脑动静脉畸形介入治疗中非黏附性液体栓塞材料的研究进展总结2026

脑动静脉畸形介入治疗中非黏附性液体栓塞材料的研究进展总结2026脑动静脉畸形(arteriovenousmalformation，AVM)是一种较为罕见的疾病，发病率为0.01%～0.50%，多见于40岁以下人群［1］。近年来，血管内介入栓塞已成为AVM治疗的主要手段，通过阻断病灶供血，达到封闭畸形血管团的目的［2］。在介入治疗过程中，栓塞材料的选择直接影响手术的安全性与治疗效果。当前AVM治疗中常用的是液体栓塞材料，液体栓塞材料又可分为黏附性和非黏附性两种类型。N-丁基氰基丙烯酸酯(NBCA)和Glubran胶等黏附性液体栓塞材料具有快速聚合和封堵牢固的优点，但处理复杂病变或手术时间较长时，易与微导管粘连，增加导管拔除风险和术中操作难度［3-4］。为克服上述缺陷，非黏附性液体栓塞材料(NALEA)应运而生，其优越的操作灵活性和较低的并发症发生率使NALEA在AVM治疗中得到了广泛应用。常见的NALEA根据显影剂的不同分为两类：一是基于钽粉显影的Onyx和Squid；二是通过碘显影的PHIL、Easyx以及ihtObtura。本文对以上几种NALEA在临床应用中的优势、局限性以及未来发展方向进行介绍。1钽基NALEA1.1Onyx

Onyx由MicroTherapeuticsInc.公司(后并入EV3)于20世纪90年代末开发，最初被命名为EmbolyxTME，经多次配方改进后更名为Onyx［5-6］。Onyx自1999年获得欧洲CE认证以来，在AVM治疗中的应用日益广泛，并于2003年进入中国市场、2005年获得美国FDA批准［7-8］。Onyx主要由乙烯醇聚合物(EVOH)、二甲基亚砜(DMSO)及钽粉组成，有Onyx18、Onyx20和Onyx34等多种不同黏度配方，可适配不同类型的血管病变治疗［2，9-12］。Onyx注射入血管后，DMSO迅速挥发，EVOH呈熔岩状由外向内逐步凝固，实现对病灶血管的精确栓塞［3，6，13-14］。Onyx相较于NBCA/Glubran胶的主要优势有：均匀分散的钽粉增强了X射线下的显影性；其非黏附特征降低了黏连导管的风险；较长的固化时间使操作更为可控，更适用于处理复杂血管网络［14］。然而，Onyx的局限性亦不容忽视，在注射过程中钽粉易沉降可能堵塞导管，且金属伪影显著；其溶剂DMSO具有一定血管毒性，需控制注射速度；Onyx依赖于特定的微导管，价格更加高昂［3-4，14］。有研究发现，Onyx的疗效和安全性均优于Glubran2。韦德华等［15］在脑AVM患者中的对比研究中发现，Onyx组的总体有效率高于Glubran2组(92.0%比76.0%)；在并发症发生率方面，Onyx组也较低(12.0%比28.0%)；且在病灶完全闭塞率方面，Onyx组为64.0%，Glubran组为40.0%。1.2SquidSquid由Balt公司研发，由EVOH、DMSO及钽粉组成，且注射后呈熔岩状自外向内逐渐固化［13，16］。Squid设计灵感源于Onyx，通过优化配方，有效改善了临床应用中高黏度导致的操作困难和影像质量不稳定等问题。研究人员通过调整EVOH与DMSO比例，开发出多种黏度版本，如Squid12、Squid18、Squid34及低密度变体Squid12LD、Squid18LD等，使其适用于不同类型的病变［2，13］。Squid的钽粉含量较于Onyx降低了30%，同时细化了钽粉颗粒，改善了X线成像中的显影均质性，降低了金属伪影，LD变体的效果最为显著［13-14，17-19］。另外，Squid12凭借其低黏度，展现出卓越的渗透性能和远端填充能力，更适合处理微小血管或复杂血管网络［1，17，20］。然而，低黏度特性使Squid在高流量血管中面临诸多挑战。一方面，黏度过低可能引发反流现象，导致栓塞不完全，增加了操作难度；另一方面，流动性的增强可能使栓塞剂扩散至非靶血管，增加了缺血性中风的风险［2，18，21］。2014年，Akmangit等［22］的研究显示，Squid在AVM患者中的完全栓塞率为37.5%；Ch′ng等［13］在2015至2017年对25例脑AVM患者施行46次Squid栓塞，平均栓塞率为33%。术后个别患者出现出血并发症，但整体临床效果和安全性令人满意，显示了Squid在临床中的可行性。考虑到其局限性，后续仍需通过技术优化与临床验证以进一步提升其治疗安全性与效果。2碘基NALEA2.1PHILPHIL由Microvention公司(现并入Medtronic)研发，2014年首次在欧洲市场推出，于2015年起逐步进入临床应用［16］。PHIL主要成分为聚乳酸-共聚乙交酯(PCG)和聚甲基丙烯酸羟乙酯(HEMA)，共价结合了三碘酚，溶于DMSO［2］。PHIL的独特之处在于其疏水性和沉淀机制，接触血液后，DMSO迅速扩散，诱导共聚物沉淀并形成颗粒，呈柱状推进并逐步固化［11，14，23］。PHIL提供了PHILLV(特低黏度)、PHIL25%、PHIL30%和PHIL35%等多种配方。其中，PHILLV因聚合物链更短，黏度更低，适合处理难以接近的小型或复杂病变部位［21，24］；PHIL25%是标准的低黏度版本，适用于大多数病变；而PHIL30%和35%则具有更高的黏度和填充能力，适用于较大的血管病变或更长注射时间［2，14，25］。与Onyx和Squid相比，PHIL无需预先摇匀、流动性良好，且并发症发生率较低，在小型AVM的治疗中表现出较高的渗透性和安全性［14，23，26］。PHIL通过碘显影，有效改善了伪影问题，提升了CT与MRI的图像质量［2，14，23，27］。PHIL颜色较浅，不易染色皮肤，具有较好的美观性和适用性，适用于表浅AVM的治疗［23］。不过，其低黏度特性也可能导致近端栓塞不充分和非目标血管的栓塞，需谨慎操作［2，21，28］。在临床应用方面，PHIL的相关研究比Squid更为丰富，但与Onyx相比仍相对有限。Sirakov等［29］研究发现，PHIL可在52%的病例中实现一次性完全闭塞，且具备良好的安全性。Vollherbst等［30］在AVM模型中的研究表明，PHIL25与Onyx18的栓塞成功率相当，但在相同封堵范围下，PHIL所需剂量明显更少，提示其在降低材料用量方面具有优势。综上，PHIL兼具良好的操作性、成像兼容性与材料适应性，尤其适用于成像要求高或微血管结构复杂的神经介入治疗场景。2.2Easyx碘化聚乙烯醇(PVA)栓塞材料的研究最早可追溯到2006年。经过十年的发展，Kulcsar等［31］在2016年成功开发了基于PVA的栓塞剂Easyx。Easyx主要由PVA、碘及DMSO组成，通过将碘基团共价键合于PVA主链上实现显影功能。当Easyx与血液或生理盐水等水性环境接触时，DMSO迅速扩散，PVA呈熔岩状由外向内凝固形成稳定栓塞体［31-35］。Easyx通过碘基团显影，显著减少了伪影，使CT成像更清晰，有助于评估残余病灶；该材料无需摇匀或预处理，能在急性情况下迅速应用；同时，Easyx相较于Onyx对导管的粘连性更低，具备更高的流动性，即使在长时间注射或存在一定反流时，也能维持良好的推注顺畅性，有助于微导管的顺利移除［35-36］。Kulcsar等［31］的研究表明，Easyx在显影均匀性、操作安全性和影像兼容性方面优于Onyx，适用于AVM及高流量病变的栓塞，但常需辅以球囊阻断以提高效果。Sapoval等［35］系统评估了Easyx在神经系统及外周复杂血管病变中的应用前景，结果显示其具备良好的临床可行性。然而，当前临床数据仍相对有限，尚需更多前瞻性研究进一步验证其疗效与长期安全性。2.3ihtObturaihtObtura是一种新型NALEA，由EVOH、碘和DMSO组成，采用专有技术将碘与EVOH结合提供放射不透性。ihtObtura提供了12~35mPa·s多种黏度配方，能够为不同的血管结构选择最佳黏度［37］。ihtObtura与传统NALEA相比具有诸多优势，如不含钽粉，注射前无需摇匀，有助于在急性治疗中快速使用。术后碘基不透射线剂通过被动扩散逐渐与EVOH分离，栓塞物的影像可视体积随时间缩小，且未见血管再通现象，显著提升了后续治疗中病灶残留或复发的识别与评估。另外，ihtObtura的渗透力和灵活性皆优于Onyx和Squid，能更好地弥散于复杂血管系统中，但也可能导致非目标血管栓塞或缺血事件的发生［37］。一项ihtObtura的初步临床研究纳入了65例脑AVM、硬脑膜动静脉瘘(DAVF)及高血管肿瘤患者，其中11例患者经静脉入路进行栓塞；术后患者血管体积平均减少了87.1%，61.5%的患者实现了完全闭塞；放射不透明性在术后30d、3个月及6个月内的消退率分别为74.3%、95.6%和98.2%，在1年内基本完全消退；此外，ihtObtura与Squid和Onyx在急性期/长期随访中的组织反应相似［37］，表明ihtObtura在治疗脑AVM、DAVF及高血管肿瘤时具有较高的封堵率和良好的组织兼容性。ihtObtura凭借可控显影性、放射不透性逐渐消退等优势，代表了NALEA的新发展方向。未来需通过大样本、多中心、长期随访的临床研究进一步验证其疗效与安全性。3总结脑AVM的治疗方式主要包括手术切除、立体定向放射治疗和血管内介入栓塞，可根据病变特征单独或联合应用。研究显示，NALEA在中低级别AVM治疗中疗效确切，但处理复杂、高流量、深部或Spetzler-Martin分级较高的病变时，需联合手术或放射治疗以提高疗效［38］。在手术切除AVM前使用NALEA辅助栓塞，不仅有助于病灶定位，还可减少术中出血、缩短手术时间、提高手术的可控性与安全性。不过，栓塞材料固化后会使畸形团组织变硬，术中也可能干扰牵拉、翻转等操作，增加了切除难度［39］。在材料安全性方面，当前NALEA普遍采用DMSO作为溶剂，虽具良好溶解性，但存在血管毒性及导管相容性问题［14］。近年来，研究者尝试引入替代性溶剂，如低毒性的N-甲基-2-吡咯烷酮(NMP)，其可显著降低血管痉挛的发生率［26，32，40］；同时，水凝胶等高含水量材料兼具液体和固体栓塞剂的优点，有望减少有机溶剂相关并发症［26，32，41］。在操作性方面，低黏度材料如Squid12、PHILLV具备良好的远端填充能力，但也增加了反流、非靶血管误栓及出血的风险，操作依赖性较高。未来材料应朝着具备血流响应能力的智能液体体系发展，在提升渗透性的同时保障靶向安全性。在术后成像评估方面，Onyx和Squid因含钽粉，术后CT/MRI成像常出现金属伪影，PHIL的出现改善了伪影，但上述NALEA皆具有持久的不透射线性，限制了血管结构的可视化［37］。新型材料ihtObtura在术后3个月内放射不透性减退率达95.6%，1年内几乎完全消退，有助于提高成像质量，便于多阶段治疗中的病灶识别与评估［37］。未来应进一步研发具备时效性