医学26年：梗阻性肾病诊疗进展 查房课件

202X1梗阻性肾病的基础认知更新与临床现状演讲人2026-05-02XXXX有限公司202X梗阻性肾病的基础认知更新与临床现状01梗阻性肾病的治疗进展02梗阻性肾病的诊断进展03总结04目录医学26年：梗阻性肾病诊疗进展查房课件各位住院医师、规培医师，今天我们全科教学查房的主题是梗阻性肾病的最新诊疗进展。作为临床最常见的可逆转性肾病之一，梗阻性肾病目前漏诊率仍高达18%~24%，不明原因急性肾损伤中约15%由该病导致。近年随着循证医学证据积累、影像学和微创技术发展，尤其是2025年KDIGO发布全球首个梗阻性肾病专项临床实践指南后，该病的诊疗理念已经发生了显著更新。今天我结合今年年初参加KDIGO全球大会的学习内容，以及我们科室近2年收治的127例梗阻性肾病病例的临床总结，从基础认知到临床实践逐步梳理，帮助大家建立符合当前要求的诊疗思维。接下来我将从三个核心部分展开讨论。XXXX有限公司202001PART.梗阻性肾病的基础认知更新与临床现状1定义的修正传统观点认为，梗阻性肾病仅指肾盂、输尿管等肾外尿路发生机械性梗阻后继发的肾损伤，这种认知导致大量肾内梗阻性病变长期被漏诊。2025年KDIGO指南将梗阻性肾病重新定义为：任何病因导致从肾小管到尿道外口的尿液引流通路受阻，尿液排泄障碍继发肾实质损伤、肾功能减退的一组疾病，按梗阻部位分为肾内梗阻、上尿路肾外梗阻、下尿路梗阻三类。我在本次KDIGO大会的分组讨论中分享了我们中心的数据：近2年我们收治的不明原因急性肾损伤中，11%最终确诊为肾内梗阻，包括尿酸结晶梗阻、轻链沉积梗阻、药源性肾小管结晶梗阻，修正后的定义大大拓宽了诊断思路，让很多原来找不到病因的肾损伤有了明确方向。2病因谱的变迁我国既往梗阻性肾病的首位病因是泌尿系结石，占比超过60%，其次是前列腺增生、先天性尿路畸形。随着我国人口老龄化进程加快、恶性肿瘤患病率升高、诊疗技术发展，近年病因谱已经发生了明显变化。结合我们中心的数据分析：近2年127例梗阻性肾病患者中，泌尿系结石占比42.5%，仍然是首位病因，但占比较10年前下降了近20个百分点；恶性肿瘤相关梗阻上升至第二位，占27.6%，主要包括盆腔腹膜后肿瘤侵犯输尿管、肿瘤治疗后继发病变（放疗后输尿管纤维化、术后瘢痕狭窄）；第三位是药源性肾内梗阻，占11.0%，主要见于抗肿瘤化疗（肿瘤溶解综合征尿酸梗阻）、非甾体类抗炎药、磺胺类、阿昔洛韦等药物结晶沉积；此外，医源性输尿管损伤、腹膜后纤维化等良性病变占比也上升到了9.5%。这种病因谱的变化要求我们临床医生，面对中老年患者、有肿瘤病史或放疗史的患者出现肾损伤时，首先要排除梗阻性肾病的可能。3疾病认知的升级过去我们认为梗阻性肾病的危害仅仅是肾功能减退，只要解除梗阻就可以解决问题。现在我们已经明确，长期慢性梗阻会持续诱导肾间质纤维化，即使解除梗阻，纤维化仍会进展，最终导致终末期肾病；此外，长期梗阻刺激会导致尿路上皮恶变风险升高，是健康人群的3.2倍；反复梗阻合并尿路感染还会增加脓毒症、高血压、心血管事件的发生风险。正是因为疾病谱变化、危害认知升级，我们才需要更新原有诊疗思维，适应当前临床需求。XXXX有限公司202002PART.梗阻性肾病的诊断进展梗阻性肾病的诊断进展说完基础认知的更新，接下来我们进入核心内容的第二部分，也就是近年梗阻性肾病的诊断进展，从筛查到精准分期评估，目前已经形成了完整的分层诊疗流程。1分层筛查体系的建立1.1高危人群的主动筛查指南明确了梗阻性肾病的高危人群范围：①有泌尿系结石病史者；②有盆腔、腹膜后恶性肿瘤病史或盆腔放疗史者；③有腹部、盆腔手术史者；④50岁以上男性存在下尿路症状（排尿困难、夜尿增多）者；⑤不明原因反复尿路感染、高血压者。对以上高危人群，推荐每年进行一次肾功能、尿常规、肾脏超声筛查，尽早发现无症状梗阻。上个月我们科收治的一例62岁宫颈癌放疗后4年的患者，就是因为没有遵医嘱定期筛查，来院时已经出现双肾重度积水，血肌酐升至421μmol/L，肾功能已经出现不可逆损伤，非常可惜，所以主动筛查对高危人群至关重要，我们一定要做好患者的健康宣教。1分层筛查体系的建立1.2疑似病例的分层初筛对临床疑似梗阻性肾病（肾损伤、腰痛、血尿）的患者，初筛首选肾脏超声，超声无创无辐射、价格低廉，对中重度肾积水的灵敏度超过90%。但超声对轻度肾积水、腹膜后纤维化导致的梗阻、肾内梗阻的漏诊率较高，所以指南提出，如果超声检查阴性但临床高度怀疑梗阻，要进一步做低剂量CT尿路造影（CTU）检查，低剂量CTU的辐射剂量较传统CTU降低了42%，安全性已经得到证实，对输尿管微小结石、早期腹膜后纤维化、小肿瘤压迫的检出率远高于超声。此外，近年超声下肾动脉阻力指数（RI）测定已经普及，对急性梗阻，梗阻侧肾RI>0.70提示存在梗阻性损伤，灵敏度达到86%，对没有明显肾积水的早期梗阻、肾内梗阻有很高的诊断价值，我们现在对不明原因急性肾损伤常规做RI测定，已经发现了多例漏诊的早期梗阻。2精准诊断与预后评估2.1梗阻病因与解剖的精准评估对初筛发现的梗阻，下一步需要明确梗阻的病因、部位、侵犯程度，现在功能磁共振尿路造影（MRU）已经成为常规评估手段，对造影剂过敏、肾功能不全的患者，MRU的软组织分辨率远高于CTU，可以清晰显示腹膜后纤维化范围、肿瘤对输尿管的侵犯程度；更重要的是功能MRU可以一次检查同时完成解剖成像和分侧肾小球滤过率测定，原来我们需要单独做同位素肾图评估分侧肾功能，现在一次MRU就可以完成，减少了患者的检查次数和费用，我们中心从2024年开始应用功能MRU，已经完成了47例患者的检查，准确性和同位素肾图的一致性达到0.94，临床应用价值非常高。对病因不明的输尿管狭窄，现在常规推荐输尿管软镜活检联合荧光成像，荧光成像可以提高早期恶性病变的检出率，我们近2年有12例不明原因输尿管狭窄患者做了荧光软镜活检，术前明确了3例尿路上皮癌，避免了误诊误治。2精准诊断与预后评估2.2肾功能损伤可逆性的预后评估过去我们判断梗阻侧肾功能是否可逆，仅仅依靠肾实质厚度和总血肌酐，误差很大。现在我们有两种手段可以精准评估：第一种是超声弹性成像，通过测定肾实质硬度评估纤维化程度，肾实质弹性值越高，提示纤维化越重，肾功能可逆性越差；第二种就是刚才提到的功能MRU分侧GFR测定，如果分侧GFR<10ml/min，同时弹性成像提示广泛纤维化，提示肾功能不可逆，不需要保留肾脏；如果分侧GFR>10ml/min，纤维化程度轻，哪怕肾实质厚度低于0.5cm，解除梗阻后肾功能仍然可以恢复。我去年碰到一例32岁的男性患者，输尿管结石梗阻2个月，超声提示肾实质厚度只有0.4cm，原来按照老经验可能会建议切肾，但是弹性成像提示纤维化程度轻，分侧GFR是13ml/min，我们给他留置了输尿管支架，取出结石，半年后复查分侧GFR升到了34ml/min，肾功能恢复得非常好，所以精准的预后评估可以避免很多不必要的肾切除，对患者的远期预后非常重要。2精准诊断与预后评估2.3并发症的早期评估对急性梗阻，常规推荐检测降钙素原、C反应蛋白和血培养，早期识别梗阻合并脓毒症，梗阻合并脓毒症的死亡率高达15%以上，早期识别干预可以大大降低死亡率。XXXX有限公司202003PART.梗阻性肾病的治疗进展梗阻性肾病的治疗进展诊断体系的完善，直接推动了治疗理念和技术的进步，接下来我们就来梳理梗阻性肾病治疗领域的最新进展。1急性梗阻合并脓毒症/急性肾损伤的急症处理理念更新过去我们处理梗阻合并感染的原则是先控制感染，感染控制后再处理梗阻，这个理念曾经导致很多严重的不良后果。我刚工作的时候曾经遇到过一例28岁的输尿管结石合并感染的患者，当时我们先给予抗感染治疗，结果患者6小时就进展为脓毒症休克，最终抢救无效死亡，这个病例给我的印象非常深。现在指南明确提出：急性梗阻合并感染、脓毒症，属于临床急症，必须在12小时内完成引流减压，引流是第一位的治疗，抗感染是辅助治疗。引流方式可以选择逆行输尿管插管或者经皮肾穿刺造瘘，根据梗阻部位和条件选择，我们中心近3年按照这个原则处理了27例梗阻合并脓毒症的患者，死亡率只有3.7%，远低于过去的22%，这个理念的改变带来的预后改善是非常显著的。2不同病因梗阻的个体化治疗进展2.1泌尿系结石相关梗阻目前结石梗阻的治疗已经全面进入微创时代，对直径小于2cm的输尿管结石，首选输尿管镜钬激光碎石，对直径2~3cm的肾结石，优先选择超微经皮肾镜碎石或者输尿管软镜碎石，创伤远小于传统经皮肾镜，术后恢复快，我们中心现在92%的结石梗阻都可以通过微创处理，只有不到8%的复杂结石需要开放手术。对纯尿酸结石，现在推荐优先选择药物溶石治疗，配合碱化尿液、体外震波碎石，溶石成功率超过80%，不需要手术干预。2不同病因梗阻的个体化治疗进展2.2恶性肿瘤相关梗阻恶性肿瘤相关梗阻过去的标准治疗是长期经皮肾造瘘，患者带管生活质量差，并发症多。近年随着介入技术和支架材料的发展，对预期生存期超过3个月的患者，推荐优先植入覆膜金属输尿管支架，覆膜金属支架的通畅时间远高于普通塑料支架，平均通畅时间可以达到10~12个月，不需要每1~3个月换管，大大提高了患者的生活质量。我们中心近2年给15例晚期肿瘤合并梗阻的患者植入了覆膜金属支架，中位通畅时间达到11个月，只有2例出现了再梗阻，患者的满意度非常高。对孤立肾或者双侧梗阻的年轻恶性肿瘤患者，还可以选择腹腔镜下输尿管重建手术，长期预后比长期带管好很多。2不同病因梗阻的个体化治疗进展2.3良性非结石性梗阻最常见的是腹膜后纤维化和医源性输尿管狭窄。对特发性腹膜后纤维化，过去的标准治疗是激素治疗，但是激素耐药率超过40%，现在指南推荐对激素耐药的患者使用利妥昔单抗治疗，我们中心近3年治疗了5例激素耐药的腹膜后纤维化患者，3例治疗后纤维化明显缩小，成功拔除了输尿管支架，效果非常好，这是免疫治疗在良性疾病中应用的一个重要进展。对短段医源性输尿管狭窄，现在推荐球囊扩张后留置可降解输尿管支架，可降解支架不需要二次手术取出，狭窄复发率不到20%，远低于传统的永久支架。2不同病因梗阻的个体化治疗进展2.4肾内梗阻性肾病肾内梗阻最常见的是急性肿瘤溶解综合征尿酸梗阻、多发性骨髓瘤轻链沉积梗阻、药源性结晶梗阻，过去很多临床医生对这类疾病认识不足，容易漏诊，现在早期明确诊断后，干预效果非常好：尿酸梗阻给予水化、碱化尿液、尿酸氧化酶治疗，大部分可以完全缓解；轻链梗阻给予血浆置换联合靶向化疗，早期干预肾功能恢复率超过70%，我们去年收治的一例56岁多发性骨髓瘤合并轻链肾内梗阻的患者，入院时血肌酐562μmol/L，我们早期给予血浆置换联合硼替佐米化疗，2周后血肌酐降到128μmol/L，现在已经随访1年半，肾功能维持正常，所以只要早期识别，肾内梗阻的治疗效果非常好。3解除梗阻后的长期管理过去我们认为解除梗阻后疾病就治愈了，不需要后续管理，现在我们明确，解除梗阻后肾间质纤维化仍然会持续进展，所以需要长期管理。3解除梗阻后的长期管理3.1梗阻后早期管理重度梗阻解除后会出现梗阻性利尿，需要密切监测水电解质和容量，及时补充水分和电解质，避免低容量低血压进一步损伤肾脏，不常规使用利尿剂，只有容量负荷过多的时候才给予利尿。3解除梗阻后的长期管理3.2抗纤维化治疗指南推荐只要没有禁忌证，解除梗阻后都可以使用ACEI或ARB类药物，这类药物可以抑制肾内RAS系统激活，减少纤维化进展，最新的循证医学证据显示，规范使用ACEI/ARB可以让终末期肾病的发生风险降低36%。3解除梗阻后的长期管理3.3长期随访要求解除梗阻后前半年每3个月复查一次肾功能和超声，之后每年复查一次，高危人群终身随访，良性梗阻的5年复发率超过30%，早期发现复发干预效果好。XXXX有限公司202004PART.总结总结以上我们从基础认知更新、诊断进展、治疗进展三个方面，结合临床病例梳理了近年梗阻性肾病的诊疗进展，最后我再对核心内容做总结：梗阻性肾病是临床最常见的可逆转性肾病，近年随着疾病谱变化，诊疗理念已经发生了根本性更新。2025年KDIGO指南更新了