肩袖损伤诊疗专家共识（2026版）

肩袖损伤诊疗专家共识（2026版）1.前言与背景肩袖损伤是骨科与运动医学领域最常见的肩关节疾病之一，也是导致中老年人肩部疼痛及功能障碍的首要原因。随着人口老龄化进程的加速以及全民健身运动的普及，肩袖损伤的发病率呈现显著上升趋势。近年来，生物力学、影像学技术以及手术器械的飞速发展，极大地推动了肩袖损伤诊疗理念的更新与治疗手段的进步。为了进一步规范我国肩袖损伤的临床诊疗实践，提高诊疗水平，改善患者预后，基于最新的循证医学证据与临床实践经验，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构医师在肩袖损伤的评估、诊断、治疗及康复等方面提供科学、规范的指导建议，强调个体化与精准治疗相结合的原则。2.流行病学与病理机制肩袖损伤的流行病学特征具有明显的年龄依赖性。在60岁以上的人群中，肩袖全层撕裂的患病率可高达25%以上，而80岁以上人群的患病率甚至超过50%。然而，在重体力劳动者及过顶运动爱好者中，肩袖损伤的发生年龄呈现出年轻化趋势。从病理机制上看，肩袖损伤并非单一因素所致，而是内在退变与外在撞击共同作用的结果。内在退变机制主要涉及肌腱的血液供应减少。冈上肌腱在距离大结节止点约1厘米处的“关键区”血供最为匮乏，该区域极易发生缺血性退变，导致胶原纤维断裂、排列紊乱及纤维化。随着年龄增长，肌腱干细胞的活性下降，修复能力降低，使得微小的损伤难以自行愈合，逐渐累积形成撕裂。外在撞击机制则包括肩峰下撞击与喙肩弓撞击。肩峰形态异常（如钩型肩峰）、肩峰下骨赘形成、肩锁关节退变增生以及肱骨头位置改变等因素，均可能导致肩峰下间隙变窄。在肩关节外展上举过程中，肩袖组织受到肩峰前外缘的反复机械性摩擦与挤压，产生水肿、出血乃至撕裂。此外，肩关节不稳导致的肩袖动态撞击也是重要致病因素，此时盂肱关节的微动使得肱骨头过度上移，增加了肩袖的张力与剪切力。值得注意的是，肩袖损伤后若未得到及时治疗，撕裂口会逐渐向回缩，且伴随着肌肉的脂肪浸润和萎缩，这种不可逆的病理改变将显著增加手术修复的难度并影响预后。3.临床评估与诊断详细的病史采集与系统的体格检查是诊断肩袖损伤的基础。医师在接诊时，应重点关注患者的年龄、职业、运动习惯以及受伤机制。对于过顶运动工作者，需询问是否有长期的过顶劳作史；对于中老年患者，需了解是否伴有骨质疏松或糖尿病等全身性疾病。疼痛特征是鉴别诊断的关键，肩袖损伤的典型疼痛表现为肩峰前外侧或三角肌止点区域的钝痛，夜间痛尤为常见，严重者常痛醒无法患侧卧位。疼痛弧在60度至120度之间阳性是肩峰下撞击综合征的典型体征，但在巨大撕裂时，因患者无法主动抬臂，疼痛弧可能不明显。体格检查需结合肌力测试与特殊试验。冈上肌的功能主要评估肩关节外展启动力量，常用的检查包括空罐试验和坠臂试验。若患者无法在无痛范围内维持外展30度，或检查者施力时无法对抗，提示冈上肌损伤。冈下肌与小圆肌主要负责肩关节外旋功能，可通过外旋滞后征、吹号征及Lift-off试验（针对肩胛下肌）进行评估。其中，Lift-off试验是评估肩胛下肌最敏感的指标，若患者手背无法离开后背部或在此位置无法对抗阻力，提示肩胛下肌撕裂或严重功能丧失。对于巨大肩袖损伤，常出现“假性麻痹”现象，即患者因三角肌力臂丧失而无法主动外展上肢超过90度，但被动活动范围尚可。影像学检查在诊断与分型中扮演着核心角色。X线平片虽不能直接显示软组织，但可用于评估骨性结构，观察肩峰形态（TypeI、II、III型）、肩峰下间隙宽度、肱骨大结节囊性变或硬化、肩锁关节退变以及钙化性肌腱炎等情况，对判断撞击因素及排除其他病变具有初步筛查价值。超声检查具有动态、无辐射、经济便捷的优势，可用于诊断肩袖全层撕裂、部分撕裂以及肌腱炎，但其准确性高度依赖操作者的经验，且对关节内结构的显示存在局限。磁共振成像（MRI）是目前诊断肩袖损伤的“金标准”。MRI能够清晰显示肩袖肌腱的形态、信号改变、撕裂口的大小、回缩程度以及肌肉的脂肪浸润情况。在诊断部分撕裂时，MRI有助于区分关节侧、滑囊侧及肌腱内层撕裂。对于拟行手术修复的患者，MRI检查序列应包含斜冠状位、斜矢状位及横轴位，并需进行脂肪抑制序列扫描以清晰显示水肿与炎症。磁共振关节造影（MRA）在诊断部分撕裂、微小撕裂以及评估术后再撕裂方面具有更高的敏感度与特异性，尤其适用于临床高度怀疑而普通MRI检查阴性或表现不典型的复杂病例。4.肩袖损伤的分型与分级为了制定精准的治疗方案，必须对肩袖损伤进行系统的分型与分级。根据撕裂深度，可分为部分撕裂和全层撕裂。部分撕裂是指肌腱部分连续性中断，未累及全层，通常采用Ellman分级法，根据撕裂深度占肌腱厚度的比例分为I级（<3mm）、II级（3-6mm）和III级（>6mm），并需明确撕裂位于关节侧、滑囊侧或肌腱内。全层撕裂的描述需包含撕裂大小、形态、肌腱回缩程度以及肌肉脂肪浸润程度。撕裂大小通常通过测量关节侧或滑囊侧撕裂口的长度来评估，小型撕裂（<1cm）、中型撕裂（1-3cm）、大型撕裂（3-5cm）及巨大撕裂（>5cm）。肌腱的回缩程度采用Patte分级：I级为撕裂靠近止点，回缩未超过肱骨头关节面边缘；II级为撕裂回缩至关节面水平；III级为撕裂回缩至盂肱关节颈水平。肌肉脂肪浸润程度采用Goutallier分级系统，该分级基于MRI上脂肪与肌肉的信号比例：0级：肌肉内无脂肪；0级：肌肉内无脂肪；1级：肌肉内有少量脂肪条带；1级：肌肉内有少量脂肪条带；2级：脂肪含量少于肌肉含量；2级：脂肪含量少于肌肉含量；3级：脂肪含量等于肌肉含量；3级：脂肪含量等于肌肉含量；4级：脂肪含量多于肌肉含量。4级：脂肪含量多于肌肉含量。Goutallier3级及以上的脂肪浸润通常意味着肌肉发生不可逆的退变，即便手术修复肌腱，肩袖功能恢复效果也往往不佳。此外，还需评估肱骨头的上移程度，常用Hamada分级来评估肩关节骨性关节炎的改变情况，这对判断预后至关重要。5.非手术治疗方案非手术治疗是肩袖损伤基础且重要的治疗手段，适用于以下情况：无症状的肩袖撕裂、部分厚度撕裂、小型全层撕裂且对功能要求不高的老年患者、伴有严重内科疾病无法耐受手术者以及巨大撕裂无法修复者。非治疗的目标是缓解疼痛、控制炎症、恢复肩关节活动度及维持周围肌肉力量。首先，采取生活方式的调整与保护。在急性疼痛期，应避免过顶运动、提重物等加重肩峰下间隙压力的动作，必要时使用悬吊带或肩关节外展支具进行短期制动，通常不超过1-2周，以防关节僵硬。药物治疗是非手术治疗的基石。非甾体抗炎药可口服或外用，有效减轻疼痛与炎症反应。对于疼痛剧烈者，可短期谨慎使用阿片类药物。此外，针对伴有神经病理性疼痛特征的患者，可加用普瑞巴林等药物。物理治疗贯穿全程，急性期过后，应开始进行钟摆运动、划圈运动等被动活动度训练，并逐渐过渡到利用棍棒或滑轮的辅助主动活动。随着疼痛缓解，需重点加强肩胛带肌群（前锯肌、斜方肌、菱形肌）的稳定性训练以及三角肌、肱二头肌的等长收缩训练。皮质类固醇注射在肩峰下间隙或盂肱关节腔的应用具有争议，但在疼痛剧烈且保守治疗无效时，可作为辅助手段。建议在超声引导下进行精准注射，以确保药物准确作用于病变部位。注射次数应严格限制（通常不超过3次），间隔时间不少于3个月，以避免类固醇导致的肌腱脆性增加及进一步撕裂风险。近年来，富血小板血浆（PRP）及干细胞治疗在肩袖损伤修复中的应用研究逐渐增多，虽然目前的循证医学证据尚不支持其作为常规治疗手段，但在部分难治性病例中显示出促进愈合的潜力，需严格掌握适应症。6.手术治疗适应症与禁忌症手术治疗的主要目的是恢复肩袖的连续性，重建肩关节的生物力学平衡，缓解疼痛并恢复功能。手术适应症包括：经3-6个月正规非手术治疗无效的肩袖全层撕裂；症状明显（疼痛、无力、功能障碍）影响工作或生活的肩袖撕裂；明确的外伤性撕裂（尤其是年轻患者）；伴有肩峰下撞击因素且存在骨性压迫需同时处理者；以及合并肩关节不稳需同期修复者。手术禁忌症分为绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌症包括：活动性感染；患者全身状况差，无法耐受麻醉与手术；患者因精神疾病或其他原因无法配合术后康复。相对禁忌症需谨慎评估：高龄且对肩关节功能要求极低者；严重不可修复的巨大撕裂且伴有Goutallier4级脂肪浸润者；僵直肩（冻结肩）炎症期未缓解者。对于此类患者，手术风险高且预期收益低，建议继续保守治疗或选择姑息性手术（如清理术、反向肩关节置换术）。7.手术技术核心要点关节镜下肩袖修复术（ARCR）是目前治疗肩袖损伤的金标准，具有创伤小、视野清晰、术后恢复快等优点。手术通常采用全身麻醉或全身麻醉联合肌间沟臂丛神经阻滞。患者体位多采用侧卧位或沙滩椅位，侧卧位便于关节镜操作，沙滩椅位更符合解剖体位便于转换开放手术。手术入路包括标准后侧入路作为观察入路，前侧、前上外侧及后外侧入路作为工作入路。建立通道后，需首先进行全面的关节腔探查，评估盂肱韧带、肱二头肌长头腱及关节盂唇的情况。随后进入肩峰下间隙，清理炎性滑囊组织，并行肩峰成形术。肩峰成形术旨在切除肩峰前下缘的骨赘，增宽肩峰下间隙，消除撞击因素。术中需注意保留肩峰骨质的厚度，避免术后医源性骨折。对于肩锁关节明显增生、骨赘形成并压迫肩袖者，需行锁骨远端切除术。肩袖修复技术主要包括单排修复、双排修复及缝线桥修复技术。对于小型、新月形撕裂且组织质量较好的撕裂，单排修复即可获得良好疗效。对于中型、大型或U形撕裂，缝线桥技术因其具有更好的足迹覆盖面积、更高的初始固定强度及更利于肌腱-骨愈合的生物力学优势，已成为主流选择。缝线桥技术通过内排锚钉将肌腱压向足印区，外排锚钉通过缝线桥接产生压缩力，实现无死角的固定。在处理巨大肩袖撕裂时，手术难度显著增加。若肌腱回缩严重，直接缝合张力过大，需先行松解。松解步骤包括：释放关节囊的粘连，切断喙肱韧带，甚至游离肩胛下肌间隙。对于无法直接原位修复的巨大撕裂，可采用部分修复术，优先修复冈上肌与冈下肌的前部，恢复力偶平衡，改善外展功能。对于伴有严重脂肪浸润、肌腱质量极差的不可修复撕裂，对于年轻、功能要求高的患者，可考虑肌腱转移术（如背阔肌转移或大圆肌转移）；对于老年患者，若伴有肩关节骨性关节炎（Hamada3级以上），反向肩关节置换术（RSA）是更为合理的选择，可通过改变三角肌力臂来恢复肩关节上举功能。术中对于肱二头肌长头腱（LHBT）的处理也需重视。若LHBT存在明显脱位、炎症、部分撕裂或磨损，且术前有明显的二头肌沟压痛，建议行二头肌长头腱切断术或固定术。固定术可避免Popeye畸形（肱二头肌肌腹下移隆起）的发生，保留外观及屈肘力量。8.术后康复方案术后康复是决定手术成败的关键环节，必须遵循个体化、渐进性和保护性的原则。康复方案需根据撕裂大小、修复质量及术中固定强度来制定。通常将康复过程分为四个阶段：第一阶段：保护与制动期（术后0-6周）。此阶段目标是保护修复组织，促进伤口愈合，减轻疼痛肿胀。患者需佩戴肩关节外展支具，通常制动4-6周。在允许的范围内，可进行被动活动度练习，包括钟摆运动、被动前屈及外旋（外旋角度需严格限制，避免对修补口产生张力）。严禁主动抬臂及过顶运动。第二阶段：被动活动度及肩胛控制期（术后6-12周）。此阶段目标是在保护下逐步增加关节活动度，防止关节僵硬，并开始肩胛骨周围肌肉的等长收缩训练。可逐渐增加被动前屈、外展及外旋的角度，目标是至术后12周时，被动前屈达到120-140度，外旋达到30-40度。可开始进行仰卧位下的辅助主动活动。第三阶段：主动活动度及早期强化期（术后12-16周）。此阶段目标是在影像学确认愈合趋势良好的前提下，开始主动活动度训练，并逐步恢复肩胛带肌群力量。去除支具，进行主动前屈、外展、外旋及内旋练习。引入弹力带进行抗阻训练，重点强化前锯肌、下斜方肌以维持肩胛骨稳定性。开始进行闭链运动练习。第四阶段：强化期及重返运动期（术后16周以后）。此阶段目标是全面恢复肌力、耐力及本体感觉，重返日常生活或运动。进行全范围的抗阻力量训练，包括使用哑铃、力量训练器等。对于过顶运动项目的运动员，需进行专门的投掷或击打动作的专项训练，并评估肩关节的动态稳定性。通常术后6月左右可恢复非对抗性运动，逐渐恢复对抗性训练。为了更直观地展示康复进程，以下列出不同撕裂类型的康复关键节点对比：撕裂类型制动时间被动活动度开始主动活动度开始抗阻训练开始预期恢复运动时间小型撕裂4周术后第1天（严格限制）4-6周8周3-4个月中型撕裂4-6周术后1-2周6-8周10-12周4-6个月大/巨大撕裂6周术后2-4周8-10周12-16周6个月以上9.并发症防治与预后肩袖修复手术虽然成熟，但仍存在一定的并发症风险。常见的并发症包括术后再撕裂、关节僵硬、感染、锚钉相关并发症及神经损伤等。再撕裂是影响长期疗效的最主要因素。再撕裂多发生于术后3个月内，主要与固定不牢靠、康复不当（过早主动用力）、肌腱退变严重及吸烟有关。吸烟被证实会显著影响肌腱的微循环与愈合能力，因此强烈建议患者术前术后戒烟。对于无症状的再撕裂，可继续观察；对于有症状的再撕裂，需根据撕裂大小及患者需求决定是否翻修。关节僵硬（冻结肩）也是常见并发症，多与制动时间过长或缺乏早期康复训练有关。若术后3个月活动度仍无明显改善，需排除感染后，进行手法松解或麻醉下手法推拿。感染发生率较低，但后果严重，需严格无菌操作，一旦确诊需早期关节镜下清创冲洗。锚钉相关并发症包括锚钉松动、拔出或切割骨质。这要求术中锚钉植入位置准确，骨质质量差者需采用缝线穿骨固定技术或增加锚钉数量。神经损伤多为牵拉伤，常见于腋神经和肩胛上神经，通常在数周内自行恢复。肩袖损伤的预后总体良好。研究表明，大多数患者在术后疼痛得到显著缓解，功能明显改善。影响预后的因素包括：患者年龄、撕裂大小与病程、肌肉脂肪浸润程度、手术