、平整度及与腹壁的贴合程度，是预防早期并发症（如坏死、出血、回缩）的关键。2.1造口肠管的选择与血运保护肠管切断原则：在切断肠管用于造口时，必须保证断端有充足的动脉搏动和静脉回流。肠管断端应切除系膜边缘多余的脂肪组织（约3-5mm），即“修整”肠管，确保脂肪垂不突出于肠黏膜平面，防止脂肪液化坏死刺激皮肤。血运监测：提出造口肠管后，应仔细观察肠管颜色、系膜边缘动脉搏动及肠壁毛细血管充盈情况。若发现肠管颜色暗红或青紫，应解除系膜张力，必要时重新切断更高平面的肠管。严禁在张力下强行将肠管拖出腹壁。2.2腹壁造口孔的构建造口孔的大小应适中，过小易导致肠管缺血坏死，过大则易诱发造口旁疝。孔径选择：一般建议造口孔直径较肠管直径大0.5-1.0cm。对于单腔造口，通常可容纳两横指；对于双腔造口（袢式造口），需适当扩大。隧道技术：建议在腹直肌鞘处做十字形或圆形切口，钝性分离腹直肌纤维，形成隧道。利用腹直肌的收缩夹持作用，固定肠管，不仅可预防脱垂，还能在一定程度上封闭间隙，减少旁疝发生。网膜覆盖：若造口肠管与腹壁切口之间存在较大间隙，建议将大网膜拉下覆盖于肠管前方或侧方，填补死腔，减少内疝及肠管脱出的风险。2.3造口缝合与固定皮肤黏膜缝合：建议采用可吸收缝线进行皮肤与肠管浆肌层的间断缝合或连续缝合。针距不宜过密（一般4-6针），以免影响血运。缝线穿过皮肤全层和肠壁浆肌层，确保黏膜外翻，形成“玫瑰花瓣”状外观，利于排泄物流入造口袋，减少对皮肤刺激。皮下固定：对于肥胖或腹壁薄弱患者，建议在皮下筋膜层将肠管浆膜与周围组织固定数针，以减少造口回缩或脱垂的风险。三、早期并发症的识别与处理（术后30天内）早期并发症通常与手术操作直接相关，病情进展快，需密切观察，及时发现并处理。3.1造口缺血坏死造口缺血坏死是术后最严重的并发症之一，多发生在术后24-48小时内。识别：术后每日观察造口黏膜颜色。正常为红色或粉红色，湿润且有光泽。轻度缺血：造口黏膜呈暗红色或淡紫色，但触及有搏动或针刺有出血。重度缺血：造口黏膜呈紫黑色或灰黑色，失去光泽和弹性，针刺无出血，伴有恶臭。处理策略：轻度：去除所有压迫造口的物品（如过硬的底盘卡环），使用透明造口袋便于观察，暂不使用防漏膏，避免加重缺血。每日密切随访，多数可恢复血运。重度：一旦确诊全层坏死，必须立即手术探查。若坏死局限于肠管末端，可在床旁（局麻）或手术室切除坏死肠管，重新拉出缝合；若坏死向腹腔内延伸，需进腹切除坏死肠管，重新行造口术。3.2造口出血出血可分为肠管黏膜出血和造口肠系膜出血。黏膜出血：多因摩擦（如清洗过度、底盘摩擦）或肠炎引起。轻微渗血可用棉球轻压或涂抹云南白药粉；若出血点明确，可使用肾上腺素溶液湿敷或电凝止血。系膜出血：多见于术后早期，系膜血管结扎不牢脱落。表现为造口肠管旁持续性流出鲜红色血液，量较大。此时需拆除部分皮肤缝线，探查止血，必要时进腹结扎出血血管。3.3造口水肿术后早期肠管均有不同程度水肿，通常在3-5天开始消退。识别：造口黏膜肿胀发亮，透明度增加，呈半透明状。处理：轻度水肿无需特殊处理，随着血运建立和功能恢复会自行消退。轻度水肿无需特殊处理，随着血运建立和功能恢复会自行消退。重度水肿导致造口狭窄或底盘佩戴困难时，可用高渗盐水（如10%氯化钠溶液或50%硫酸镁溶液）纱布湿敷造口黏膜，每日3-4次，每次15-20分钟，利用渗透原理减轻组织水肿。重度水肿导致造口狭窄或底盘佩戴困难时，可用高渗盐水（如10%氯化钠溶液或50%硫酸镁溶液）纱布湿敷造口黏膜，每日3-4次，每次15-20分钟，利用渗透原理减轻组织水肿。严重水肿影响血运时，应警惕是否有静脉回流受阻，需检查造口孔是否过紧，必要时松解皮肤缝线。严重水肿影响血运时，应警惕是否有静脉回流受阻，需检查造口孔是否过紧，必要时松解皮肤缝线。3.4皮肤黏膜分离指造口肠管与腹壁皮肤切口处的缝合处发生分离，常见于术后1-3周。原因：营养不良、糖尿病、造口孔过大、缝线脱落或感染。处理：浅层分离：分离深度未超过筋膜层。先用生理盐水清洗创面，擦干后撒造口护肤粉，涂防漏膏/胶，再用防水敷料覆盖，最后佩戴造口袋。避免排泄物污染创面。深层分离：分离深达筋膜层甚至腹腔。需用藻酸盐敷料填充腔隙，外敷防水片。若伴有感染，需积极引流换药。待肉芽组织新鲜后，可考虑二期缝合或让其自然愈合。四、晚期并发症的防治策略（术后30天后）晚期并发症多与造口位置选择不当、腹壁结构薄弱、长期护理不当或肿瘤复发有关，处理难度相对较大。4.1造口旁疝造口旁疝是造口术后最常见的晚期并发症，发生率随时间延长而增加。高危因素：肥胖、高龄、长期咳嗽、排尿困难、便秘、造口孔过大、腹直肌外造口。分级：依据临床分型，可分为0型（无疝）、1型（仅有造口周围凸起）、2型（伴造口环周凸起）、3型（假性疝方向凸起）、4型（巨大疝伴肠梗阻等）。预防：严格遵循术前定位和术中造口孔径控制原则。严格遵循术前定位和术中造口孔径控制原则。对于高危患者，建议在术中放置预防性补片。补片可置于腹膜外（Sublay）、肌鞘前（Onlay）或采用Keyhole、Sandwich技术放置。对于高危患者，建议在术中放置预防性补片。补片可置于腹膜外（Sublay）、肌鞘前（Onlay）或采用Keyhole、Sandwich技术放置。治疗：保守治疗：对于1-2型、无症状的轻微疝，可佩戴特制的造口旁疝带或凸面底盘加压，减轻疝囊突出。避免提重物、防治腹压增高因素。手术治疗：对于出现肠梗阻、绞窄、嵌顿、皮肤破损或严重影响生活质量及外观的3-4型疝，需手术治疗。手术方式包括原位修补、移位造口（将造口移至对侧健康腹壁）及使用补片的无张力修补术。目前推荐使用补片修补，复发率显著低于直接缝合。4.2造口回缩造口肠管平面低于或平齐于周围皮肤表面，导致排泄物积聚于底盘下，引起渗漏和皮肤刺激。原因：肠管游离不够充分（有张力）、肠系膜过短、术后体重显著增加（脂肪层增厚）、造口孔过大导致肠管滑入腹腔。处理：轻度回缩：使用凸面底盘配合造口腰带，利用机械杠杆原理将造口黏膜顶出皮肤平面，同时使用防漏膏填补凹陷处，确保密封。重度回缩：若凸面底盘无法解决渗漏问题，或伴有造口狭窄、梗阻，需手术治疗。手术方式包括切除原造口，重新游离足够长度的肠管，拉出腹壁固定；若原位置条件差，可行造口移位术。4.3造口脱垂造口肠管经造口孔向外突出，长度增加，多见于袢式造口。原因：造口孔过大、腹壁肌肉松弛、腹压长期增高（如慢性咳嗽）、肠管蠕动过强。处理：保守治疗：对于轻度脱垂且无嵌顿，可手法复位后佩戴合适的造口袋（容量要大，最好有开口）。指导患者避免腹压增高。医疗介入：若脱垂肠管水肿严重无法回纳，或发生嵌顿坏死，需急诊手术。择期手术：对于反复脱垂、严重影响生活者，可行造口修整术（折叠缝合固定术）或造口移位术。对于袢式造口脱垂，可行支持棒（桥式）悬吊或改为端式造口。4.4造口狭窄造口开口或腹壁深层通道变窄，导致排便困难，呈条索状或细滴状。原因：皮肤黏膜分离后瘢痕挛缩、造口回缩后肉芽组织增生、肿瘤复发、二期愈合形成瘢痕。处理：轻度狭窄：指检可通过小指。可指导患者或家属定期（每日1-2次）用食指或专用扩肛器进行扩肛。操作时需润滑，动作轻柔，持续5-10分钟，循序渐进。重度狭窄：指检无法通过小指，或伴有完全性肠梗阻。需行手术治疗。手术方式包括切开狭窄环（“Z”字形改形）、切除狭窄段重新造口，或若为肿瘤复发则按肿瘤复发原则处理。五、造口周围皮肤并发症（PERCs）的精细化管理造口周围皮肤问题是造口门诊最常见的主诉，虽不致命但极度痛苦。国际造口护理协会（WOCA）提出的DET（Discoloration,Erosion,Tissueovergrowth）评分系统是评估的有效工具。5.1接触性皮炎（粪水性皮炎）是最常见的皮肤问题，由排泄物长期接触皮肤引起。原因：造口底盘剪裁过大、皮肤不平整、造口回缩/低平、渗漏未及时处理。处理：清洁：使用温开水或中性洗剂清洗皮肤，避免使用酒精、碘伏等刺激性消毒液。皮肤保护：待皮肤完全干燥后，涂抹皮肤保护粉（若有破损），喷洒皮肤保护膜（液体敷料）。填充：使用防漏膏或防漏条填补造口周围褶皱或缝隙。调整：重新测量造口大小，精确剪裁底盘（一般比造口根部大1-2mm）。对于低平造口，使用凸面底盘加压。5.2过敏性皮炎患者对造口底盘的粘胶、附件产品或皮肤保护膜成分过敏。识别：底盘粘贴区域出现红斑、丘疹，边界清晰，与粘贴范围一致，伴有明显瘙痒，且不仅限于造口周围。处理：斑贴试验：必要时进行斑贴试验确诊过敏原。更换产品：更换不同品牌或不同材质（如水胶体、软硅胶）的底盘。使用隔离：在使用底盘前，涂抹皮肤保护膜或使用无过敏胶纸，使皮肤不直接接触粘胶。5.3皮肤损伤（MARSI）由于频繁强力撕除底盘导致的机械性损伤。预防：更换底盘时，一手按压皮肤，一手缓慢（0度或180度角）撕除底盘。若粘性过强，可先用粘胶去除剂喷洒边缘。处理：让受损皮肤休息，暂停使用粘性产品，待愈合后恢复，并改进撕除技巧。5.4造口周围肉芽肿呈红色、颗粒状、易出血的组织增生，通常由缝线异物反应或底盘边缘长期刺激引起。处理：去除刺激：调整底盘剪裁，避免边缘摩擦肉芽。局部处理：较小的肉芽肿可使用硝酸银棒烧灼，使其萎缩结痂；较大的肉芽肿需在局麻下剪除或电灼，并压迫止血。若有残留缝线，需予以拆除。六、特殊情况下的造口管理6.1高排量造口多见于回肠造口，24小时排出量超过1500ml，易导致脱水和电解质紊乱。识别：患者出现口渴、乏力、尿量减少、嗜睡等症状。生化检查示低钾、低钠、脱水。管理：饮食调整：少食多餐，细嚼慢咽。避免高渗饮食（如糖果、甜饮料）、高纤维食物（如芹菜、韭菜）和产气食物。药物治疗：遵医嘱使用洛哌丁胺（易蒙停）、阿片酊等抑制肠蠕动药物；可使用质子泵抑制剂（PPI）减少胃酸分泌；奥曲肽可用于顽固性高排量。液体补充：鼓励口服补液盐（ORS），必要时静脉补液。6.2放化疗期间的造口护理结直肠癌患者术后常需辅助放化疗。放疗：腹部或盆腔放疗可能导致造口区域皮肤放射性损伤，或肠管放射性炎症（出血、腹泻）。放疗期间应使用柔软的亲水性敷料保护造口周围皮肤，避免使用含金属氧化物的粉剂。化疗：化疗可能导致骨髓抑制（血小板减少，易出血）或恶心呕吐（腹压增高）。需密切观察造口黏膜有无自发性出血，加强营养支持。七、长期随访与生活质量维护造口患者的管理不应止步于出院。建立完善的随访体系是防治远期并发症、提升生活质量的核心。7.1随访频率与内容术后1个月内：每周1次，重点观察造口愈合情况、有无早期并发症及患