院感暴发血液透析室乙肝聚集性事件应急预案演练脚本

院感暴发血液透析室乙肝聚集性事件应急预案演练脚本一、总则1.1编制目的规范血液透析室乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）聚集性事件的应急处置流程，提升医护人员、感控人员对院感暴发事件的响应速度与处置能力，强化多部门协同作战水平，最大程度降低事件扩散风险，保障透析患者及医护人员的医疗安全。1.2编制依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》（WS/T524-2016）《血液净化标准操作规程（2021版）》《乙型病毒性肝炎防治指南（2022年版）》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）本院《医院感染暴发应急预案》《血液透析室院感防控管理制度》1.3演练范围与时间演练范围：本院血液透析室、感控科、检验科、医务科、后勤保障科、疾控联络专员演练时间：202X年X月X日14:00-16:30二、演练筹备工作2.1组织机构设置2.1.1演练领导小组组长：分管医疗副院长（演练总指挥）副组长：感控科主任、医务科主任、透析室主任职责：负责演练的整体部署、决策与评估，审核演练方案与结果，协调跨部门资源调配2.1.2演练执行小组组长：透析室护士长成员：透析室医师2名、责任护士4名、感控专员2名、保洁主管1名、后勤保障员1名职责：负责演练场景的搭建、现场执行、流程推进与数据记录2.1.3演练评估小组组长：感控科副主任成员：院感质控专家1名、血液净化质控专家1名、护理质控专家1名职责：负责演练全过程的监督、评估，梳理问题并提出改进建议2.2物资与设备准备物资类别具体内容医疗物资模拟乙肝阳性检验报告、乙肝五项检测试剂盒、HBV-DNA检测管、隔离标识牌感控防护物资医用外科口罩、N95口罩、一次性乳胶手套、隔离衣、护目镜、鞋套消毒物资1000mg/L含氯消毒剂、紫外线消毒车、消毒喷壶、消毒记录单设备与记录表单模拟透析机、透析液采样瓶、环境表面采样拭子、院感暴发上报表、演练评估表通讯设备对讲机、办公电话（模拟上报用）2.3参演人员培训演练前3天完成全员培训，内容包括：乙肝聚集性事件的识别标准与上报流程血液透析室院感暴发的应急处置规范各参演角色的岗位职责与操作要点个人防护与环境消毒的具体要求三、演练实施核心流程3.1演练启动阶段（14:00-14:10）演练总指挥在血液透析室会议室召开预备会，明确演练目的、流程与注意事项各参演人员就位，检查物资设备是否齐全评估小组进入指定观察位置，准备记录工具3.2场景触发阶段（14:10-14:15）血液透析室责任护士张XX整理当日患者检验报告时，发现3名近1个月内规律透析的患者（王XX、刘XX、赵XX）乙肝表面抗原（HBsAg）由阴性转为阳性，立即电话上报透析室护士长李XX。3.3应急响应阶段（14:15-16:00）按照病例确认、应急启动、现场管控、溯源调查、隔离救治、终末消毒、事件上报的顺序推进处置流程3.4演练终止阶段（16:00-16:10）总指挥确认所有处置环节完成，评估小组初步确认流程合规，宣布演练终止3.5复盘总结阶段（16:10-16:30）召开演练总结会，评估小组通报评估结果，梳理问题并提出改进措施四、参演角色与职责参演角色职责描述演练总指挥负责演练的整体指挥与决策，宣布演练启动与终止，审批演练评估报告感控科主任指导院感暴发的处置与溯源，牵头完成事件上报，协调疾控部门对接透析室护士长负责透析室现场协调，组织落实患者隔离、环境消毒、人员防护等措施透析室医师负责患者的医疗救治，制定乙肝感染患者的透析方案，指导健康宣教责任护士执行患者隔离、标本采集、健康宣教操作，记录处置过程数据感控专员开展现场流行病学调查，采集环境与设备标本，协助完成院感上报保洁人员落实环境终末消毒措施，记录消毒时间与浓度，配合标本采集后勤保障员负责物资供应、设备调试，保障演练期间的水电与通讯正常评估人员全程监督演练流程，记录问题点，出具评估报告与改进建议五、场景设置与分步处置5.1场景一：病例发现与初步判断（14:10-14:20）时间：14:10地点：血液透析室护士站事件：责任护士张XX发现3名乙肝阳转患者检验报告处置动作：张XX立即核对患者身份信息与检验报告，确认3名患者近3个月内透析前乙肝五项均为阴性，本次检测HBsAg滴度均＞1000IU/mL张XX第一时间上报透析室护士长李XX：“李护士长，王XX、刘XX、赵XX3名患者的HBsAg转为阳性，之前的记录都是阴性的，请求指示”李XX查看报告后，立即暂停3名患者的常规透析安排，并电话上报感控科主任：“陈主任，血液透析室发现3名近期透析患者乙肝阳转，疑似院感暴发，请您尽快到场指导”李XX安排护士在透析室入口设置临时警示标识，禁止无关人员进入5.2场景二：应急响应启动（14:20-14:30）时间：14:20地点：血液透析室事件：感控科主任到达现场处置动作：感控科主任陈XX组织感控专员、透析室医师、护士长召开临时会议，初步判断为乙肝聚集性院感事件陈XX立即向演练总指挥汇报：“总指挥，血液透析室发现3名乙肝阳转患者，符合院感暴发预警标准，建议启动《医院感染暴发应急预案》二级响应”总指挥批准启动二级响应：“同意启动二级响应，各部门按照预案要求立即开展处置”陈XX组建院感暴发调查小组，明确分工：流行病学调查组、环境采样组、医疗救治组、消毒组5.3场景三：现场管控与溯源调查（14:30-15:00）时间：14:30地点：血液透析室、患者等候区事件：调查小组开展溯源工作处置动作：流行病学调查组（感控专员）：调取3名阳性患者的透析记录，确认3人使用同一透析单元的3台透析机，透析时间均为每周二、四、六13:00-17:00对3名患者进行流调，排除外出就餐、输血、家属接触等外源性感染可能，均无乙肝疫苗接种史排查10天内同单元透析的其他12名患者，登记其基本信息与透析记录环境采样组（感控专员、检验科人员）：采集3台涉事透析机的出口水、透析液、反渗水标本采集透析单元的操作台、透析机表面、床栏、门把手等环境表面标本采集3名责任护士的手卫生标本采集复用透析器的处理流程记录，检查消毒参数是否符合规范医疗救治组（透析室医师）：联系检验科为12名同单元患者加急检测乙肝五项与HBV-DNA对3名阳性患者进行肝功能、腹部彩超等检查，评估病情5.4场景四：感染者隔离与医疗救治（15:00-15:20）时间：15:00地点：血液透析室隔离区事件：阳性患者转入隔离区处置动作：透析室护士长安排2名经过培训的责任护士负责隔离区护理工作责任护士穿戴N95口罩、隔离衣、护目镜、鞋套，将3名阳性患者转入专用隔离透析间透析室医师制定个性化透析方案：使用一次性透析器，增加透析频率至每周4次，每次4小时医师为患者开具恩替卡韦分散片（0.5mg/日）口服抗病毒治疗，同时给予多烯磷脂酰胆碱保肝治疗责任护士对患者及家属进行健康宣教：告知乙肝传播途径、隔离透析的必要性、按时服药的重要性5.5场景五：环境终末消毒与监测（15:20-15:40）时间：15:20地点：血液透析室涉事单元事件：保洁人员开展终末消毒处置动作：消毒组（保洁主管、感控专员）制定消毒方案：涉事透析单元采用1000mg/L含氯消毒剂进行终末消毒保洁人员用含氯消毒剂擦拭所有物体表面，包括透析机、操作台、床栏、门把手、地面，作用时间30分钟后用清水擦拭开启紫外线消毒车，对涉事单元空气消毒30分钟，记录消毒时间与紫外线强度感控专员对消毒后的环境再次采样，监测消毒效果对涉事透析机进行化学消毒与热消毒，记录消毒参数，采样检测透析液合格后方可复用5.6场景六：事件上报与信息发布（15:40-16:00）时间：15:40地点：感控科办公室事件：完成事件上报处置动作：感控专员按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求，填写《医院感染暴发事件上报表》，内容包括：事件发生时间、地点、病例数、患者基本情况、初步判断、已采取的措施感控科主任审核上报表后，分别上报：本院分管院长与医务科主任区卫生健康委员会医政科（电话+书面报告）区疾病预防控制中心传防科（电话+电子报告）医务科安排专人对接媒体，统一信息发布口径，避免不实信息传播感控专员记录上报时间、接收单位与对接人信息，留存上报凭证5.7场景七：演练终止与现场恢复（16:00-16:10）时间：16:00地点：血液透析室会议室事件：演练终止处置动作：评估小组初步确认所有处置流程符合规范要求，无重大遗漏感控科主任向总指挥汇报：“总指挥，血液透析室乙肝聚集性事件应急处置演练全流程已完成，各环节符合预案要求，请求终止演练”总指挥宣布：“本次院感暴发血液透析室乙肝聚集性事件应急预案演练终止，请各部门整理物资，恢复现场”执行小组整理演练物资，拆除警示标识，恢复透析室正常布局六、演练评估与改进6.1评估指标体系评估维度具体指标评分标准响应速度病例上报时间、应急响应启动时间、疾控部门上报时间响应时间均在规定范围内得10分，每延迟1分钟扣1分，最低0分流程合规性隔离措施、消毒流程、标本采集、上报流程的规范性全流程符合规范得20分，每出现1项违规扣2分角色职责落实各参演角色的职责履行情况、跨部门协同效率所有角色职责落实到位得20分，每出现1项职责遗漏扣3分物资保障能力物资准备的完整性、物资供应的及时性物资齐全且供应及时得15分，每缺失1项物资扣2分现场记录规范处置记录、消毒记录、上报记录的完整性与准确性记录完整准确得15分，每出现1项记录错误或遗漏扣2分问题整改能力演练中发现问题的识别与整改建议的可行性准确识别问题并提出可行建议得20分，未识别核心问题扣10分6.2评估实施流程演练结束后1个工作日内，评估小组汇总各成员的现场记录与评分表召开评估会议，集体讨论演练中的亮点与问题，形成评估报告评估报告提交演练领导小组审批，同时下发至各参演部门各部门根据评估报告制定整改计划，明确整改责任人与完成时间6.3持续改进机制感控科每季度组织一次院感暴发应急预案演练，针对不同场景优化演练方案每半年对演练中发现的问题进行复盘，检查整改落实情况将演练评估结果纳入部门绩效考核，提高全员对院感防控的重视程度七、附件附件1：院感暴发事件演练评估表评估项目评估标准实际情况得分存在问题改进建议病例识别与上报及时发现病例并按流程上报应急响应启动及时启动应急预案，明确各小组分工现场管控与溯源及时管控现场，开展规范的流行病学调查与标本采集患者隔离与救治落实隔离措施，制定规范的医疗救治方案环境消毒与监测按规范开展终末消毒，完成消毒效果监测事件上报与沟通按规定上报相关部门，统一信息发布口径跨部门协同效率各部门配合顺畅，无推诿扯皮现象物资设备保障物资齐全，设备运行正常，保障到位附件2：医院感染暴发事件上报表上报单位医院名称：_______上报时间：_______事件基本信息事件类型：乙型病毒性肝炎聚集性院感事件发生地点：血液透析室病例信息累计病例数：3人首发病例时间：202X年X月X日初步判断感染途径：疑似血液透析设备污染事件等级：二级响应已采取措施患者隔离、环境消毒、溯源调查、人员培训下一步计划：等待疾控中心结果，优化透析室感控流程上报人信息姓名：_______联系电话：_______附件3：终末消毒记录单消毒区域消毒方式消毒剂浓度消毒时间消毒人员效果监测结果涉事透析单元物体表面擦拭消毒1000mg/L含氯消毒剂202X年X月X日15:20-15:50张XX待检测涉事透析单元空气紫外线消毒-202X年X月X日15:50-16: