医学26年：卒中防控公共卫生策略 查房课件

1我国卒中防控的流行现状与核心挑战演讲人2026-05-02我国卒中防控的流行现状与核心挑战01卒中防控公共卫生策略的核心框架02未来卒中防控公共卫生策略的优化方向03目录医学26年：卒中防控公共卫生策略查房课件各位实习医师、住院医师，今天我们神经内科教学查房的专题，是结合我从医26年的临床实践与公共卫生工作经历，跟大家系统梳理卒中防控的公共卫生策略。我1997年进入神经内科工作，刚入职时我们病区45张床位，每月收住的卒中患者不到15例，且以65岁以上老年患者为主；就在上周，同规模床位单月收住卒中患者42例，其中45岁以下中青年患者占17%，还包含2例30岁以下的青年脑梗死患者。这26年的临床变迁，让我深刻体会到：卒中早已不是单纯的临床诊疗问题，已经成为危害我国居民健康的重大公共卫生问题，防控工作必须从临床端延伸到公共卫生全链条。接下来我将从卒中防控的现状与挑战、当前公共卫生防控策略的核心框架、未来优化方向三个层面逐层展开讨论。01我国卒中防控的流行现状与核心挑战ONE1卒中疾病负担的26年变迁1.1发病率与死亡率的变化趋势我刚参加工作的上世纪90年代，我国卒中发病率约为110/10万，年新发患者不足100万；根据最新《中国卒中报告2023》数据，我国目前卒中发病率已经达到276/10万，年新发患者超过280万，卒中已经连续16年位居我国居民死亡原因第一位，占总死亡人数的22%左右。同时，卒中的总致残率超过70%，其中40%为重度致残，每年因卒中导致的直接医疗费用超过2000亿元，给家庭和社会带来了沉重的疾病负担。1卒中疾病负担的26年变迁1.2流行病学特征的转变除了疾病负担持续上升，我在临床中最直观的感受就是卒中的年轻化趋势。26年前我收住的最年轻脑梗死患者是42岁，现在我们每年都会收住10余例35岁以下的卒中患者，去年我还收住了1例28岁的肥胖合并高血压男性患者，他长期熬夜、不规律服用降压药，突发大面积脑梗，虽然保住了生命，但是留下了左侧肢体偏瘫，才28岁就要面对终身残疾，每次查房看到他我都深感遗憾，如果早做筛查、早控制危险因素，这场疾病完全可以避免。此外，目前我国农村地区的卒中发病率、死亡率已经超过城市，2020年农村卒中死亡率是城市的1.6倍，这与农村地区危险因素控制不足、医疗资源匮乏直接相关。2当前卒中防控存在的核心问题2.1一级预防覆盖率不足，危险因素控制率低现代研究已经证实，约90%的卒中可以归因于可控危险因素，卒中是完全可防可控的疾病，但目前我国高血压知晓率仅为53.2%，治疗率为46.5%，控制率仅为17.3%；糖尿病、血脂异常的控制情况同样不理想，居民人均每日盐摄入量达到9.3克，远高于世界卫生组织推荐的5克，吸烟、过量饮酒、超重肥胖的人群比例持续上升，这些都是卒中发病持续增长的核心基础。临床中，超过三分之一的卒中患者发病前从来不知道自己有高血压，从未接受过任何干预，这种情况非常普遍。2当前卒中防控存在的核心问题2.2基层防控能力不均衡，急救体系效率有待提升我国优质医疗资源集中在大城市大医院，基层医疗机构尤其是偏远农村的基层医生，普遍缺乏卒中识别和规范管理的系统培训，近三分之一的乡镇卫生院没有配备快速头颅CT设备，导致很多患者发病后不能及时识别、及时转诊。此外，公众对卒中的急救认知不足，约40%的卒中患者发病后没有第一时间拨打120，而是自行观察、等待症状缓解，错过了发病4.5小时的溶栓黄金时间和6小时的取栓窗口期。我上个月就遇到一例52岁的男性患者，早上起床发现言语不清、右侧肢体无力，儿子觉得是“晚上吹凉风落枕了”，在家观察了5个小时才来医院，到院时已经错过了溶栓时间，最终还是留下了行走不便的后遗症，实在令人惋惜。2当前卒中防控存在的核心问题2.3二级预防与康复管理体系不健全卒中的复发风险很高，首次卒中后1年复发率约为17%，5年复发率高达30%，但是很多患者出院后就中断了随访和规范用药，约50%的出院患者在1年内自行停用了降压、降脂等二级预防药物，导致复发风险升高2倍以上。此外，卒中康复的普及率很低，多数地区没有把社区康复纳入卒中防控体系，超过60%的卒中患者出院后没有接受规范康复，导致很多原本可以恢复生活自理的患者留下了终身残疾。经过对现状和问题的梳理我们不难发现，卒中防控已经从单一临床问题转变为公共卫生层面的系统问题，必须构建符合我国国情的公共卫生防控体系。接下来我就具体拆解当前我国卒中防控公共卫生策略的核心框架。02卒中防控公共卫生策略的核心框架ONE卒中防控公共卫生策略的核心框架我国卒中公共卫生防控体系的核心逻辑，是围绕全人群全生命周期健康理念，构建“防-治-康”一体化的连续防控网络，从源头降低发病，在急性期降低死亡残疾，在远期降低复发、改善生存质量。1基于全人群策略的一级预防体系，从源头降低发病风险一级预防是卒中防控的第一道防线，也是公共卫生策略的核心，采用“全人群群体干预+高危人群精准干预”结合的模式。1基于全人群策略的一级预防体系，从源头降低发病风险1.1全人群层面的危险因素群体干预公共卫生策略的核心是针对全人群推行健康生活方式，从政策层面推动危险因素控制。我国从2016年开始推行“三减三健”全民健康生活方式行动，针对卒中核心危险因素高盐摄入进行重点干预。我2018年参与了我市社区减盐干预项目，在12个社区开展减盐宣传，推广低钠盐，教居民正确使用限盐勺，五年随访下来，项目社区居民的人均每日盐摄入量从干预前的10.1克下降到8.2克，社区人群高血压患病率上升幅度比对照社区低1.8个百分点，卒中发病率的上升幅度降低了2.1个百分点，这个数据充分说明群体层面的公共卫生干预是切实有效的。此外，公共场所控烟、推广体医融合、建设社区健身设施等公共卫生举措，都在从整体层面降低全人群的卒中发病风险。1基于全人群策略的一级预防体系，从源头降低发病风险1.2高危人群的筛查与精准干预在全人群干预的基础上，针对高危人群开展精准筛查和干预，能进一步提升防控效果。国家从2011年开始启动脑卒中高危人群筛查和干预项目，在全国范围内对40岁以上常住人群开展免费筛查，用标准化卒中风险评分量表评估风险，对高危人群开展定期随访和规范化干预。我所在的中心负责辖区3个街道约8万40岁以上人群的筛查工作，截至去年，我们累计筛查出高危人群1.2万余人，全部纳入社区慢病管理，规范降压、降脂、降糖治疗，对符合指征的人群开展预防性抗血小板治疗，随访数据显示，我们管理的高危人群5年卒中发病率比未管理人群低29.7%，防控效果非常显著。2.2构建分级分工的卒中急救体系，缩短救治时间降低病死率致残率卒中是时间依赖性疾病，救治时间直接决定预后，公共卫生层面构建覆盖城乡的卒中急救网络，是降低卒中死亡和残疾的关键环节。1基于全人群策略的一级预防体系，从源头降低发病风险2.1分级卒中中心建设与急救绿色通道构建我国目前已经构建了“国家示范卒中中心-省级卒中中心-县级卒中中心”的分级体系，要求县级医院普遍建成卒中中心，具备静脉溶栓能力，市级以上中心具备动脉取栓能力，同时绘制区域卒中急救地图，120调度系统根据患者位置直接转运到最近的具备资质的卒中中心，打通院前院内绿色通道。我参与了我市2019年卒中急救地图的绘制工作，对比地图上线前后的数据，我市卒中患者的平均进门到溶栓时间（DNT）从原来的88分钟下降到现在的47分钟，DNT≤60分钟的比例从原来的41%提升到现在的82%，接受静脉溶栓的比例从原来的8%提升到现在的22%，卒中急性期死亡率下降了3.2个百分点，这个进步是非常明显的。1基于全人群策略的一级预防体系，从源头降低发病风险2.2公众卒中识别急救知识普及急救体系的效率离不开公众的认知提升，我们这些年一直把卒中识别知识普及作为公共卫生宣传的重点，把“言语含糊嘴角歪，胳膊不抬奔医院”“BEFAST口诀”推广到社区、企事业单位、学校。我本人每年都会去社区开展4-6场卒中防治公益讲座，去年一年讲了8场，累计有两千多名居民参加，去年有一个68岁的阿姨，自己打麻将的时候发现左手抬不起来，马上让牌友打120，从发病到进院溶栓只用了1小时10分钟，出院的时候完全没有留下任何后遗症，这就是公众认知提升带来的直接获益。3全周期管理的二级预防与康复体系，降低复发改善生存质量卒中发病后的二级预防和康复，也是公共卫生策略不可或缺的部分，核心是把卒中患者的长期管理纳入社区慢病管理体系，实现全周期连续服务。3全周期管理的二级预防与康复体系，降低复发改善生存质量3.1出院患者的连续随访管理我们医院现在建立了卒中患者出院随访制度，所有卒中患者出院后都会建立电子健康档案，信息同步给辖区社区卫生服务中心的家庭医生，家庭医生负责定期随访，督促规律用药，监测血压血糖血脂，每半年组织患者回医院复查。我们统计了近5年出院的1200余例患者，规范随访管理的患者1年复发率从原来的21%下降到10%，5年复发率从34%下降到18%，防控效果非常明确。3全周期管理的二级预防与康复体系，降低复发改善生存质量3.2社区康复网络的建设康复介入越早，患者预后越好，我们近些年推动康复资源下沉，在每个社区卫生服务中心建立卒中康复点，培训基层康复师，让患者出院后可以在社区接受规范康复，不用长期留在大医院。我有一个63岁的患者，2021年突发脑梗，出院的时候左侧肢体肌力只有2级，不能站立，后来在社区康复点坚持康复锻炼了8个月，现在肌力恢复到4级，能自己走路、买菜，生活完全自理，他每次见到我都跟我说，如果不是社区有康复点，他肯定现在还躺在床上，这就是把康复融入公共卫生体系的实际意义。以上就是当前我国卒中防控公共卫生策略的核心框架，经过十多年的推进，我们已经取得了明显的成效，但结合26年的临床实践，我认为未来还有很大的优化空间，需要从多个层面进一步完善防控体系。03未来卒中防控公共卫生策略的优化方向ONE1推动多部门跨领域协作，构建大公共卫生防控格局1.1深化临床与公共卫生的整合过去很长一段时间存在“防”“治”脱节的问题：临床医生只管治病，公共卫生医生只管预防，信息不连通、服务不连续。未来要推动临床医生主动参与预防，公共卫生医生参与临床出院管理，构建“防-治-康”一体化的连续服务体系。我们中心现在正在试点，每个神经内科医生对接2个社区，定期去社区开展高危人群随访、健康讲座，公共卫生医生参与我们病房的出院患者评估，共同制定长期管理方案，运行两年来，防控效率提升了近30%。1推动多部门跨领域协作，构建大公共卫生防控格局1.2推动跨部门多领域的政策协同卒中防控不是卫生部门一家的事，需要教育、体育、财政、民政、医保多个部门协同发力。比如教育部门要把健康生活方式、卒中预防知识纳入中小学健康教育，从小培养健康意识；体育部门要推动全民健身，在社区建设更多便捷的健身设施；医保部门要把卒中筛查、社区康复纳入医保报销范围，降低群众的负担；民政部门要做好重度残疾卒中患者的社会救助，只有多部门协同才能从整体层面提升防控效果。2依托数字化技术，提升防控精细化水平2.1建立区域一体化的卒中防控大数据平台我们现在已经试点建立了区域卒中大数据平台，整合了筛查、急救、诊疗、随访、康复全流程数据，平台可以自动对高危人群发出随访提醒，对患者发出用药提醒，医生可以随时调阅患者的全流程信息，大大提升了管理效率。目前我们平台运行以来，患者的用药依从性从原来的48%提升到76%，高危人群的筛查覆盖率从原来的62%提升到85%，效果非常显著。2依托数字化技术，提升防控精细化水平2.2利用人工智能赋能基层防控现在人工智能辅助影像诊断已经非常成熟，AI可以在1分钟内识别头颅CT的脑出血、梗死灶，对于缺乏神经科医生的基层医疗机构，AI辅助诊断可以大幅提升基层的识别效率，缩短转诊前的评估时间，让患者更早得到救治。3加强重点人群的精准防控3.1强化中青年人群的卒中防控针对现在卒中年轻化的趋势，未来要把中青年人群纳入防控重点，推动企业把卒中危险因素筛查纳入职工常规体检，针对中青年常见的熬夜、压力大、高油饮食、吸烟等危险因素开展针对性的健康干预，早期发现早期控制，降低中青年的发病风险。3加强重点人群的精准防控3.2补齐农村地区卒中防控短板农村地区的卒中疾病负担已经超过城市，未来要进一步推动优质防控资源下沉，加强村医的卒中防控培训，把筛查和管理下放到村级，提高农村居民的危险因素控制率和急救识别能力，逐步缩小城乡之间的防控差距。梳理完以上三个层面的内容，最后我结合从医26年的感悟，对今天查房的核心内容做一个总结。总结今天我们围绕卒中防控公共卫生策略，从现状挑战、核心框架到优化方向做了全面梳理，核心思想就是：卒中作为我国危害最严重的慢性疾病，其防控绝不能只停留在临床治病的层面