急诊专科护理常规

急诊专科护理常规第一章急诊分诊与预检系统急诊分诊是急诊护理工作的首要环节，其核心在于快速、准确地评估患者病情的危急程度，合理分配医疗资源，确保危重患者能够在最短时间内得到救治。分诊护士必须具备敏锐的观察力、丰富的临床经验以及扎实的急救理论知识。1.1分诊评估流程与核心指标分诊评估应遵循“一看、二问、三检查、四分诊、五记录”的原则。首先通过视觉观察患者的面色、体位、呼吸状态、行走能力及神志情况，初步判断病情危重度。对于意识不清、无自主呼吸或大出血的患者，应立即启动急救绿色通道，无需等待挂号。在询问环节，重点采集患者的主诉、现病史、既往史、过敏史及用药史。对于创伤患者，需询问受伤机制、时间及现场处理情况。检查环节则需在预检分诊台快速测量生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及疼痛评分。对于胸痛患者，需立即进行心电图检查，并在10分钟内完成首份心电图解读。1.2急诊分诊等级标准与处置依据患者的病情危急程度，将急诊患者分为四个等级，实行分级救治。I级为濒危患者，如心搏骤停、严重休克、气道梗阻等，需立即进行复苏抢救，生命支持团队介入；II级为危重患者，如急性心肌梗死、严重心律失常、血压显著异常等，需在10分钟内进入抢救室或诊室紧急处理；III级为急症患者，生命体征稳定但急性发作，如高热、剧烈疼痛、轻度骨折等，需在30分钟内优先诊治；IV级为非急症患者，病情轻微，生命体征平稳，可在规定时间内顺序就诊。以下是急诊分诊等级量化评估表：分诊等级病情危急程度响应时间核心生命体征特征示例典型病症示例I级(濒危)生命体征不稳定，若不抢救即刻危及生命立即复苏无呼吸/无脉搏；SpO2<90%；SBP<90mmHg（伴休克征象）；GCS<9分心搏骤停、重度创伤大出血、窒息、严重呼吸衰竭II级(危重)生命体征临界不稳定，有潜在致死风险<10分钟呼吸频率>24次/分或<10次/分；SpO290-93%；SBP>220mmHg或<90mmHg；急性神志改变急性心梗、脑卒中急性期、哮喘持续状态、严重心律失常III级(急症)生命体征相对稳定，但急性发作需尽快处理<30分钟体温>39℃；心率>120次/分；疼痛评分VAS≥7分；急性尿潴留急性阑尾炎、肾绞痛、中度骨折、严重腹泻脱水IV级(非急症)生命体征稳定，病情轻微，无严重并发症<120分钟生命体征均在正常范围内；疼痛评分VAS<4分上呼吸道感染、轻微皮外伤、慢性病复诊配药第二章心肺复苏及复苏后护理常规心肺复苏（CPR）是抢救心搏骤停患者的关键技术，护理人员在其中承担着胸外按压、气道管理、药物给药及监测复苏效果的重要职责。高质量的CPR是提高神经功能预后的基础。2.1基础生命支持（BLS）与高级心血管生命支持（ACLS）一旦确认患者意识丧失、无呼吸或仅有濒死喘息、大动脉搏动消失，应立即呼救并启动急救反应系统。胸外按压应选择胸骨下半部，按压频率保持在100-120次/分，按压深度5-6厘米，每次按压后胸廓需充分回弹，尽量减少按压中断时间（中断时间<10秒）。对于成人患者，推荐采用30:2的按压-通气比例。开放气道时，首选仰头举颏法，若怀疑颈椎损伤则使用托下颌法。人工呼吸时应使用球囊面罩或高级气道，每次吹气时间超过1秒，能看到胸廓起伏即可，避免过度通气。建立静脉通道应首选外周大静脉（如肘正中静脉），若困难可考虑骨髓腔内给药。肾上腺素是CPR的首选药物，每3-5分钟静脉推注1mg；对于可除颤心律（室颤、无脉性室速），应尽早进行电除颤，双向波除颤能量选择120-200J，单向波选择360J。2.2复苏后目标导向治疗（ROSC）自主循环恢复（ROSC）后，护理重点转向维持循环稳定及脑保护。立即进行心电图检查以鉴别心搏骤停原因。维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，必要时使用去甲肾上腺素或多巴胺维持血压。严格控制体温，采取目标温度管理（TTM），将核心体温维持在32-36℃持续至少24小时，以减轻脑水肿及缺血再灌注损伤。呼吸机支持策略应采用保护性肺通气策略，避免气道压过高。护理过程中需密切监测患者的瞳孔大小、对光反射及格拉斯哥昏迷评分（GCS），评估神经系统预后。同时，应关注血糖控制，避免低血糖或高血糖，目标血糖范围通常控制在7.8-10.0mmol/L。复苏护理监测指标与目标值如下表所示：监测项目目标值/范围护理干预措施监测频率平均动脉压(MAP)≥65mmHg(或既往基础水平)液体复苏，血管活性药物（去甲肾上腺素）泵入持续有创监测血氧饱和度(SpO2)94%-98%调节呼吸机氧浓度，保持PEEP8-12cmH2O持续监测呼气末二氧化碳(ETCO2)≥35mmHg(CPR时)/35-45mmHg(ROSC后)评估按压质量，调整通气参数持续监测核心体温32℃-36℃(目标温度24h)使用冰毯、冰帽或体外降温设备，防止寒战持续监测，每小时记录血糖7.8-10.0mmol/L胰岛素微量泵泵入，Q1h-2h监测指尖血糖每1-2小时第三章创伤急救护理常规创伤急救遵循“白金十分钟”和“黄金一小时”原则。护理工作需配合医生按照ABCDE法则进行快速评估与处理，优先处理危及生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸、大出血等。3.1初次评估与紧急处理A（Airway）气道管理：检查口腔有无异物、假牙，清除分泌物，必要时行气管插管或环甲膜切开。注意颈椎制动，在未排除颈椎损伤前，均应佩戴颈托并使用脊柱板固定。B（Breathing）呼吸评估：观察呼吸频率、胸廓运动度及对称性，听诊呼吸音。对于张力性气胸患者，应立即行胸腔穿刺减压或闭式胸腔引流；对于开放性气胸，需用无菌敷料封闭伤口，变开放为闭合。C（Circulation）循环控制：立即建立两条以上大孔径静脉通道，进行液体复苏。对于明显活动性出血，需立即使用止血带，并记录上止血带时间。注意评估休克征象，如皮肤湿冷、花斑、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。D（Disability）神经功能评估：快速评估GCS评分及瞳孔变化，检查肢体活动情况。E（Exposure/Environment）暴露与环境控制：去除患者衣物以全面检查伤情，但需注意保暖，防止低体温。3.2损伤控制性复苏与液体管理对于严重创伤伴失血性休克患者，提倡损伤控制性复苏。早期允许性低血压策略（除非伴有颅脑损伤），将收缩压维持在80-90mmHg左右，直至活动性出血得到控制，以避免稀释性凝血病及血栓脱落。液体首选平衡盐溶液，限制早期大量输入晶体液，及时输注红细胞、血浆及血小板，维持血小板>50×10^9/L，凝血酶原时间（PT）<1.5倍正常值。在护理过程中，需重点关注隐蔽部位出血，如胸腹腔、腹膜后及骨折断端。定期监测血乳酸水平及碱缺失，评估组织灌注情况。对于骨盆骨折患者，早期应用骨盆带固定可显著减少出血量。第四章急性中毒护理常规急性中毒起病急、病情变化快，护理重点在于迅速切断毒源、促进毒物排出、特异性解毒剂应用及维持生命体征稳定。4.1快速毒物清除与评估接诊后应立即脱离中毒环境，脱去被污染的衣物，清洗皮肤及毛发。对于经口中毒者，应迅速评估洗胃指征。一般在服毒后6小时内洗胃效果最佳，但对于毒物量大、胃排空慢或镇静催眠药中毒者，即使超过6小时仍可考虑洗胃。洗胃液应选择温清水（32-38℃），每次灌洗量300-500ml，遵循“出量大于入量”原则，直至洗出液清亮无味。对于腐蚀性中毒（强酸强碱）及惊厥未控制者，禁忌洗胃。活性炭具有强大的吸附作用，除腐蚀性毒物外，大部分毒物均可在洗胃后经胃管注入活性炭（50-100g），以减少肠道吸收。对于脂溶性毒物（如有机磷、安眠药），即使时间较长，也应给予活性炭。在促进毒物排出方面，利尿适用于水溶性毒物（如苯巴比妥、水杨酸类），需在维持循环稳定前提下，静脉输注呋塞米及液体，保持尿量>200-300ml/h。血液净化（如血液灌流、CRRT）是清除血液中毒物的有效手段，护士需做好深静脉置管护理及抗凝监测。4.2特效解毒剂的应用与观察护士应熟悉常见毒物的特效解毒剂。有机磷中毒首选阿托品及胆碱酯酶复能剂（如碘解磷定、氯解磷定）。阿托品化指标包括：口干、皮肤干燥颜面潮红、肺部啰音消失、瞳孔较前扩大、心率增快（90-100次/分）。需警惕阿托品中毒（高热、谵妄、尿潴留、心动过速）及“中间综合征”（呼吸肌麻痹）。急性一氧化碳中毒首选高压氧治疗，护士需协助患者进舱，监测氧压及吸氧时间，预防氧中毒及气压伤。常见毒物解毒剂及护理要点如下表所示：毒物种类解毒药物给药途径与剂量护理观察重点不良反应监测有机磷农药阿托品、碘解磷定静脉推注/滴注，根据病情调整阿托品化指征、胆碱能危象、呼吸肌麻痹尿潴留、排尿障碍、视力模糊阿片类纳洛酮静脉/肌注，0.4-0.8mg/次呼吸频率、意识状态、瞳孔大小肺水肿、室性心律失常苯二氮卓类氟马西尼静脉推注，0.2mg/次嗜睡改善情况、反跳现象癫痫发作（长期依赖者）氰化物亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠吸入/静脉，按体重计算血压下降、发绀、高铁血红蛋白血症头痛、头晕、低血压抗凝血杀鼠剂维生素K1缓慢静脉推注/口服凝血功能（PT、INR）、有无出血倾向过敏反应、溶血反应第五章心血管系统急症护理常规5.1急性冠脉综合征（ACS）护理对于疑似ACS的胸痛患者，应立即安置在心电监护室，绝对卧床休息，解除紧张情绪。目标是“进门-球囊扩张”（D2B）时间小于90分钟。护理措施包括：吸氧（SpO2<90%时），建立静脉通道，采集血标本（心肌损伤标志物、凝血功能、血常规）。在确诊前，可给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg负荷量口服（或替格瑞洛180mg）。对于持续胸痛且无禁忌症者，可遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服或静脉微量泵泵入，需严密监测血压，防止低血压（SBP<90mmHg或低于基础血压30mmHg时停用）。溶栓治疗护理是STEMI再灌注治疗的重要环节。常用溶栓药物包括尿激酶、阿替普酶（r-tPA）。溶栓期间需持续心电监护，警惕再灌注心律失常（如室速、室颤），备好除颤仪。溶栓后需密切观察有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、血尿、黑便，最严重并发症为颅内出血，需注意观察意识及瞳孔变化。溶栓成功的间接指标包括：胸痛在2小时内缓解、心电图抬高的ST段回落>50%、出现再灌注心律失常、CK-MB峰值提前出现。5.2急性心力衰竭护理急性左心衰竭主要表现为突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿啰音。护理体位应立即协助患者取端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量。给予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min）或面罩吸氧，并在湿化瓶中加入20%-30%乙醇，以降低肺泡内泡沫的表面张力，改善气体交换。药物治疗护理重点在于使用利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）及正性肌力药物（多巴酚丁胺、洋地黄类）。硝普钠见光易分解，需避光使用，现配现用，每4-6小时更换药液，严密监测血压，防止氰化物中毒。使用洋地黄类药物（如西地兰）前，需询问有无洋地黄使用史，检查心率，若心率<60次/分或出现节律改变，需暂停给药并报告医生，警惕洋地黄中毒。第六章神经系统急症护理常规6.1急性脑卒中护理对于疑似脑卒中患者，需立即应用“FAST”评分进行快速筛查（Face面部不对称、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time立即拨打急救电话）。急诊护理核心是缩短发病至溶栓时间（DNT）。建立“脑卒中绿色通道”，护士需陪同患者优先完成头颅CT检查，并在CT室完成采血及建立静脉通道，避免因等待化验结果而延误溶栓。溶栓治疗（r-tPA）护理：严格掌握时间窗（发病3-4.5小时内），排除禁忌症（近期手术、出血史、血小板低、血压过高>180/110mmHg）。药物配制需精准，将r-tPA按0.9mg/kg计算剂量（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，余下90%在60分钟内微量泵泵入。溶栓期间及溶栓后24小时内，需绝对卧床，避免插胃管、留置导尿管及深静脉穿刺，防止出血。每15-30分钟监测一次血压、心率及神经功能评分（NIHSS），一旦发现头痛、呕吐、意识障碍加重或血压急剧升高，应立即停药并复查头颅CT，排除脑出血转化。6.2癫痫持续状态护理癫痫持续状态是指癫痫发作持续30分钟以上或连续多次发作，发作间期意识未恢复。护理首要措施是保持气道通畅，解开衣领，头偏向一侧，使用口咽通气管或气管插管防止舌后坠及误吸。立即吸氧，建立静脉通道。遵医嘱给予地西泮（安定）10-20mg静脉推注，速度不超过2-5mg/min，必要时重复使用，或使用丙戊酸钠、咪达唑仑等药物持续泵入。发作时需使用牙垫垫于上下臼齿之间，防止舌咬伤，但需在患者张口时放入，不可强行撬开。加床档保护，防止坠床及碰伤。严密监测生命体征及血氧饱和度，记录发作形式、持续时间及停止后的意识状态。发作停止后，患者常处于意识模糊状态，应给予专人陪护，防止意外伤害。第七章呼吸系统急症护理常规7.1重症哮喘护理重症哮喘患者表现为端坐呼吸、大汗淋漓、三凹征、双肺满布哮鸣音（若极度呼吸困难，哮鸣音反而减弱，称为“沉默肺”，提示病情危重）。护理重点在于解除支气管痉挛，改善缺氧。给予高浓度吸氧，维持SpO2>90%。药物首选β2受体激动剂（如沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入，可每20分钟重复一次。糖皮质激素（甲泼尼龙）需早期足量静脉使用。若药物治疗无效，出现呼吸肌疲劳、意识障碍（PaCO2由降低转为升高），应及时协助医生进行气管插管及机械通气。机械通气模式宜采用低潮气量、允许性高碳酸血症策略，避免气压伤。护理中需监测气道峰压，警惕气胸发生。7.2气道异物梗阻护理气道异物梗阻多发于儿童及老年人，若患者无法说话、不能咳嗽、手抓颈部（“海姆立克”征），应立即识别并急救。对于清醒患者，护士应立即采用海姆立克急救法（Heimlichmaneuver）：施救者站在患者身后，双臂环抱其腰部，一手握拳，拇指侧顶住患者上腹部（脐上两横指），另一手包住拳头，快速向内、向上冲击，直至异物排出。对于昏迷患者，应立即置于仰卧位，开放气道，进行心肺复苏（CPR）。在每次人工呼吸前，需检查口腔有无可见异物，若见到异物，用手指钩出。若异物未排出，继续CPR操作。对于孕妇或肥胖者，可采用胸部冲击法。异物排出后，仍需送医检查，检查有无吸入性损伤及并发症。第八章急诊院感防控与职业防护急诊环境复杂，病原体密集，护理人员必须严格执行标准预防，做好手卫生、个人防护及环境消毒，预防医院感染及职业暴露。8.1标准预防与隔离措施接触所有患者时，均应预期可能接触到血液、体液、分泌物，故必须穿戴个人防护用品（PPE）。在进行可能产生喷溅的操作（如插管、洗胃、心肺复苏）时，应佩戴护目镜或面屏。严格执行手卫生“五时刻”，即接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触体液后、无菌操作前。对于疑似呼吸道传染病（如肺结核、流感、COVID-19）患者，应立即启动空气或飞沫传播隔离措施，将患者安置在负压隔离室或单间，佩戴医用防护口罩（N95）。对于多重耐药菌感染（如MRSA、CRE）患者，实施接触隔离，床旁悬挂标识，专用医疗器械，医疗废物按感染性废物处理。8.2锐器伤处理与报告护士在抢救操作中需格外注意防止锐器伤。禁止双手回套针帽；使用后的锐器应立即放入锐器盒，锐器盒装载量不超过3/4；手持锐器时，避免将锐利面朝向他人或自己。一旦发生锐器伤，应立即执行“一挤二冲三消毒四报告”流程：立即从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，但禁止挤压伤口局部；用流动水和肥皂液清洗伤口；用75%乙醇或0.5%碘伏消毒，并包扎；立即报告科室负责人及医院感控科，填写职业暴露登记表，评估暴露源（HBV、HCV、HIV），并在24小时内采取预防性用药措施。急诊常用消毒剂配制与使用规范如下表：消毒对象消毒剂名称浓度/配比作用时间使用方法及注意事项皮肤、伤口聚维酮碘（碘伏）0.5%-涂擦2遍，无需脱碘快速手消毒醇类手消毒剂75%乙醇/复配-揉搓至干，约15秒环境表面（桌、椅、床单元）含氯消毒剂500mg/L30分钟擦拭，每日2次，若有污染立即消毒明显血迹、体液污染含氯消毒剂1000-2000mg/L30-60分钟覆盖污染物，移除后再擦拭精密仪器（监护仪、除颤仪）75%酒精--擦拭，避免腐蚀，避开显示屏缝隙第九章急诊护患沟通与心理护理急诊环境嘈杂、节奏快，患者及家属常伴有焦虑、恐惧、急躁情绪，极易引发医患纠纷。良好的沟通技巧是急诊护理工作的重要组成部分。9.1危机沟通技巧在抢救危重患者时，护士应利用“空闲”时间（如等待检查结果、转运途中）与家属进行沟通。遵循“共情-告知-安抚”模式。首先，对家属的焦急情绪表示理解（“我知道您现在非常担心”）；其次，用通俗易懂的语言告知患者目前病情的严重程度、正在采取的急救措施及下一步计划（“患者现在心脏停跳，