医学26年：卒中临床研究进展 查房课件

202XLOGO1卒中预防领域的研究进展演讲人2026-05-02卒中预防领域的研究进展01卒中恢复期与全周期管理的研究进展02急性缺血性卒中诊疗的颠覆性进展03现存挑战与未来展望04目录医学26年：卒中临床研究进展查房课件各位住院医师、进修医师，大家好，今天我们教学查房的主题是梳理近26年卒中临床研究的进展——我1998年进入神经内科成为一名住院医师，到今年刚好走完26年的临床生涯，这26年我亲眼见证了卒中领域从诊疗手段匮乏到多维度全周期管理的颠覆性变化。卒中目前仍是我国居民首位致死致残病因，近26年全球及我国本土卒中临床研究的突破，彻底改变了卒中的临床实践路径。今天我就从预防、急性期诊疗、恢复期管理三个核心维度，结合我自身的临床经历梳理进展，最后讨论现存挑战与未来方向。01卒中预防领域的研究进展卒中预防领域的研究进展预防是卒中防控的上游关口，26年来我们对卒中预防的认知从模糊到清晰，从经验化到精准化，发生了根本性转变。1一级预防：从危险因素认知到防控策略的更新1.1危险因素认知的不断拓展我刚入职的时候，我们对卒中危险因素的认知仅局限于高血压、吸烟、高血脂、糖尿病这几类传统危险因素，临床上也很少常规筛查其他潜在危险因素。26年来，随着队列研究和干预研究的不断推进，认知边界持续拓展：首先是传统危险因素防控获益的进一步明确，2001年公布的PROGRESS研究最早明确了降压治疗可降低卒中复发风险28%，后续2016年的SPRINT研究、2021年我国牵头的STEP研究进一步证实，对于老年高血压患者，将收缩压控制在130mmHg以内可进一步降低卒中发病风险，这直接改写了我国老年高血压的防控目标；其次是新型危险因素的临床价值确认，针对我国人群高发的高同型半胱氨酸血症，2015年我国学者发表的CSPPT研究证实，补充叶酸可降低新发卒中风险21%，这一结果直接推动了高同型半胱氨酸纳入我国卒中一级预防常规筛查项目——现在我们门诊对初诊高血压患者常规筛查同型半胱氨酸，放在26年前是完全不可想象的。此外，近年来睡眠呼吸暂停、无症状性颅内外动脉狭窄、卵圆孔未闭等危险因素的临床意义也不断被明确，一级预防的筛查体系越来越完善。1一级预防：从危险因素认知到防控策略的更新1.2一级预防药物策略的理性调整我刚工作的前十年，临床上默认50岁以上合并危险因素的人群常规服用阿司匹林进行一级预防，认为其获益远大于风险。但随着多个大规模随机对照研究结果的公布，这一观念得到了修正：2018年ASPREE研究结果显示，对于健康老年人群，常规服用阿司匹林不仅没有降低心血管事件风险，反而增加了大出血风险，后续USPSTF及我国指南均明确提出，低中危心血管风险人群不推荐阿司匹林常规用于卒中一级预防，仅对于10年心血管事件风险≥10%、且无出血危险因素的高危人群，可考虑小剂量阿司匹林一级预防。这种从普遍推荐到严格分层的变化，体现了我们对一级预防的认知越来越理性。1一级预防：从危险因素认知到防控策略的更新1.3防控模式从个体高危到全人群防控传统一级预防仅针对高危个体进行干预，近20年的研究证实，通过全民健康生活方式推广、人群层面的食盐摄入控制、血压筛查，可更有效地降低全人群卒中发病率，我国近年来推进的脑卒中筛查与防治工程，就是这一策略的具体实践。2二级预防：精准分层策略的形成2.1抗血小板治疗的精准化我刚入职的时候，二级预防抗血小板只有阿司匹林一种选择，1996年CAPRIE研究证实氯吡格雷优于阿司匹林，开启了双抗治疗的探索，而真正改变临床实践的是我国学者牵头的CHANCE系列研究：2013年CHANCE研究结果公布，证实对于发病24小时内的轻型缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA），氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗21天，可降低30%的卒中复发风险，且不增加出血风险，这一结果直接改写了全球指南；2021年CHANCE-2研究进一步实现了精准抗血小板，证实对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，替格瑞洛联合阿司匹林比氯吡格雷联合阿司匹林进一步降低卒中复发风险23%。我还记得2013年CHANCE研究结果公布的时候，我们科全组医生一起开讨论会，大家都很振奋，终于有我们中国自己的研究证据指导中国人的抗血小板治疗，到现在，轻型卒中超早期双抗已经成为我们常规的临床方案，复发率确实下降了很多。2二级预防：精准分层策略的形成2.2抗凝治疗的便捷化与安全化对于非瓣膜性房颤患者的卒中预防，我刚入职的时候只有华法林一种选择，华法林治疗窗窄，需要频繁监测INR，很多患者依从性极差，我记得那时候有不少患者因为嫌麻烦自行停服华法林，发生卒中后再来就诊，让人非常遗憾。2009年开始，RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE等一系列研究相继证实，新型口服抗凝药（NOAC）预防卒中的效果不劣于华法林，且大出血风险明显更低，不需要常规监测凝血，目前NOAC已经成为非瓣膜性房颤患者卒中预防的首选药物，患者依从性大幅提高，栓塞事件发生率明显下降。2二级预防：精准分层策略的形成2.3颅内外动脉狭窄干预的观念更新对于颈动脉狭窄，早年我们一直争议内膜剥脱和支架哪个更好，后续CREST研究证实，对于重度颈动脉狭窄，两种方式的远期预后相似，可根据患者情况选择；对于颅内大动脉重度狭窄，早年我们倾向于积极植入支架，2011年公布的SAMMPRIS研究结果给了我们重要提示，强化药物治疗降低卒中复发的效果优于积极支架植入，目前对于无症状颅内大动脉狭窄，我们常规首选强化药物治疗，仅对于药物治疗期间仍有事件发作的患者，才考虑介入干预，这一观念的转变其实降低了不必要的干预带来的风险。讲完上游的预防，接下来我们来说说下游的急性期诊疗，这是近26年卒中领域进展最快、成果最多的领域，彻底改变了急性卒中的预后。02急性缺血性卒中诊疗的颠覆性进展1急诊体系与评估技术的进步1.1卒中中心体系的建立我刚工作的时候，哪有什么卒中绿色通道，急性卒中患者来了，先挂号、缴费、做检查，等结果出来往往已经过了溶栓时间窗。2000年之后，随着静脉溶栓和取栓技术的推广，卒中中心体系开始逐步建立，现在我国已经建成了超过五千家各级卒中中心，院前120预通知、急诊绿色通道、DNT（门到溶栓时间）质控已经成为常规。我刚工作的时候我们科平均DNT超过100分钟，现在我们科平均DNT不到40分钟，最快的一例患者DNT仅16分钟，这种速度的提升，直接让更多患者得到了及时的救治。1急诊体系与评估技术的进步1.2影像评估从排除出血到精准分层早年急性卒中只有头颅平扫CT，只能排除脑出血，无法区分缺血半暗带和核心梗死区，现在多模CT、CT灌注、多模MRI已经成为急性卒中的常规评估手段，我们可以精准量化核心梗死体积和缺血半暗带范围，为超时间窗的个体化治疗提供依据，这是所有治疗进展的基础。2静脉溶栓治疗的拓展2.1时间窗与适应症的不断拓展1996年美国FDA才批准阿替普酶用于急性缺血性卒中溶栓，我刚入职的时候，国内溶栓开展很少，时间窗严格限制在3小时以内，70岁以上就是相对禁忌症。2008年ECASSIII研究将阿替普酶溶栓的时间窗拓展到4.5小时，后续我国的研究证实发病6小时以内尿激酶溶栓的安全性和有效性，近年来基于影像评估的超时间窗溶栓也被纳入指南，现在我们对于符合影像学指征的患者，发病4.5-9小时也可以进行静脉溶栓，年龄上限也已经取消，只要患者身体条件符合，90岁以上我们也可以进行溶栓，不少高龄患者溶栓之后获得了很好的预后。3血管内治疗从探索到成为标准方案血管内取栓是近26年卒中领域最重大的突破，我印象非常深刻，2015年五大临床研究MRCLEAN、ESCAPE等相继公布阳性结果，证实对于前循环大血管闭塞性卒中，血管内取栓联合药物治疗优于单纯药物治疗，可大幅降低致残率，这一年被称为卒中血管内治疗的元年，从那之后，取栓快速在全球推广。3血管内治疗从探索到成为标准方案3.1适应症与时间窗的不断拓展2015年的时候取栓的时间窗是6小时，2018年DAWN研究和DEFUSE3研究证实，对于符合影像学指征的患者，发病6-24小时进行取栓仍然可以获益，时间窗拓展到了24小时，后续的研究又将后循环大血管闭塞的取栓时间窗进一步拓展，现在对于后循环大血管闭塞，发病24小时甚至更长时间，只要符合影像学指征，我们都可以尝试取栓。我刚工作的时候，基底动脉闭塞的死亡率超过90%，几乎没有好的治疗办法，去年我们有一个48岁的基底动脉闭塞患者，发病12小时来院，取栓之后完全再通，现在已经正常上班了，这种情况放在26年前是完全不可能的，每次遇到这样的患者我都感慨，进展真的给患者带来了新生。3血管内治疗从探索到成为标准方案3.2治疗策略的不断优化早年我们默认桥接治疗（先静脉溶栓再取栓）是标准方案，近年我国牵头的DIRECT-MT研究证实，对于符合指征的患者，直接取栓的效果不劣于桥接治疗，不增加发病风险，这给了我们更多的选择，对于高出血风险的患者，我们可以选择直接取栓。急性期成功开通血管只是救治的第一步，改善患者长期功能预后、降低复发风险，依赖于规范的恢复期管理和全周期照护，近26年这一领域也有很多重要进展。03卒中恢复期与全周期管理的研究进展1康复理念的更新我刚工作的时候，我们的观念是急性卒中患者要绝对卧床静养，等病情完全稳定之后再开始康复，往往要等一周甚至更久。近20年的研究证实，急性卒中患者病情稳定24小时之后就可以开始早期康复，早期康复可降低肺炎、深静脉血栓等并发症发生率，改善远期功能预后。1康复理念的更新1.1康复技术的多元化除了传统的运动康复、作业治疗，近年经颅磁刺激、经颅电刺激、虚拟现实康复、机器人辅助康复等新技术相继应用于临床，给不同程度神经功能缺损的患者提供了更多选择，不少遗留轻度肢体功能障碍的患者，通过新技术康复可以获得更好的恢复。2并发症防治的进展早年我们只关注患者的神经功能恢复，对卒中后并发症的重视程度不够，现在我们已经认识到并发症直接影响患者的远期预后：比如卒中后抑郁，发病率可达30%以上，早期筛查和干预不仅可以改善患者情绪，还可以促进神经功能恢复，现在我们对所有卒中患者出院前都常规进行卒中后抑郁筛查；再比如卒中后吞咽障碍，早年我们很少常规筛查，很多患者因为误吸发生肺炎，现在我们对所有入院卒中患者24小时内完成吞咽功能筛查，早期干预，卒中后肺炎的发生率下降了近30%。3全周期管理模式的推广近年研究证实，对卒中患者进行长期规范的全周期管理，可降低近20%的卒中复发风险，现在我们已经建立了“预防-急救-治疗-康复-随访”的全周期管理体系，出院后定期随访、规范监测血压血糖血脂、督促服药，互联网技术的应用也让长程管理更便捷，不少中心通过线上随访、健康宣教，提高了患者的依从性。回顾完26年的核心进展，我们也需要清醒认识到，目前卒中诊疗仍存在诸多未解决的问题，需要进一步探索。04现存挑战与未来展望1现存的临床问题目前我国卒中诊疗仍存在明显的地域差异，基层医疗机构对最新研究进展的落实不到位，很多基层医院还没有开展血管内取栓技术，部分超时间窗患者无法得到及时救治；此外，还有很多临床问题没有明确答案，比如卵圆孔未闭相关卒中的封堵指征、隐源性卒中的二级预防方案、超时间窗后循环卒中的治疗指征等，都需要更多本土研究证据支撑。2未来的发展方向精准医学和人工智能是未来的核心发展方向，CHANCE-2已经开启了卒中精准抗血小板的时代，未来基于基因型、表型的个体化治疗会越来越普及；人工智能影像评估已经可以在数分钟内完成核心梗死区和缺血半暗带的计算，未来会进一步提高急诊评估的效率，让更多患者得到及时治疗；此外，神经修复、细胞治疗等新技术也在临床研究阶段，未来可能进一步改善重度卒中患者的预后。总结总的来说，从1998年到2024年这26年，是卒中临床研究快速突破