2025 ACG临床指南：成人溃疡性结肠炎（更新版）

2025ACG临床指南：成人溃疡性结肠炎（更新版）目录02疾病活动度评估与分类01溃疡性结肠炎概述03轻中度活动性UC治疗04中重度活动性UC治疗05急性重症UC管理06特殊考量与未来方向溃疡性结肠炎概述01疾病定义与流行病学慢性非特异性炎症溃疡性结肠炎是一种病因未完全明确的慢性肠道炎症性疾病，病变局限于结肠黏膜及黏膜下层，呈连续性、弥漫性分布，以直肠为起始点向近端蔓延。该病在北美和北欧发病率较高，亚洲和南美相对较低，但近年来发展中国家发病率呈上升趋势，可能与饮食结构变化、环境因素及诊断水平提升相关。发病高峰年龄为15-30岁和50-70岁，无明显性别差异，部分研究提示女性患者可能更易合并肠外表现。全球发病率差异年龄分布特点遗传易感性免疫系统失调约10%-20%患者有家族史，已发现超过200个易感基因位点（如HLA-DRB10103、IL23R等），与免疫调节异常密切相关。肠道黏膜免疫系统过度激活，导致Th2细胞介导的炎症反应，促炎细胞因子（如IL-5、IL-13）分泌增加，引发黏膜屏障破坏和溃疡形成。病因与病理生理学环境触发因素包括高脂高糖饮食、抗生素使用、吸烟（与克罗恩病相反，吸烟可能降低溃疡性结肠炎风险）及肠道菌群紊乱等。黏膜屏障缺陷结肠上皮紧密连接蛋白（如occludin、claudin）表达异常，导致细菌抗原穿透黏膜，激活固有层免疫细胞，形成慢性炎症循环。临床表现与诊断标准诊断金标准结合临床表现、结肠镜检查（黏膜充血、糜烂、溃疡及假息肉形成）和病理活检（隐窝结构扭曲、隐窝脓肿、慢性炎细胞浸润），需排除感染性肠炎和其他非感染性结肠炎。肠外表现约25%-40%患者合并关节病变（如外周关节炎、强直性脊柱炎）、皮肤病变（结节性红斑、坏疽性脓皮病）或眼部病变（葡萄膜炎、巩膜炎）。典型肠道症状持续性或反复发作的黏液脓血便、腹泻（每日可达10次以上）、左下腹痉挛性疼痛及里急后重感，排便后腹痛可暂时缓解。疾病活动度评估与分类02症状表现每日腹泻次数≤4次，伴轻度腹痛，无全身症状（如发热、心动过速），便血程度为少量或间歇性。内镜特征结肠镜下可见黏膜轻度充血、水肿，伴浅表糜烂，无深溃疡或广泛黏膜剥脱，Mayo内镜子评分≤2分。炎症标志物C反应蛋白（CRP）正常或轻度升高（<30mg/L），粪便钙卫蛋白水平中等升高（100-250μg/g）。病变范围可局限于直肠（溃疡性直肠炎）或累及左半结肠（脾曲远端），但未达广泛结肠受累。功能影响患者日常活动基本不受限，无需频繁就医或住院治疗。轻中度活动性UC定义0102030405中重度活动性UC定义症状表现黏膜广泛充血、溃疡形成，接触性出血显著，Mayo内镜子评分≥3分，部分病例可见假息肉或黏膜桥。内镜特征炎症标志物病变范围每日腹泻≥6次，明显腹痛，伴全身症状（如低热、贫血、体重下降），便血量多或持续存在。CRP显著升高（>30mg/L），粪便钙卫蛋白>250μg/g，可能伴贫血（Hb<10g/dL）或低蛋白血症。累及广泛结肠（脾曲近端或全结肠），部分患者可合并倒灌性回肠炎。急性重症UC(ASUC)标准临床危象每日血便≥10次，剧烈腹痛，高热（体温>38℃），心动过速（心率>90次/分），需紧急住院治疗。实验室异常CRP>45mg/L，Hb<8g/dL，低蛋白血症（血清白蛋白<3g/dL），电解质紊乱（如低钾血症）。内镜与影像学结肠镜示深溃疡伴黏膜剥脱，腹部影像学可见结肠扩张（横结肠直径>5.5cm），提示中毒性巨结肠风险。轻中度活动性UC治疗03直肠炎治疗方案（5-ASA/他克莫司栓剂）推荐美沙拉嗪栓剂（1g/次，每日1-2次）作为直肠炎诱导缓解的首选，缓解后改为维持剂量（1g/次，隔日使用）。5-ASA栓剂一线治疗适用于5-ASA无效或不耐受患者，剂量为2mg/次，每日1次，需监测血药浓度以避免系统性副作用。他克莫司栓剂二线选择对近端延伸型直肠炎，建议5-ASA栓剂联合口服制剂（如美沙拉嗪2.4g/天）以增强黏膜愈合效果。联合局部与口服用药010203推荐维持剂量≥2g/天（美沙拉嗪等效剂量），对于高风险患者（如既往频繁复发者）可考虑2.4-4.8g/天分次给药。每6-12个月行粪钙卫蛋白检测，若>250μg/g需行结肠镜评估黏膜愈合情况，并根据Mayo内镜子评分调整方案。口服5-ASA（如美沙拉嗪缓释剂）是维持缓解的基石方案，需长期规律用药以降低复发风险，同时结合定期内镜监测优化治疗策略。剂量优化原则对直肠症状持续者，可联用直肠5-ASA制剂（如每周2-3次栓剂）；合并原发性硬化性胆管炎者需增加熊去氧胆酸辅助治疗。联合治疗的必要性治疗监测标准左半/广泛型UC维持缓解策略治疗应答评估与调整疗效评估时间节点诱导期评估：5-ASA治疗2-4周需评估症状缓解情况（排便频率、血便改善），他克莫司栓剂应在2周评估早期应答信号。维持期评估：每3个月通过SCCAI（简单临床结肠炎活动指数）评分量化疾病活动度，评分>2分提示需强化治疗。方案调整路径5-ASA失败后的升级选择：优先换用不同剂型5-ASA（如口服转直肠给药），仍无效者可考虑局部糖皮质激素（如布地奈德泡沫剂）或JAK抑制剂（如托法替布直肠制剂）。生物制剂早期介入指征：对同时存在2个以上不良预后因素（低白蛋白血症、深溃疡、广泛病变）的患者，可跳过免疫抑制剂直接启动抗-TNFα治疗。中重度活动性UC治疗04诱导缓解方案（糖皮质激素/S1P调节剂）全身性糖皮质激素推荐作为中重度活动性UC的一线诱导缓解治疗，通过抑制炎症反应快速控制症状，但需注意其副作用（如骨质疏松、血糖升高），且不适用于长期维持治疗。S1P受体调节剂（如艾曲莫德）新版指南强烈推荐用于诱导缓解，通过滞留淋巴细胞于淋巴结减少肠道炎症浸润，具有高选择性和中等质量证据支持，尤其适合对传统治疗不耐受或应答不足的患者。他克莫司栓剂适用于直肠炎或左半结肠炎患者，当5-ASA治疗失败时可作为替代方案，需监测血药浓度以避免肾毒性等不良反应。避免单药免疫抑制剂明确不推荐硫唑嘌呤、6-MP或甲氨蝶呤单药用于诱导缓解，因其起效慢且疗效有限，仅作为维持治疗的辅助手段。生物制剂与小分子药物选择4JAK抑制剂3环孢素2艾曲莫德维持治疗1英夫利西单抗指南未明确提及，但临床中可考虑作为二线选择，需权衡感染和血栓风险。对于经S1P调节剂诱导缓解的患者，指南强烈推荐继续使用艾曲莫德维持缓解（中等质量证据），其机制可持续调控淋巴细胞迁移，减少复发风险。作为静脉激素无效的ASUC患者的替代挽救方案，需严格监测血药浓度及肾功能，短期使用后需过渡至生物制剂或免疫抑制剂维持。作为急性重症UC（ASUC）挽救治疗的首选生物制剂，若静脉激素3天无应答需及时启用，可显著降低结肠切除率。强调硫唑嘌呤/6-MP或甲氨蝶呤不可作为中重度UC的初始诱导药物，仅用于生物制剂或激素诱导后的维持阶段，需结合疗效与安全性评估。非单药诱导对于环孢素诱导缓解的患者，需在2-3个月内转换为硫唑嘌呤或生物制剂维持，避免长期使用导致的不可逆器官损伤。过渡治疗必要性使用免疫抑制剂需定期监测骨髓抑制、肝毒性及感染风险，尤其对老年或合并慢性病患者需个体化调整剂量。长期毒性管理妊娠期患者慎用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤致畸），需结合多学科讨论选择替代方案。特殊人群禁忌免疫抑制剂使用限制01020304急性重症UC管理05静脉糖皮质激素应用规范首选药物与剂量推荐大剂量静脉用糖皮质激素（如甲强龙或氢化可的松）作为一线治疗，需根据患者体重和病情调整剂量，通常甲强龙剂量为40-60mg/天，分次静脉输注。不良反应监测需警惕高血糖、高血压、感染风险增加等副作用，尤其对合并糖尿病或免疫抑制的患者应加强血糖监测和感染预防。疗程与评估持续治疗至少3天，每日监测生命体征、排便频率及炎症指标（如CRP、血常规）。若3天内无显著临床改善（如便血减少、体温下降），需考虑升级治疗。推荐剂量为5mg/kg静脉输注，需在糖皮质激素治疗失败后3-5天内启动。首次输注后第2周和第6周重复给药以维持疗效，并监测药物浓度和抗体水平。英夫利西单抗方案英夫利西单抗更适合长期维持治疗需求者，而环孢素适用于需快速缓解的短期桥接治疗，但后者需警惕肾毒性和神经毒性风险。选择依据适用于英夫利西单抗禁忌或无效者，初始剂量为2-4mg/kg/天持续静脉输注，目标血药浓度维持在150-250ng/mL。需密切监测肾功能、血压及血镁水平。环孢素方案010302挽救治疗选择（英夫利西单抗/环孢素）避免同时使用英夫利西单抗与环孢素，因可能增加严重感染和淋巴瘤风险，且无协同疗效证据。联合用药禁忌04手术指征与时机择期手术考量对反复发作或药物依赖的重症患者，可在病情稳定后择期行全结肠切除+回肠储袋肛管吻合术（IPAA），但需评估肛门括约肌功能及储袋并发症风险。挽救治疗失败若英夫利西单抗或环孢素治疗7天后仍无临床应答（如持续高热、便血>6次/天），需评估手术必要性，避免延误导致多器官衰竭。绝对手术指征包括肠穿孔、大出血、中毒性巨结肠（结肠直径>6cm伴全身毒性反应）或败血症，需紧急行次全结肠切除+回肠造瘘术。特殊考量与未来方向06并发症预防策略肠道狭窄监测定期通过结肠镜或影像学检查评估肠道狭窄情况，早期干预可降低肠梗阻风险，尤其针对长期活动性病变患者。02040301结直肠癌筛查对病程超过8年的广泛性结肠炎患者，建议每年行高清染色内镜联合靶向活检，采用PICaSSO评分系统评估异型增生。血栓预防UC患者炎症活动期静脉血栓风险显著增加，指南推荐对住院患者常规使用低分子肝素预防性抗凝。骨质疏松管理长期使用糖皮质激素者需基线骨密度检测，补充钙剂（1200mg/日）和维生素D（800IU/日），必要时联用双膦酸盐。治疗监测与随访方案生物制剂浓度监测对英夫利昔单抗等抗TNF药物，推荐在诱导治疗第14周检测谷浓度（目标>5μg/mL）和抗药抗体，指导剂量优化。将肠壁厚度（>3mm）、血流信号（Limberg分级）纳入常规随访指标，每3个月评估治疗应答。建立胃肠病学、营养科、心理科联合随访路径，对中重度患者每2个月评估营养状态与心理健康。肠道超声标准化应用多学科协作模式JAK1选择性抑制剂Upadacitinib三期试验显示临床缓解率较安慰剂提高3倍（42%vs12%），黏膜愈合率达52%，已获指南IIb级推荐。肠道