深部抗真菌药物临床合理用药及目录遴选指引总结2026

深部抗真菌药物临床合理用药及目录遴选指引总结2026本指引由广东省药学会于2023年7月13日发布，系统总结了国内临床常用的深部抗真菌药物（多烯类、三唑类、棘白菌素类、嘧啶类）的药代动力学参数、适应证、用法用量、特殊人群用药、指南推荐等级、药物相互作用、不良反应及治疗药物监测（TDM）建议，并提供医院抗真菌药物目录遴选的详细原则与流程。侵袭性真菌病具有高发病率、高致死率和高治疗费用的特点，近年来菌群分布与高危人群发生显著变化。本指引旨在促进抗真菌药物合理使用，为目录遴选、国家谈判药品及集采药品引进提供参考。一、流行病学与背景全球负担：近10亿人患有皮肤、指甲和头发真菌感染；每年超过3亿人感染严重真菌疾病；数千万人患黏膜念珠菌病；死亡患者数超过150万。亚洲国家发病率是西方国家的3～15倍。我国趋势：门诊及住院患者中侵袭性真菌病发病率均呈逐年上升趋势。主要危险因素（侵袭性念珠菌感染）：留置导管（尤其是中心静脉导管）、血液病或实体器官恶性肿瘤、腹部手术、血液透析、糖尿病、全身抗菌药物或免疫抑制剂（包括类固醇）治疗、全肠外营养。科室分布：ICU是念珠菌感染发生率最高的科室，其次为感染科、呼吸科和普外科。主要感染类型为菌血症，其次为腹腔、胸腔和胆道感染。中国ICU侵袭性念珠菌病发病率：0.32%。菌种分布：白色念珠菌（41.8%）、近平滑念珠菌（23.8%）、热带念珠菌（17.6%）、光滑念珠菌（12.3%）。侵袭性曲霉病（IA）：我国粗略估计年患病人数约16万。主要危险因素：恶性血液病、干细胞移植、实体器官移植、慢性阻塞性肺病、糖皮质激素/免疫抑制剂使用、病毒感染、靶向药物治疗。感染部位：肺部（72%）、鼻窦（19%）、眼部（6.9%）、中枢神经系统（0.6%）。菌种分布：烟曲霉（59%）、黄曲霉（27.5%）、黑曲霉（5.8%）。毛霉病：全球病死率40%～80%。危险因素：糖尿病、糖皮质激素治疗、血液系统恶性肿瘤、COVID-19。我国感染部位：胃肠道（32.2%）、肺部（27.8%）、皮肤软组织（13.6%）、鼻眶脑（12.8%）。不同基础疾病患者感染部位存在差异。新挑战：季节性流感流行和COVID-19大流行给真菌感染控制带来新的挑战。二、抗真菌药物分类与作用机制类别代表药物作用机制多烯类两性霉素B（AmB）结合真菌细胞膜麦角固醇，促进细胞膜去极化，增加对蛋白质及一、二价阳离子通透性，引起氧化损伤累积，导致真菌细胞死亡三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑抑制CYP3A依赖性酶14α-固醇去甲基化酶，阻碍麦角固醇生物合成，毒性中间产物14α-甲基固醇蓄积，增强细胞膜通透性，抑制真菌生长棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬净（国外还有阿尼芬净）抑制β-(1,3)-D-葡聚糖合成酶，导致葡聚糖聚合物缺乏，阻碍细胞壁合成，真菌无法对抗渗透压力抗代谢药5-氟胞嘧啶（5-FC）通过渗透酶系统进入真菌细胞，经胞嘧啶脱氨酶转化为5-氟腺嘧啶（5-FU），抑制真菌核酸和蛋白质合成三、各药物详细药学特点与临床应用1.多烯类：两性霉素B（AmB）及其脂质制剂1.1两性霉素B脱氧胆酸盐（AmBD）药代动力学：半衰期长（24h），分布较广，不易被透析清除。蛋白结合率91%～95%。不经CYP450代谢。经肾脏缓慢排泄，每日约2%～5%以原形排出，7日内尿排出40%，停药后排泄至少持续7周。适应证：敏感真菌所致深部真菌感染，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐球菌及其他真菌）、腹腔感染（包括腹膜透析）、肺部感染、尿路感染和眼内炎等。用法用量：静脉用药：先试以1～5mg或按体重0.02～0.1mg/kg；后续按耐受情况每日或隔日增加5mg；增至每次0.6～0.7mg/kg时暂停加量。成人最高每日剂量≤1mg/kg；每日或隔1～2日给药1次，累积总量1.5～3.0g，疗程1～3个月（可延长至6个月）。对敏感真菌宜用小剂量（成人一次20～30mg）。鞘内给药：首次0.05～0.1mg，以后渐增至每次0.5mg，最高不超过1mg；每周给药2～3次，总量15mg左右。应与地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时给药，需用脑脊液反复稀释，边稀释边缓慢注入。仅5mg规格用于鞘内注射。局部用药：气溶吸入：成人每次5～10mg，用灭菌注射用水溶解成0.2%～0.3%溶液。超声雾化吸入：浓度0.01%～0.02%，每日2～3次，每次5～10mL。膀胱冲洗：每天5mg（溶于1000mL灭菌注射用水），按每小时40mL速度冲洗，使用5～10日。特殊人群：肾功能不全慎用。重度肾功能减退需延长给药间期或减量，使用最低有效剂量。治疗累积剂量>4g可致不可逆肾损伤。肝病患者避免使用。本品不易被透析清除。儿童静脉及鞘内剂量以体重计算同成人，用最小有效剂量。老年按肾功能减退程度减量。药物相互作用：肾上腺皮质激素：加重低血钾，合用时应予最小剂量和最短疗程，监测血钾和心脏功能。洋地黄苷：低血钾增强洋地黄毒性，合用需监测血钾和心脏功能。氟胞嘧啶：具有协同作用，但AmB可增加细胞对氟胞嘧啶的摄取并损害其肾排泄，增加氟胞嘧啶毒性。吡咯类抗真菌药（酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等）：体外具有拮抗作用。氨基糖苷类、抗肿瘤药、多粘菌素、万古霉素：增强肾毒性。骨髓抑制剂、放射治疗：合用时减少剂量。神经肌肉阻断药：低血钾可加强其肌松作用。尿液碱化药：增强AmB排泄，减少肾小管酸中毒可能。安全性：静滴过程中或后出现寒颤、高热、严重头痛、恶心、呕吐，有时血压下降、眩晕。疗程中可出现不同程度的肾功能损害、低钾血症、正常细胞性贫血、肝毒性（较少见）。静滴过快可引起心室颤动或心脏骤停。血栓性静脉炎。粒缺伴发热患者应用AmBD（0.6mg/kg/d）：肾功能损害不良事件发生率33.7%，低钾血症17%～43%，输液反应25%～53%。治疗期间需定期监测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图。如血尿素氮或血肌酐明显升高，需减量或暂停治疗。给药前可给解热镇痛药和抗组胺药（吲哚美辛、异丙嗪等），同时给予琥珀酸氢化可的松25～50mg或地塞米松2～5mg静脉滴注。每剂滴注时间至少6小时，避光。治疗中断7日以上者，需重新从小剂量（0.25mg/kg）开始逐渐增加。无需常规TDM。1.2脂质体两性霉素B（L-AmB）药代动力学：分布容积0.16±0.1L/kg（5mg/kg/d），血清浓度高，消除半衰期短（6.4±2.1h）。易被网状内皮系统巨噬细胞吞噬，较多分布在肝、脾、肺，肾组织浓度低。蛋白结合率95%～99%。不经CYP450代谢。尿中排泄少，给药1周后仅4.5%经尿液排泄，不推荐用于泌尿系感染。适应证：中性粒细胞减少发热患者疑似真菌感染的经验性治疗；HIV患者隐球菌脑膜炎；AmBD不耐受、无法接受其毒性或有肾损伤的曲霉菌属、念珠菌属和/或隐球菌属感染；内脏利什曼病。用法用量：经验性治疗：3mg/kg/d曲霉菌、念珠菌、隐球菌侵袭性感染：3～5mg/kg/dHIV感染患者隐球菌脑膜炎：6mg/kg/d毛霉目真菌侵袭性感染：5～10mg/kg/d合并中枢感染或实体器官移植的毛霉目感染：10mg/kg/d特殊人群：尚未研究肾损害对AmB分布的影响。有个别病例报道L-AmB可成功治疗轻中度肾损伤患者。对肝功能的影响尚不清楚。安全性：毒副反应明显低于AmBD。粒缺伴发热患者应用L-AmB（3mg/kg/d）：血尿发生率14%，肾毒性18.7%，低钾血症6.7%。输液反应常见（>10%）。无需常规TDM。1.3两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物（ABCD）药代动力学：分布容积4.3L/kg（5mg/kg/d），清除半衰期28.6h。更快地从循环中清除，给药后1小时清除率超过99%。适应证：深部真菌感染治疗；因肾损伤或药物毒性不能使用有效剂量AmB的患者，或已接受AmB治疗无效的患者。用法用量：3～4mg/kg/d。若无改善或感染恶化，可增至6mg/kg/d。特殊人群：平均基础肌酐清除率74（35～202）mL/min/70kg，AmB药代动力学与基础血肌酐清除率无关。AST和胆红素分别为59.4±70IU/mL和3.5±3.7mg/dL时，药代动力学与基础肝功能无关。安全性：毒副反应明显低于AmBD。3～6mg/kg时，肌酐增高发生率12%，低血钾8%，输液相关不良反应35%。无需常规TDM。1.4AmB脂质制剂药物相互作用（与AmBD类似）抗肿瘤药物：可能增强肾毒性、支气管痉挛和低血压。皮质醇：不推荐合用（加重低血钾）。洋地黄苷：低血钾增强洋地黄毒性。氟胞嘧啶：增加氟胞嘧啶毒性。咪唑类药物：可能诱导真菌对AmB耐药。肾毒性药物：增加肾毒性风险。骨骼肌松弛剂：低钾增强肌松作用。2.三唑类2.1氟康唑药代动力学：静脉与口服药动学相似，口服生物利用度>90%，吸收不受进食、抗酸药及H₂受体阻断剂影响。分布容积接近体内水分总量。蛋白结合率11%～12%。清除半衰期30h。放射活性剂量中仅11%发生转化。CYP2C9和CYP3A4中效抑制剂，CYP2C19强效抑制剂。接近80%剂量以原形经尿排出。适应证：成人：隐球菌性脑膜炎、球孢子菌病、侵袭性念珠菌病、黏膜念珠菌病（口咽、食道、念珠菌尿、慢性皮肤黏膜念珠菌病），以及急性或复发性阴道念珠菌病（缺乏合适局部方案时）。0～17岁足月新生儿、婴儿、儿童、青少年：黏膜念珠菌病（口咽、食道）、侵袭性念珠菌病、隐球菌脑膜炎。用法用量：隐球菌脑膜炎：负荷第1天400mg；后续200～400mg/d，通常6～8周；危及生命可增至800mg/d；指南推荐可达1200mg/d。球孢子菌病：200～400mg/d，11个月至24个月或更长；脑膜炎可考虑800mg/d。侵袭性念珠菌病：负荷第1天800mg；后续400mg/d；念珠菌血症疗程为首次血培养阴性且症状消退后2周。预防中性粒细胞减少症患者念珠菌感染：200～400mg/d，从中性粒细胞减少发生前几天开始，持续至恢复后7天（中性粒细胞计数>1000/mm³）。特殊人群：儿童最大剂量不超过400mg/d。老年人根据肾功能调整。CrCl>50mL/min：正常剂量；CrCl<50mL/min（非透析）：50%剂量；血液透析患者：每次透析后给予100%推荐剂量，非透析日按CrCl降低剂量。安全性：常见不良反应：头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、ALT/AST升高、血碱性磷酸酶升高、皮疹。可致QT间期延长。无需常规TDM。2.2伊曲康唑药代动力学：胶囊绝对生物利用度约55%，餐后立即服药可提高。口服液空腹服用生物利用度增加30%，暴露量大于胶囊。药代动力学非线性。进入脑脊液浓度很低，易在皮肤和指甲等角蛋白组织蓄积。蛋白结合率99.8%。清除半衰期：针剂35h，胶囊口服数据未明确。肝脏经CYP3A4和CYP3A5代谢，活性代谢产物羟基伊曲康唑，是CYP3A4强效抑制剂。尿中<1%原形排出，不用于尿路感染。适应证：曲霉菌病、念珠菌病、隐球菌病（包括脑膜炎；仅一线不适用或无效时）、组织胞浆菌病。用法用量：静脉给药：第1、2天：200mgbid，每次静滴1小时；第3天起：200mgqd。静脉用药超过14天的安全性尚不明确。特殊人群：静脉剂型含羟丙基-β-环糊精，经肾小球滤过清除，CrCl<30mL/min禁用。轻中度肾功能损害慎用，监测血清肌酐，如发现肾毒性考虑改用口服胶囊。肝功能损害患者数据有限，慎用。安全性：常见ADR：咳嗽、腹泻、呕吐、恶心、皮疹、水肿（全身性及面部）。最严重ADR：严重过敏反应、心力衰竭/充血性心力衰竭/肺水肿、胰腺炎、严重肝脏毒性（包括致命性急性肝衰竭）、严重皮肤反应。可致QT间期延长。需要TDM（Cmin1～5mg/L）。2.3伏立康唑药代动力学：口服生物利用度约96%（片剂空腹），胃酸不影响吸收。脑组织浓度是血液浓度2倍。分布容积4.6L/kg。蛋白结合率58%。清除半衰期：针剂NA，片剂/干混悬剂6h。经CYP2C19（主要）、CYP2C9、CYP3A4代谢，因CYP2C19基因多态性个体差异大，药代动力学非线性。CYP2C19、CYP2C9强效抑制剂，CYP3A4中效抑制剂。仅<2%以原形经尿排出，不用于尿路感染。适应证：侵袭性曲霉病；非中性粒细胞减少患者念珠菌血症；氟康唑耐药念珠菌（包括克柔念珠菌）严重感染；足放线病菌属和镰刀菌属严重感染；接受异基因造血干细胞移植（HSCT）高危患者的侵袭性真菌感染预防。用法用量：成人及15～17岁青少年：静脉负荷6mg/kgq12h×1d，维持4mg/kgq12h。口服（片剂/干混悬剂）：负荷400mg（10mL）q12h×1d，维持200mg（5mL）q12h（体重≥40kg）；负荷200mg（5mL）q12h×1d，维持100mg（2.5mL）q12h（体重<40kg）。12～14岁且体重≥50kg：同成人。2～12岁儿童及12～14岁体重<50kg：静脉负荷9mg/kgq12h×1d，维持8mg/kgq12h；口服（片剂/干混悬剂）：未建议负荷剂量，维持9mg/kgq12h（最大单次350mg）。特殊人群：静脉剂型含磺丁倍他环糊精钠（SBECD），中重度肾功能损伤（CrCl<50mL/min）可能蓄积，建议口服。血液透析清除伏立康唑121mL/min、SBECD55mL/min，透析患者无需调整剂量。口服剂型无需调整剂量。轻中度肝功能不全（Child-PughA和B）：负荷量不变，维持量减半；重度肝硬化无数据，不推荐使用。安全性：常见ADR：外周水肿、头痛、视觉障碍、呼吸窘迫、腹泻、呕吐、腹痛、恶心、肝功能检查异常、皮疹、发热。可致QT间期延长。需要TDM（Cmin1～5.5mg/L）。稳态谷浓度低于目标或疗效不佳：维持剂量加量50%后根据浓度调整。浓度高于目标上限且<10mg/L、无2级以上不良事件：维持剂量减量20%。浓度>10mg/L或发生2级不良事件：停药1次，之后维持剂量减量50%。2.4泊沙康唑药代动力学：口服混悬剂吸收受胃酸、质子泵抑制剂、H₂受体阻断剂影响，存在饱和吸收，需一日多次服用。肠溶片含pH敏感高分子材料，缓释，无需多次服用，吸收不受上述因素影响，血药浓度个体差异较小。分布容积：针剂3.72L/kg，片剂5.62L/kg，混悬剂25.3L/kg。蛋白结合率>98%。清除半衰期：针剂27h，片剂29h，混悬剂35h。经UDP葡萄糖苷酸化（2相酶）和P-gp底物代谢。主要经粪便消除（71%），肾脏清除13%。CYP3A4强效抑制剂。适应证：成人侵袭性曲霉病；因重度免疫缺陷导致侵袭性曲霉菌和念珠菌感染风险增加患者的预防（针剂≥18岁，口服≥13岁）；口咽念珠菌病（包括伊曲康唑/氟康唑难治性）。用法用量：静脉/口服片剂：负荷300mgq12h×1d，维持300mgqd（体重>120kg患者可能暴露量低，需监测突破性感染）。口服混悬剂：预防：200mg（5mL）q8h。口咽念珠菌病：负荷100mg（2.5mL）q12h×1d，维持100mg（2.5mL）qd，共13d。伊曲康唑和/或氟康唑难治性口咽念珠菌病：400mg（10mL）q12h。口服片剂与食物同服（高脂饮食使Cmax和AUC分别升高16%和51%）。口服混悬剂必须在进餐时或餐后20min内服用（高脂膳食使AUC和Cmax分别为空腹的3倍和4倍）。特殊人群：中重度肾功能损伤（eGFR<50mL/min）避免使用静脉剂型（SBECD蓄积），口服无需调整。肝功能不全一般无需调整剂量。安全性：最常见不良事件：头痛、头晕、感觉异常等。可致QT间期延长。需要TDM：预防IFD时谷浓度应>0.7mg/L；治疗IFD时谷浓度应>1.0～1.25mg/L。以下情况须开展TDM：1）治疗确诊IFD（尤其三唑类敏感性较差时）；2）胃肠吸收功能障碍；3）疗效欠佳；4）疑似泊沙康唑不良反应；5）依从性差；6）合用/停用影响吸收、代谢或排泄的药物。混悬剂TDM更为重要。混悬剂在重度肾功能损伤患者中变异系数96%，其他肾功能损伤患者<40%。2.5艾沙康唑药代动力学：口服胶囊绝对生物利用度98%，进食及胃酸状况无显著影响。多剂量给药下与注射剂的AUC相似，疗效相似可互换。分布容积6.4L/kg。蛋白结合率>99%。清除半衰期：针剂115h，胶囊110h。经CYP3A4、CYP3A5和UGT代谢。代谢产物经尿液（45.5%）和粪便（46.1%）排出。CYP3A4和CYP3A5中效抑制剂和底物，CYP2B6弱效抑制剂。尿液中活性药物浓度很低，不用于泌尿系真菌感染。适应证：成人侵袭性曲霉病、侵袭性毛霉病。用法用量：针剂：负荷剂量：前48小时内，每8小时200mg（共6次）；维持剂量：末次负荷后12～24小时开始，每日一次200mg。胶囊：负荷剂量：前48小时内，每8小时200mg（共6次）；维持剂量：末次负荷后12～24小时开始，每日一次200mg。治疗持续时间根据临床反应确定。静脉与口服可互换。特殊人群：肾损害（包括终末期肾病）无需调整剂量。轻度或中度肝损伤（Child-PughA和B）无需调整剂量。老年患者无需调整剂量（但经验有限）。未确定18岁以下安全性及疗效。安全性：最常见治疗相关ADR：肝脏生化检查结果升高、恶心、呕吐、呼吸困难、腹痛、腹泻、注射部位反应、头痛、低钾血症、皮疹。导致永久停药的最常见ADR：意识模糊状态、急性肾衰竭、血胆红素升高、惊厥、呼吸困难、癫痫、呼吸衰竭、呕吐。不需要常规TDM。但在特殊患者人群（危重症、败血症、低体重或高体重、合并多种药物、肝损伤、CRRT、ECMO等）可根据临床实际情况进行TDM。真实世界数据显示艾沙康唑暴露量<1mg/L的患者比例较低（10%），血浆浓度平均值范围2.98～3.30mg/L。2.6三唑类药物相互作用汇总CYP3A4强抑制剂（克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑、利托那韦、沙奎那韦、洛匹那韦/利托那韦、米非司酮、达芦那韦/考比司他、奈玛特韦/利托那韦、奥比他韦/帕利瑞韦/利托那韦等、西柚/西柚汁）→增加三唑类血药浓度。CYP3A4强诱导剂（卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、利福布汀、圣·约翰草）→降低三唑类血药浓度。治疗窗窄的CYP3A底物：阿芬太尼、芬太尼、环孢素、双氢麦角碱、麦角胺、匹莫齐特、奎尼丁、西罗莫司、他克莫司等。其他需注意：CYP2D6强抑制剂（如帕罗西汀）、CYP2C9底物（华法林、苯妥英）、CYP3A4底物（苯二氮卓类、钙通道阻断剂、那格列奈、麦角碱衍生物）。吸烟诱导CYP1A1和CYP1A2。P-gp底物：长春碱类、达比加群酯、地高辛等。UGT底物：吗替麦考酚酯。BCRP底物：甲氨蝶呤、柔红霉素、多柔比星、伊马替尼等。OCT2底物：二甲双胍等。各药物具体剂量调整方案：药物合用药物剂量调整氟康唑西沙比利、匹莫齐特、奎尼丁、红霉素、阿司咪唑、特非那定禁止合用氟康唑免疫抑制剂根据血药浓度降低免疫抑制剂剂量伏立康唑环孢素环孢素剂量减半，严密监测血药浓度伏立康唑他克莫司他克莫司减至1/3，严密监测伏立康唑苯妥英伏立康唑口服维持剂量从200mgbid增至400mgbid（体重<40kg：100mgbid→200mgbid）伏立康唑利福布汀避免合用；必须合用时伏立康唑口服维持量增至350mgbid（体重<40kg：100mgbid→200mgbid）伏立康唑西罗莫司禁止合用泊沙康唑环孢素环孢素减至3/4，频繁监测全血谷浓度泊沙康唑西罗莫司禁止合用/减少至当前剂量的1/10（西罗莫司上升9倍）泊沙康唑他克莫司他克莫司减至1/3，频繁监测全血谷浓度泊沙康唑匹莫齐特、奎尼丁、他汀类药物、麦角生物碱禁止合用艾沙康唑环孢素、西罗莫司、他克莫司不调整艾沙康唑剂量，根据需要监测免疫抑制剂血浆水平并调整艾沙康唑卡马西平、苯妥英、长效巴比妥类、利福平、泼尼松、圣·约翰草、高剂量利托那韦（每12小时≥200mg）禁止合用3.棘白菌素类3.1卡泊芬净药代动力学：单剂量呈线性代谢，多剂量呈适度非线性代谢。分布容积0.3～2.0L/kg。蛋白结合率96%～97%。消除半衰期9～11h。经水解和N-乙酰化作用缓慢代谢，自发化学降解。非CYP450抑制剂，CYP3A4诱导剂。35%经粪便排泄，41%经尿液排泄（少量原形≈1.4%）。适应证：成人及儿童（≥3个月）：经验性治疗中性粒细胞减少、伴发热患者的可疑真菌感染；念珠菌血症、腹腔脓肿、腹膜炎、胸膜腔念珠菌感染；食道念珠菌病；对其他治疗无效或不耐受（如AmB、L-AmB、伊曲康唑）的侵袭性曲霉菌病。用法用量：负荷70mgqd×1d，维持50mgqd。特殊人群：肾功能受损正常应用。轻度肝功能不全无需调整；中度肝功能不全（Child-Pugh7～9）：首剂70mg，维持35mg；重度肝功能不全（Child-Pugh>9）无数据。药物相互作用：环孢霉素：使卡泊芬净AUC增加约35%，不增加环孢霉素血浆浓度，但出现短暂ALT/AST升高。他克莫司：监测他克莫司血浓度，适当调整剂量。利福平：卡泊芬净剂量应增至70mg/d。依非韦伦、奈韦拉平、苯妥英、地塞米松、卡马西平等诱导剂：卡泊芬净剂量考虑70mg/d。安全性：常见不良事件：肝酶升高、血钾降低、血胆红素升高；神经系统、呼吸、胃肠道、皮肤反应。对QT间期无影响。无需常规TDM。3.2米卡芬净药代动力学：每日剂量50～150mg和3～8mg/kg范围内，AUC与剂量呈线性关系。Cmax和AUC呈剂量依赖性。分布容积0.39±0.11L/kg。蛋白结合率99.8%。消除半衰期11～17h。经芳基硫酸酯酶、儿茶酚-O-甲基转移酶代谢。CYP3A弱抑制剂和底物。主要经粪便排泄（给药7d后粪便43.8%，尿液7.36%）。适应证：曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症、呼吸道真菌病、胃肠道真菌病。用法用量：曲霉病：成人一般每日50～150mg静脉滴注。严重/难治性可增至300mg/d。念珠菌病：成人一般每日50mg静脉滴注。严重/难治性可增至300mg/d。特殊人群：肝肾功能受损正常应用。老年患者慎重决定剂量。药物相互作用：不影响吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司、泼尼松龙、氟康唑、伏立康唑的药代动力学。与西罗莫司、硝苯地平、伊曲康唑联用时，监测后者的毒性，必要时降低剂量。安全性：常见不良事件：肝酶升高、肌酐升高、头痛、腹泻、静脉炎、皮疹、斑丘疹、心悸、高血压、血管疼痛。对QT间期无影响。无需常规TDM。4.5-氟胞嘧啶（5-FC）药代动力学：口服吸收迅速完全。口服2g后2～4h血药峰浓度30～40mg/L。半衰期2.5～6h。血浆蛋白结合率约50%。广泛分布于全身主要脏器，易通过血脑屏障，脑脊液浓度为血药65%～90%。以原形从尿中排泄。适应证：念珠菌属及隐球菌属感染（心内膜炎、脑膜炎、败血症、肺部感染、尿路感染）。极易耐药，不单独使用。HIV/非HIV隐球菌脑膜炎一线诱导方案：AmB联合5-FC。非HIV和非移植相关隐球菌脑膜炎首选方案：AmB联合5-FC诱导治疗≥4周。用法用量：口服，一次1.0～1.5g（2～3片），一日4次。特殊人群：中度肾功能损伤（eGFR10-50mL/min）：25mg/kgq12h。重度肾功能损伤（eGFR<10mL/min）：25mg/kgq24h。严重肝病患者禁用。用药期间定期检查血象。孕妇慎用。药物相互作用：与两性霉素B有明显协同作用，但后者增加5-FC毒性。与骨髓抑制药合用加重造血系统不良反应。安全性：恶心呕吐、厌食、腹泻、皮疹、发热、贫血、转氨酶升高、血细胞及血小板减少。偶见肝坏死、全血细胞减少、骨髓抑制、再生障碍性贫血。常需TDM：给药后2h目标水平30～80mg/L，应避免Cmax>100mg/L。四、特殊临床状态下的剂量调整ECMO状态药物对PK的影响剂量调整建议L-AmBVd增加，Cmax下降可能需要增加剂量（双倍标准剂量）卡泊芬净无显著PK变化可能不需要调整剂量米卡芬净Vd和CL增加成人200mgqd；婴儿：预防2.5mg/kgqd，治疗5mg/kgqd艾沙康唑Cmin下降可能需要增加剂量（双倍标准剂量）泊沙康唑（静脉）微弱影响不需要调整剂量伏立康唑无显著影响不需要调整剂量血液透析/连续性肾脏替代治疗（CRRT）药物血液透析CAPDCRRT氟胞嘧啶25mg/kgq24h（透析日透析后给药）0.5～1gq24h25mg/kgq12h氟康唑100～400mgq24h（透析日透析后给药）50～200mgq24h200～400mgqd伊曲康唑（静脉）避免使用避免使用避免使用伊曲康唑（口服）100mgq12～24h100mgq12～24h100～200mgq12h伏立康唑（静脉）避免使用避免使用避免使用注：艾沙康唑、泊沙康唑、AmB的血浆蛋白结合率均>90%，血液透析和CRRT可能不需要剂量调整，必要时进行TDM。五、抗真菌药物目录遴选基本要求三级医院抗菌药物总品种不超过50种，深部抗真菌类药物品种不超过5个。同一通用名称药品，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。氟胞嘧啶不计入50种抗菌药物品种。遴选原则（共7条）循证医学证据：念珠菌病一线：棘白菌素类或氟康唑；曲霉病一线：伏立康唑、艾沙康唑、泊沙康唑、AmB；隐球菌一线：AmB、氟康唑、氟胞嘧啶；毛霉病一线：L-AmB、艾沙康唑、泊沙康唑。兼顾本地及罕见真菌：伏立康唑为镰刀菌属、赛多孢菌属、丝孢子菌属/暗色菌属（局部感染）一线；艾沙康唑为帚霉菌感染一线之一；泊沙康唑为暗色菌属/裂褶菌属（降阶梯）/青霉菌属（肺部感染）一线之一；AmB脂质制剂为裂褶菌属/青霉菌属/非马尔尼菲篮状菌属/拟青霉菌属一线。序