慢性下肢静脉疾病诊治专家共识全文版

慢性下肢静脉疾病诊治专家共识全文版前言慢性下肢静脉疾病（ChronicVenousDisease,CVD）是一组由于静脉结构或功能异常，导致静脉血回流不畅、静脉压力增高，从而引起的一系列下肢静脉症状和体征的总称。其发病率高，严重影响患者的生活质量，给社会经济带来沉重负担。随着人口老龄化及生活方式的改变，CVD的防治面临严峻挑战。为进一步规范我国CVD的诊断与治疗，提高临床诊疗水平，由多学科专家共同参与，在参考国内外最新研究进展和指南的基础上，结合我国临床实践，制定本专家共识，旨在为临床医师提供切实可行的指导。一、定义与分类（一）定义慢性下肢静脉疾病是指因静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱、静脉回流障碍等因素导致的静脉高压，引起下肢静脉系统结构和功能异常，并伴随一系列症状和体征的慢性进展性疾病。（二）分类本共识推荐采用国际静脉联盟（UIP）制定的CEAP分类法，该分类法基于临床表现（C，Clinical）、病因（E，Etiology）、解剖部位（A，Anatomy）和病理生理（P，Pathophysiology）四个方面对CVD进行系统描述。1.临床表现（C）分级：*C0：无明显症状或体征。*C1：毛细血管扩张或网状静脉。*C2：静脉曲张。*C3：静脉性水肿。*C4：皮肤营养障碍改变（C4a：色素沉着或湿疹；C4b：脂质硬皮病或白色萎缩）。*C5：已愈合的静脉性溃疡。*C6：活动性静脉性溃疡。*此外，可附加描述：S（症状，Symptoms）包括下肢沉重感、乏力、胀痛、瘙痒、抽筋、麻木等；A（无症状，Asymptomatic）。2.病因（E）分类：*Ec：先天性（Congenital）。*Ep：原发性（Primary），指无明确病因的静脉壁或瓣膜功能异常。*Es：继发性（Secondary），指由明确病因如血栓形成、创伤、肿瘤等导致的静脉功能异常。*En：未明确（Noidentifiablecause）。3.解剖部位（A）分类：*As：浅静脉系统（Superficialveins），包括大隐静脉、小隐静脉及其属支。*Ad：深静脉系统（Deepveins），包括下肢深静脉主干及肌肉静脉。*Ap：穿通静脉系统（Perforatingveins）。*An：未明确（Notdefined）。4.病理生理（P）分类：*Pr：静脉逆流（Reflux）。*Po：静脉阻塞（Obstruction）。*Pr,o：既有逆流又有阻塞。*Pn：未明确（Notdefined）。二、流行病学与危险因素（一）流行病学CVD是全球范围内的常见病、多发病。不同国家和地区的患病率因诊断标准、调查人群及方法学的不同而有所差异。总体而言，其患病率随年龄增长而增加，女性略高于男性。在我国，CVD的患病率较高，尤其是在中老年人群中。CVD的自然病程表现为进行性发展，若不及时干预，可从轻度的毛细血管扩张或网状静脉逐渐进展为明显的静脉曲张、水肿、皮肤营养障碍，甚至出现难以愈合的静脉性溃疡，严重影响患者的生活质量。（二）危险因素CVD的危险因素复杂多样，主要包括：1.年龄与性别：年龄是独立危险因素，随年龄增长，静脉壁和瓣膜功能逐渐退化。女性在妊娠期、更年期等特殊生理时期，由于激素变化和腹腔压力增加，患病风险增高。2.遗传因素：家族史是重要的危险因素，提示遗传易感性在CVD发病中起一定作用。3.生活方式：长期站立或久坐、缺乏运动等不良生活习惯可导致静脉回流不畅，增加患病风险。4.肥胖：体重超标或肥胖会增加下肢静脉负担，导致静脉压力升高。5.妊娠：妊娠期血容量增加、激素变化、子宫增大压迫下腔静脉等因素，均可能诱发或加重CVD。6.既往病史：有下肢静脉血栓形成病史者，因静脉瓣膜破坏和管腔狭窄或闭塞，易发生继发性CVD。其他如下肢创伤、手术史等也可能增加风险。三、病理生理机制CVD的核心病理生理基础是静脉高压。正常情况下，下肢静脉血依靠心脏搏动、胸腔负压、下肢肌肉泵的收缩以及静脉瓣膜的单向开放功能，对抗重力回流至心脏。当静脉壁结构异常（如薄弱、扩张）、静脉瓣膜功能不全（导致逆流）或静脉回流通道受阻（如血栓形成、外部压迫）时，均可引起静脉血流动力学改变，导致静脉压力升高。静脉高压可引起一系列病理生理变化：1.毛细血管静水压升高：导致液体和蛋白质漏出到组织间隙，引起下肢水肿。2.组织缺氧与代谢紊乱：静脉回流不畅，组织供氧和营养物质减少，代谢产物堆积，导致组织细胞损伤。3.炎症反应：持续的静脉高压和组织缺氧可激活炎症细胞，释放炎症介质，引起慢性炎症反应，进一步损伤静脉壁和周围组织。4.皮肤营养障碍：长期的炎症反应、缺氧及代谢紊乱，可导致皮肤色素沉着、脂质硬化、湿疹，甚至溃疡形成。5.静脉壁重塑：慢性炎症和血流动力学改变可刺激静脉壁平滑肌细胞增殖、细胞外基质合成增加，导致静脉壁增厚、管腔狭窄或进一步扩张，形成恶性循环。四、临床表现与评估（一）临床表现CVD的临床表现具有多样性，从轻症的无症状或轻微不适，到重症的皮肤破溃，主要包括：1.症状：*下肢沉重感、乏力：尤其在长时间站立或行走后明显，休息或抬高患肢后可缓解。*酸胀、疼痛：可为持续性或间歇性，疼痛性质多样，如胀痛、刺痛、灼痛等。*水肿：常表现为傍晚或长时间站立后出现，晨起或休息后减轻，多局限于踝部和小腿。*皮肤异常：可出现瘙痒、湿疹、色素沉着（多位于内踝周围）、脂质硬皮病、白色萎缩等。*静脉性溃疡：是CVD最严重的表现，好发于内踝上方（“足靴区”），溃疡常经久不愈，反复发作。*其他：如抽筋、麻木、感觉异常等。2.体征：*毛细血管扩张（蜘蛛状静脉）：细小的、呈网状或星状分布的红色或蓝色血管。*网状静脉：较毛细血管扩张粗，直径大于1mm，通常呈蓝色或紫色，可扭曲。*静脉曲张：皮下可见明显扩张、迂曲的静脉团或索条，直径通常大于3mm，站立时明显，平卧或抬高患肢后可减轻或消失。*水肿：早期表现为活动后或傍晚水肿，休息后可消退；晚期可出现持续性水肿。*皮肤改变：包括色素沉着（棕褐色或黑色）、湿疹（瘙痒、红斑、渗液）、脂质硬皮病（皮肤增厚、变硬、纤维化）、白色萎缩（圆形或不规则形白色萎缩斑，周围可有色素沉着）。*静脉性溃疡：多发生于内踝上方或小腿下1/3处，溃疡边缘不规则，底部肉芽组织苍白或暗红色，常伴有渗液，周围皮肤常有色素沉着、湿疹或脂质硬皮病。溃疡顽固难愈，愈合后也易复发。（二）临床评估1.病史采集：详细询问症状出现的时间、性质、加重或缓解因素、病程进展情况；既往有无静脉血栓形成、创伤、手术史；家族史；女性患者的妊娠史；有无长期站立、久坐等不良生活习惯；有无合并其他疾病等。2.体格检查：*视诊：观察下肢有无毛细血管扩张、网状静脉、静脉曲张（部位、范围、程度），皮肤颜色（有无色素沉着、发红），皮肤质地（有无增厚、变硬、湿疹、溃疡），有无肿胀、畸形等。检查时应注意双侧对比，并在站立位和卧位下分别进行。*触诊：检查曲张静脉的质地、有无压痛、有无条索状硬结（提示血栓性浅静脉炎），足背动脉和胫后动脉搏动情况（排除动脉疾病）。*特殊检查：*Trendelenburg试验（大隐静脉瓣膜功能试验）：评估大隐静脉瓣膜功能。*Perthes试验（深静脉通畅试验）：评估深静脉是否通畅（目前临床应用价值有限，需结合影像学检查）。*Pratt试验（穿通静脉瓣膜功能试验）：评估穿通静脉瓣膜功能（临床实用性亦有限）。3.辅助检查：*彩色多普勒超声检查：是诊断CVD的首选和金标准检查方法。可清晰显示下肢静脉的解剖结构、管腔内径、血流速度、血流方向，准确判断有无静脉逆流、阻塞及其部位、范围和程度，评估静脉瓣膜功能。具有无创、便捷、可重复、准确性高等优点。检查时应包括深静脉、浅静脉及穿通静脉系统。*静脉造影：包括顺行性静脉造影和逆行性静脉造影。曾是诊断静脉疾病的“金标准”，但因其有创性，目前主要用于复杂病例（如疑似先天性静脉畸形、静脉阻塞部位和范围不明确、考虑手术治疗但超声评估困难者）或介入治疗术中。*计算机断层扫描静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影（MRV）：可清晰显示下肢静脉的解剖结构，对诊断静脉阻塞性疾病（如静脉血栓后遗症、外压性狭窄或闭塞）具有较高价值，适用于复杂病例的评估。*光电容积描记法（PPG）和空气容积描记法（APG）：可评估静脉回流和静脉瓣膜功能，作为筛查或术后随访的辅助手段。*静脉压测定：可直接测量下肢静脉压力，反映静脉高压的程度，但临床应用较少。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据患者的典型临床表现（如静脉曲张、下肢沉重乏力、水肿、皮肤营养障碍、溃疡等），结合彩色多普勒超声等影像学检查结果，通常可明确CVD的诊断，并进行CEAP分类。诊断应包括：临床分级（C）、病因（E）、解剖部位（A）和病理生理（P）四个方面。（二）鉴别诊断CVD需与以下疾病相鉴别：1.下肢深静脉血栓形成（DVT）急性期：多表现为单侧下肢突发肿胀、疼痛、皮肤温度升高，可有压痛，Homans征可阳性。超声检查可发现深静脉内血栓回声。2.淋巴水肿：多表现为下肢弥漫性肿胀，皮肤增厚、粗糙，呈“象皮腿”样改变，无明显静脉曲张（原发性淋巴水肿）或有继发性病因（如肿瘤、感染、手术等）。淋巴显像可助鉴别。3.下肢动脉硬化闭塞症（ASO）：主要表现为下肢缺血症状，如间歇性跛行、静息痛、足趾或足部溃疡（多位于足趾末端、足背或足跟，溃疡边缘整齐，底部苍白，无明显渗液，周围皮肤苍白、皮温低），足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。踝肱指数（ABI）降低，动脉超声或造影可明确诊断。4.糖尿病足：与糖尿病神经病变和（或）外周动脉病变相关，足部溃疡常合并感染，伴有感觉减退或消失，血糖控制不佳。5.其他：如皮肤疾病（湿疹、银屑病、丹毒等）、关节炎、痛风、甲状腺功能减退等引起的下肢肿胀或皮肤改变，需结合各自的临床特点和相关检查进行鉴别。六、治疗原则与策略CVD的治疗目标是：缓解症状，改善生活质量，延缓疾病进展，预防和治疗并发症。治疗应遵循个体化原则，根据患者的CEAP分级、症状严重程度、病变类型、患者意愿及合并症情况，选择合适的治疗方法。治疗方法包括基础治疗、药物治疗、硬化剂治疗、腔内治疗、手术治疗等，常需多种方法联合应用。（一）基础治疗基础治疗是CVD的一线治疗方法，贯穿于疾病治疗的全过程，适用于所有CVD患者，尤其是症状轻微、妊娠期、年老体弱或合并严重基础疾病不能耐受手术者。1.生活方式调整：*避免长时间站立或久坐：定时活动下肢，进行踝泵运动（踝关节屈伸活动），促进静脉回流。*适当运动：如散步、游泳、骑自行车等低强度有氧运动，增强下肢肌肉力量，改善肌肉泵功能。*控制体重：减轻体重可降低下肢静脉负担。*抬高患肢：休息或睡眠时，适当抬高下肢（高于心脏水平），有助于减轻水肿，缓解症状。2.加压治疗：是基础治疗的核心措施。通过外部压力作用于下肢静脉，促进静脉回流，减轻静脉高压，缓解水肿和症状，延缓疾病进展，并有助于促进溃疡愈合。*弹力袜（医用循序减压弹力袜）：是最常用的加压治疗方法。根据踝部压力梯度分为不同级别（如预防型、治疗型），根据病变部位选择不同长度（如膝下型、大腿型）。应在专业人员指导下选择合适的型号和压力级别，并确保正确穿着。穿着时间通常为白天活动时，夜间休息时脱下。*弹力绷带：适用于静脉曲张术后、静脉性溃疡、严重水肿或无法耐受弹力袜者。包扎时应注意压力均匀，从远心端向近心端螺旋式包扎。*间歇性气压治疗（IPC）：可作为辅助治疗手段，尤其适用于合并严重水肿或肌肉泵功能不全者。（二）药物治疗药物治疗可用于缓解CVD的症状，改善静脉壁张力，促进淋巴和静脉回流，减轻水肿，辅助促进溃疡愈合。但药物治疗不能替代加压治疗，也不能彻底治愈静脉曲张。1.静脉活性药物（VADs）：是治疗CVD最常用的药物类别，通过改善静脉壁张力、降低毛细血管通透性、促进淋巴回流等机制发挥作用。常用药物包括：*黄酮类：如地奥司明、橙皮苷等。*七叶皂苷类：如马栗种子提取物等。*香豆素类：如草木犀流浸液片等。*其他：如迈之灵片等。2.纤维蛋白溶解药物：如链激酶、尿激酶等，可促进纤维蛋白溶解，改善局部血液循环，主要用于治疗急性血栓性浅静脉炎。4.利尿剂：仅适用于合并严重水肿且其他治疗效果不佳的患者，短期小剂量使用，需注意电解质紊乱等副作用，不推荐长期使用。5.局部用药：如外用多磺酸粘多糖乳膏、肝素钠乳膏等，可改善局部血液循环，缓解疼痛、肿胀等症状，适用于轻度皮肤炎症或血栓性浅静脉炎。对于静脉性溃疡，可外用抗菌敷料、生长因子等，促进创面愈合。（三）硬化剂治疗硬化剂治疗是将化学硬化剂注入曲张静脉内，引起血管内皮损伤、炎症反应，最终导致血管腔闭塞，达到治疗目的。适用于治疗直径较小的曲张静脉（如网状静脉、毛细血管扩张）、手术后残留或复发的曲张静脉，以及作为主干静脉腔内治疗后的辅助治疗。常用硬化剂包括聚多卡醇、鱼肝油酸钠等。治疗方法包括传统硬化剂注射和泡沫硬化剂注射（通过将硬化剂与气体混合