医学26年：妊娠合并肾病多学科协作 查房课件

1本次查房基础：病例导入与查房目标演讲人2026-05-02

CONTENTS本次查房基础：病例导入与查房目标妊娠合并肾病的核心临床认知与风险分层妊娠合并肾病全周期管理的MDT协作架构与各学科职责本例患者的MDT诊疗方案讨论总结目录

医学26年：妊娠合并肾病多学科协作查房课件我从事高危产科临床工作整整26年，妊娠合并肾脏疾病始终是我遇到的最具挑战性的妊娠合并症之一。我刚入行时，慢性肾病合并妊娠一度被认为是“妊娠相对禁区”，单一产科诊疗模式下，往往只关注妊娠结局，忽略了母体肾功能的长期保护，或是肾内科只关注肾脏本身，对妊娠生理改变和胎儿安全评估不足，最终母儿不良结局发生率远高于现在。近15年来，我们中心逐步建立了妊娠合并肾病全周期多学科协作（MDT）管理模式，亲眼看到这类患者的孕产妇死亡率从10%以上降到不足2%，终末期肾病的发生率也从18%降到8%以下，这一切变化都源于多学科协作模式的落地。今天我们联合肾内科、麻醉科、新生儿科、临床营养科、心理科开展本次教学查房，从临床病例切入，梳理妊娠合并肾病MDT管理的全流程规范，为年轻医生建立清晰的临床思维。01ONE本次查房基础：病例导入与查房目标

1本次查房的核心目标1.1.1梳理妊娠合并肾病的临床分型与风险分层标准，纠正临床常见的认知误区，比如“所有肾病患者都不能妊娠”“孕期不能用任何激素和免疫抑制剂”等错误观念1.1.2明确MDT在妊娠合并肾病全周期管理中的介入时机、协作流程和各学科核心职责，改变“遇到问题才临时找其他科室会诊”的被动模式，建立主动全周期管理的思维1.1.3针对本次纳入查房的高危患者，结合其个体化病情制定完整的诊疗方案，为同类中高危病例提供可复制的管理参考我对今天这个病人印象特别深，她3年前第一次来我门诊咨询时，已经因为IgA肾病被3家医院告知不能生育，进门就哭，说这辈子就想当妈妈，我当时就跟她说，我们有MDT团队，只要你配合规范管理，我们一起努力，所以今天这个病例的讨论对我来说也特别有意义。

2本例患者临床资料汇报2.1孕前基础病史患者女性，32岁，G2P0A1，8年前因“颜面反复水肿、持续性蛋白尿”于外院肾活检确诊为IgA肾病，Lee分级3级，之后长期口服缬沙坦20mgqd控制病情，孕前连续6个月监测提示：24小时尿蛋白定量0.8-1.2g，血肌酐波动78-86μmol/L，血压110-125/70-80mmHg，肾功能稳定，无肉眼血尿，无高血压病史。

2本例患者临床资料汇报2.2备孕与早孕期MDT管理2023年6月患者来我中心进行备孕咨询，我们启动首次孕前MDT评估：肾内科确认肾病稳定，调整用药，停用致畸的ACEI类药物缬沙坦，换为孕期安全的硝苯地平控释片30mgqd控制血压；生殖免疫科排查自身抗体和易栓症，提示抗磷脂抗体、抗核抗体均为阴性，无其他自身免疫合并症；临床营养科制定了孕前营养方案，指导优质低蛋白饮食。调整3个月后患者指标符合妊娠指征，2023年8月自然受孕，早孕期每4周MDT联合评估，尿蛋白和肾功能始终稳定。

2本例患者临床资料汇报2.3本次入院病情患者现孕28+2周，1周前常规产检发现24小时尿蛋白定量升高至2.1g，血压波动135-145/85-92mmHg，血肌酐升至112μmol/L，无肉眼血尿，无头晕头痛、视物模糊，双下肢凹陷性水肿2+，胎儿超声提示胎儿双顶径、腹围均符合孕周，脐血流S/D比值2.8，胎盘功能正常，为进一步评估治疗收入院。02ONE妊娠合并肾病的核心临床认知与风险分层

妊娠合并肾病的核心临床认知与风险分层明确疾病本身的特点和风险分层，是开展MDT管理的基础，我先带大家梳理核心要点。

1临床分型妊娠合并肾病分为两大类，两类的管理原则完全不同：第一类是慢性肾脏疾病合并妊娠，即妊娠前已经存在肾脏疾病，包括原发性肾小球疾病（如本例的IgA肾病）、继发性肾病（狼疮性肾炎、糖尿病肾病等）、先天性肾脏疾病（多囊肾、肾发育不全等）；第二类是妊娠相关性肾脏疾病，即妊娠后新发的肾脏损伤，如子痫前期相关性肾病、妊娠期急性肾损伤、妊娠相关肾病综合征等。本次讨论的病例属于第一类慢性肾病合并妊娠。

2妊娠与肾病的相互影响2.1妊娠对慢性肾病的影响妊娠后母体生理状态会明显增加肾脏负荷：孕期肾血浆流量较非孕期增加50%，肾小球滤过率增加30%-50%，因此孕期血肌酐的正常基线本身就低于非孕期，非孕期认为正常的血肌酐（如90μmol/L），在孕期已经提示肾功能异常，这是年轻医生最容易犯的错误。妊娠会不会导致肾病不可逆进展？核心取决于孕前的基础状态：目前循证医学证据显示，孕前肾功能正常、尿蛋白控制良好的患者，妊娠后肾功能不可逆进展的风险不足5%；只有孕前已经存在肾功能不全、大量蛋白尿、未控制高血压的患者，进展风险才会明显升高，绝非所有肾病患者妊娠都会伤肾。

2妊娠与肾病的相互影响2.2肾病对妊娠母儿的影响对母体而言，合并肾病会明显增加子痫前期、早产、产后出血、妊娠期急性肾损伤的发生风险，我中心近10年的数据显示，尿蛋白>2g/24h的患者，子痫前期发生率达到42%，是正常妊娠的11倍；对胎儿而言，肾功能异常和大量蛋白尿会影响胎盘灌注，增加流产、胎儿生长受限、早产、围产儿死亡的风险，风险分层越高，不良结局发生率越高。

3临床风险分层标准我们中心目前采用的是结合国际指南和本地数据调整的风险分层标准，方便MDT制定管理策略：2.3.1低危：孕前肾功能正常（血肌酐<80μmol/L），尿蛋白<1g/24h，血压控制在正常范围，无其他合并症，母儿不良结局发生率<5%，肾功能进展风险<3%；2.3.2中危：孕前肾功能轻度异常（血肌酐80-133μmol/L），或尿蛋白1-2g/24h，或血压经药物控制稳定，母儿不良结局发生率15%-30%，肾功能进展风险5%-15%；2.3.3高危：孕前血肌酐>133μmol/L，或尿蛋白>2g/24h，或药物

3临床风险分层标准难以控制的高血压，母儿不良结局发生率>50%，肾功能不可逆进展风险>15%。回到本例患者，她孕前属于低危，目前孕28周出现尿蛋白和肌酐升高，已经进入中危向高危转化的阶段，必须立即启动MDT强化管理。03ONE妊娠合并肾病全周期管理的MDT协作架构与各学科职责

妊娠合并肾病全周期管理的MDT协作架构与各学科职责刚才我们梳理了疾病本身的认知，接下来进入今天的核心内容：多学科协作到底怎么开展，不是开个会走个形式，而是要覆盖从备孕到产后长期管理的每一个环节，每个环节都有明确的负责人和核心任务。

1孕前/备孕阶段的MDT这是最关键的一级预防环节，我刚工作的时候，很多患者都是怀孕了才来就诊，已经吃了致畸的药，肾病也没有控制好，这个时候再处理就非常被动，现在我们要求所有有妊娠意愿的肾病患者，必须先做孕前MDT评估。3.1.1牵头：产科高危妊娠组，负责收集患者所有病史，启动MDT流程，整合各学科意见后给患者明确的妊娠建议和后续管理计划；3.1.2肾内科：负责重新评估肾脏病理类型、肾功能基线、肾病活动度，调整用药，停用ACEI、ARB、致畸免疫抑制剂等，换为孕期安全的药物，明确给出妊娠风险分层结论；3.1.3生殖免疫科：排查肾病相关的自身免疫疾病、易栓症等合并症，因为超过30%的原发性肾病会合并隐匿性自身免疫异常，这些是加重孕期肾病进展的重要因素，必须提前干预；

1孕前/备孕阶段的MDT3.1.4临床营养科：根据患者肾功能情况，提前调整饮食结构，为妊娠做好营养准备。

2孕期管理阶段的MDT3.2.1监测频率：低危患者每4周一次联合评估，中危每2周一次，高危每周一次，我们建立了专门的线上MDT群，患者的所有检查结果都可以实时上传，有异常随时讨论，不需要患者每次都跑所有科室，既方便患者也提高了效率；3.2.2各学科核心职责：3.2.2.1产科：作为整个孕期管理的“大管家”，负责监测胎儿生长发育、胎盘功能、宫缩情况，常规筛查子痫前期，协调所有学科的信息传递，给患者安排统一的就诊计划，患者只需要对接自己的产科主管医生就可以；3.2.2.2肾内科：负责动态监测肾功能、24小时尿蛋白定量、血压，调整降压药、糖皮质激素、免疫抑制剂的用量，评估肾病活动度，为终止妊娠的时机提供专业的肾脏功能评估意见；

2孕期管理阶段的MDT3.2.2.3新生儿科：提前评估胎儿预后，对可能发生早产的中高危患者，提前做好NICU床位、复苏设备的准备，提高早产儿存活率；3.2.2.4麻醉科：提前评估患者的肾脏状态，术前制定对肾脏影响最小的麻醉方案，避开肾毒性麻醉药物，降低分娩过程中肾功能急性损伤的风险；3.2.2.5临床营养科：全程根据肾功能变化、胎儿生长情况调整饮食，核心原则是“优质低蛋白、充足热量”，肾功能正常者予0.8-1.0g/kg/d蛋白质，轻度肾功能异常者予0.6-0.8g/kg/d，既保证胎儿营养需求，又不会过度增加肾脏负荷；3.2.2.6心理科：超过60%的妊娠合并肾病患者会存在不同程度的焦虑，焦虑和睡眠不足又会进一步升高血压、加重尿蛋白，我们现在常规加入心理评估，必要时干预，这是以前我们容易忽略的点，现在看来对病情控制帮助很大。

3分娩阶段的MDT3.3.1终止妊娠时机：这个决策必须MDT共同制定，低危患者可期待至39周分娩，中危患者37-38周终止，高危患者病情稳定者可在促胎肺成熟后于34-36周终止，如果出现母体肾功能进行性恶化、重度子痫前期、胎儿窘迫，无论孕周多少，都要立即终止妊娠；3.3.2分娩方式：病情稳定、胎位和宫颈条件符合阴道试产指征的患者，首选阴道试产，有产科指征或病情不稳定的患者选择剖宫产，所有中高危患者分娩时，麻醉科和新生儿科必须到场待命。

4产后随访阶段的MDT很多人以为生完孩子MDT就结束了，其实不对，产后6周是肾功能恢复的关键期，10%左右的肾功能进展发生在产后，所以我们要求：产后1周肾内科必须随访，调整用药，恢复使用ACEI/ARB等对肾病控制更有利的药物，这类药物大部分哺乳期也可以安全使用；产后长期随访由肾内科负责肾脏疾病管理，产科负责避孕指导，对于没有生育需求的患者，肾内科可以制定更适合长期肾病控制的方案，保障母体的长期健康。04ONE本例患者的MDT诊疗方案讨论

本例患者的MDT诊疗方案讨论结合我们刚才梳理的规范，各学科已经针对本例患者完成了评估，现在确定最终的诊疗方案：

1风险再评估本例患者目前孕28+2周，IgA肾病Lee3级，肾病轻度活动，血肌酐112μmol/L，尿蛋白2.1g/24h，血压轻度升高，符合中危向高危转化的判断，目前母体肾功能没有出现不可逆进展，胎儿发育正常，胎盘功能良好，可以进行期待治疗，延长孕周改善胎儿预后。

2现阶段个体化诊疗方案4.2.1肾内科方案：调整硝苯地平控释片剂量至30mgbid，将血压控制目标设定为110-130/70-80mmHg，加用泼尼松10mgqd控制肾病活动、降低尿蛋白，该剂量的糖皮质激素对胎儿安全，不会增加不良妊娠风险；每周复查24小时尿蛋白定量、肝肾功能、电解质，动态监测病情变化。4.2.2产科方案：立即给予地塞米松6mgq12h，共4次，促胎儿肺成熟，每日监测血压4次、计数胎动，每周复查超声监测胎儿生长和脐血流，只要病情稳定，尽量延长孕周至36-37周终止妊娠，不建议提前终止。4.2.3临床营养科方案：患者体重55kg，根据肾功能情况，设定每日蛋白质摄入量为40g（约0.7g/kg/d），其中优质蛋白占80%，每日总热量1800kcal，补充钙剂1500mg/d，指导每周体重增长不超过0.3kg。

2现阶段个体化诊疗方案4.2.4心理科方案：患者存在轻度焦虑，睡眠质量差，先给予认知行为干预和睡眠指导，3天后评估如果睡眠没有改善，加用孕期安全的助眠药物，改善情绪和睡眠，避免加重血压和尿蛋白异常。4.2.5麻醉科与新生儿科预案：预定37周终止妊娠，术前1天麻醉科完成椎管内麻醉评估，选择对肾脏无毒性的麻醉药物；新生儿科提前预留NICU床位，做好早产新生儿复苏准备，如果出现紧急终止的情况，第一时间到位抢救。

3应急方案如果期待治疗过程中出现血肌酐每周升高超过30%、血压控制不满意、子痫前期重度、胎儿宫内窘迫，立即启动急诊MDT，24小时内终止妊娠，各学科按照预案到位抢救，最大程度保障母儿安全。05ONE总结

总结回顾我26年的临床经历，妊娠合并肾病的管理进步，本质就是多学科协作模式的进步，从过去单一学科被动会诊，到现在全周期主动MDT管理，我们不仅让更多有生育需求的肾病女性实现了做母亲的愿望，也最大程度保护了母体的长期肾功能安全。今天我们从具体病例导入，梳理了妊娠