针对吕梁永聚煤矿11.16火灾事故专项安全风险辨识评估报告

山西中阳华润联盛***煤业有限公司针对吕梁永聚煤矿11.16火灾事故专项安全风险辨识评估报告保卫科2023年11月22日针对吕梁永聚煤矿11.16火灾事故专项安全风险辨评估报告参与人员签字表序号单位/职务签字日期备注1矿长2党委书记3生产副矿长4总工程师5安全副矿长6机电副矿长7通风副矿长8洗煤厂厂长9机电副总10安全副总 11通风副总12地测副总13采掘副总14技术科15生产调度中心16地测防治水中心17安全监察科18机电科19通防科20机电队21皮带队22运输队23抽放队24采煤队25掘进一队26掘进二队27综合办28后勤科29保卫科针对吕梁永聚煤矿11.16火灾事故专项安全风险辨识评估报告事故简介:2023年11月16日6时51分，山西省吕梁市离石区永聚煤业发生一起办公楼职工澡堂火灾事故。截至目前，该起事故共造成26人遇难、38人受伤。发生事故的永聚煤业为吕梁东泰集团下属民营企业，该企业着火的办公楼共四层,为钢筋混凝土框架结构，建筑总面积为6920平米，一层为工人综合服务中心，二层为职工澡堂，三层为管理人员办公区，四层为调度中心。此次火灾发生时正处于工人升井、入井交接班时间。事故发生后，省委、省政府第一时间作出救援部署，省、市、区三级立即启动应急响应，消防、公安、应急、医疗等力量迅速赶赴现场开展应急救援。8时35分，现场明火扑灭。13时45分，现场救援结束。现已初步判定起火部位，火灾直接原因正在深入调查中。根据《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）》及《山西省煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施指南》要求之规定，同时为深刻汲取事故教训，全面落实安全生产决策部署，确保我矿安全生产无事故，现根据事故情况开展了相应的安全风险辨识评估。一、事故情况2023年11月16日6时51分，山西省吕梁市离石区永聚煤业发生一起办公楼职工澡堂火灾事故。截至目前，该起事故共造成26人遇难、38人受伤。二、事故原因分析这次发生火灾的联建楼共有四层，一层是工人活动区，二楼是工人洗浴区，三楼是管理人员休息活动区，四楼是调度室。火灾的起火点来自二楼洗浴区，火一开始是从吊篮区域着起来的。吊篮区是工人换服装的地方，通常这种吊篮里面会放干净的衣服，工人洗浴完毕后，到吊篮区来取干净的衣服。它有个换衣间，因为同时换衣服人多，用柜子不方便，所以设在天花板内，职工上下井都在这里换衣服，下井前来到换衣间，按一下按钮，吊篮就下来了，然后把便装放到里面，穿上工装，再升上去。这吊篮里面都是可燃物，有煤尘，有电线，有衣服，万一着火，不好发现，不好救。三、安全风险辨识评估小组事故发生后，***煤矿由矿长组织，各分管矿领导、副总工程师及相关科室人员参加，开展了针对本次事故专项安全风险辨识评估。安全风险辨识评估小组的组成情况如下：组长：矿长副组长：分管副矿长成员：分管副总及分管单位负责人。安全风险辨识评估领导下设办公室，办公室设在保卫科，办公室主任由保卫科科长担任，具体负责本次安全风险辨识评估工作，针对事故信息结合本矿实际情况，收集相关信息资料，开展专项安全风险辨识评估，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏动、盲区，避免同类事故发生，针对辨识评估结果，制定安全风险管控措施，并转化应用指导修订完善设计方案、作业规程、操作规程、安全技术措施。组长职责:全面负责本次安全风险辨识评估工作，对评估出重大风险，组织实施《重大安全风险管控方案》。副组长职责:协助组长完成本次安全风险辨识评估工作，负责分管范围内安全风险辨识评估，督促落实安全风险管控措施。成员职责:针对引发火灾事故因素，对地面人员活动密集场所进行全面的辨识评估，建立安全风险数据库，制定相应的防控措施，提升全体员工的风险意识，强化各级管理人员对风险的管控能力，确保安全生产，有效防控类似事故的发生。保卫科职责:负责收集资料，编制专项安全风险辨识评估报告，并督促落实各项管控措施。四、风险辨识范围抽放站、主斜井井口、筛分车间、原煤库、精煤库、矸石库、皮带栈桥、副井井口、木工房、主副井绞车房、压风机房、通风机房、35KV变电站、锅炉房、燃气站、燃气管路、污水处理车间、机修车间、氧气乙炔使用、洗煤厂房、洗煤厂办公区、材料库房、辅助库房（区域库、消防材料库、危废库、后勤科库房、各单位小库房易燃易爆物品存储）、磅房、单身宿舍楼、双职工宿舍楼、办公楼（食堂）、联建楼（充灯房、调度监控机房、仪器发放室、澡堂）、救护队楼。五、安全风险辨识评估1.评估的方法和原则对矿井存在的上述风险，我们采用作业条件危险性评价法（D=LEC）进行评估。该风险分析方法包含三个因素：发生事故的可能性L，发生事故产生的后果C和人员暴露危险场所的频繁程度E，危险等级分数值即D＝L×E×C。发生事故的可能性L，划分为完全可能预料；相当可能；可能、但不经常；可能性小完全意外；很不可能可以设想；极不可能六种情形，其分值见表1。发生事故产生的后果C划分为大灾难，许多人死亡；灾难，数人死亡；非常严重，一人死亡；严重，重伤；重大，致残；引人注目，需要救护等六种情形，其分值见表1。人员暴露危险场所的频繁程度E，划分为连续暴露；每天工作时间暴露；每周一次；每月一次；每年几次；非常罕见等六种情形。评估参数表发生事件的可能性（L）暴露于危险环境的频繁程度（E）产生的后果（C）风险等级划分（D）分数可能程度分数频繁程度分数后果严重程度分数值危险程度10完全可能10连续接触10010人以上死亡D≥320重大风险6相当可能6每天工作时间接触403-9人死亡3可能、但不经常3每周一次接触151-2人死亡320＞D≥160较大风险1可能性小，完全意外2每月一次接触7危重工伤160＞D≥70一般风险0.5很不可能，可以设想1每年几次接触2伤残70＞D低风险0.2极不可能0.5非常罕见地接触1轻伤0.1实际不可能根据风险等级分数值D的大小，将矿井风险划分为四个等级：重大风险（Ⅰ），D≥320；较大风险（Ⅱ）160≤D＜320；一般风险（Ⅲ）70≤D＜160；轻微风险（Ⅳ）D＜70。并以红、橙、黄、蓝四种颜色预警，详见表2。表2安全风险分级划分表风险级别风险等级分数值（D）风险程度等级划分预警颜色Ⅰ≥320高度危险，要立即整改重大风险红Ⅱ160≤D＜320显著危险，需要整改较大风险橙Ⅲ70≤D＜160一般危险，需要注意一般风险黄Ⅳ＜70稍有危险，可以接受低风险蓝2.评估的内容和结果针对本次辨识出的风险项目，根据上述方法和原则，其评估结果见附表（安全风险辨识评估表）。3.安全风险评估根据上述方法和原则，对辨识出的15项风险进行评估，确定较大风险3项、一般风险8项、低风险4项，针对辨识的各类风险，矿井按照风险管控清单，制定安全风险管控措施，并严格执行。六、安全风险辨识1.办公楼、联建楼、职工楼、公寓楼、充灯房、标校室、澡堂、餐厅、洗煤厂、污水处理厂等场所供电线路电缆老化、配电柜未上锁、防潮处理不到位、漏电断路器不起作用，可能发生火灾事故。2.办公楼、联建楼、职工楼、公寓楼、充灯房、标校室、澡堂、餐厅、洗煤厂、污水处理厂等场所电缆接头、开关、电源接触不良，可能发生火灾事故。3.主斜井井口、副井口充灯房、标校室、检身房、澡堂、洗煤厂员工抽烟，点火物品存放不当，可能发生火灾事故。4.办公楼、联建楼、公寓楼、瓦斯抽放泵站、机修车间、澡堂、餐厅、洗煤厂、污水处理厂等场所消防设施不齐全、不完好，发生火灾事故时不能及时投入使用，可能导致事故扩大。5.办公楼、联建楼、公寓楼、澡堂、餐厅安全逃生通道不畅通，应急指示标识缺失，可能造成人员中毒和窒息，导致事故扩大。6.办公楼、公寓楼、联建楼、职工餐厅私拉乱接插座、使用大功率电器设备、人走不断电，可能发生火灾事故。7.矿区地面各区域存放或闲置易燃易爆物品，可能发生火灾事故。8.电缆沟内有积水，电缆长期浸泡在水中会降低电缆绝缘性能,减少电缆使用寿命，可能造成短路事故。9.地面栈桥带式输送机在安装过程中皮带架安装不合格或设施设备不完好，带式输送机运行过程中输送跑偏，产生有毒有害气体，可能造成人员中毒和窒息伤亡事故。10.地面栈桥带式输送机安装时使用不合格的输送带或输送带磨损严重，可能发生火灾事故。11.矿区架空电缆穿越林间敷设，当起风时电缆与草木瞬时接触，容易引发火灾事故。12.空气加热室空气加热机组内吸入易燃物品，可能造成火灾事故。13.燃气站和锅炉房供热装置内部加热介质发生泄露，未及时发现，可能造成火灾事故。14.机修车间进行电气焊、氧焊作业时，接线不规范或可燃物清理不彻底，可能造成火灾事故发生。15.矿区人员安全意识不高，应急处置能力差，可能发生事故或导致事故扩大。安全风险评估结果序号风险点危险源风险描述风险类型风险评估风险等级LECD1办公楼、联建楼、职工楼、公寓楼、充灯房、标校室、澡堂、餐厅、洗煤厂、污水处理厂电缆、配电柜、漏电断路器供电线路电缆老化、配电柜未上锁、防潮处理不到位、漏电断路器不起作用，可能发生火灾事故。火灾触电13100300较大风险2办公楼、联建楼、职工楼、公寓楼、充灯房、标校室、澡堂、餐厅、洗煤厂、污水处理厂电缆接头、开关、电源电缆接头、开关、电源接触不良，可能发生火灾事故。火灾13100300较大风险3主斜井井口、副井口充灯房、标校室、检身房、澡堂、洗煤厂员工抽烟员工抽烟，点火物品存放不当，可能发生火灾事故。火灾3315135一般风险4办公楼、联建楼、公寓楼、瓦斯抽放泵站、机修车间、澡堂、餐厅、洗煤厂、污水处理厂消防设施消防设施不齐全、不完好，发生火灾事故时不能及时投入使用，可能导致事故扩大。火灾3315135一般风险5办公楼、联建楼、公寓楼、澡堂、餐厅应急通道安全逃生通道不畅通，应急指示标识缺失，可能造成人员中毒和窒息，导致事故扩大。火灾3315135一般风险6办公楼、公寓楼、联建楼、职工餐厅插座、大功率电器设备私拉乱接插座、使用大功率电器设备、人走不断电，可能发生火灾事故。火灾3315135一般风险7矿区易燃易爆物品地面各区域存放或闲置易燃易爆物品，可能发生火灾事故。火灾3315135一般风险8电缆沟电缆电缆沟内有积水，电缆长期浸泡在水中会降低电缆绝缘性能,减少电缆使用寿命，可能造成短路事故。火灾311545低风险9地面栈桥带式输送机地面栈桥带式输送机在安装过程中皮带架安装不合格或设施设备不完好，带式输送机运行过程中输送跑偏，产生有毒有害气体，可能造成人员中毒和窒息伤亡事故。中毒和窒息3315135一般风险10地面栈桥带式输送机地面栈桥带式输送机安装时使用不合格的输送带或输送带磨损严重，可能发生火灾事故。火灾311545低风险11矿区电缆矿区架空电缆穿越林间敷设，当起风时电缆与草木瞬时接触，容易引发火灾事故。火灾311545低风险12空气加热室空气加热机组空气加热机组内吸入易燃物品，可能造成火灾事故。火灾13100300较大风险13燃气站、锅炉房加热介质供热装置内部加热介质发生泄露，未及时发现，可能造成火灾事故。火灾311545低风险14机修车间动火作业机修车间进行电气焊、氧焊作业时，接线不规范或可燃物清理不彻底，可能造成火灾事故发生。火灾3315135一般风险15矿区人员矿区人员安全意识不高，应急处置能力差，可能发生事故或导致事故扩大。火灾3315135一般风险安全风险清单及管控措施序号危险源风险描述管控措施风险等级责任单位管控责任人1电缆、配电柜、漏电断路器供电线路电缆老化、配电柜未上锁、防潮处理不到位、漏电断路器不起作用，可能发生火灾事故。1.定期或不定期对供电线路进行检查、维护。2.定期或不定期的对配电柜内的接线工艺等进行检查，确保线缆布置合理，不虚脱。3.配电柜必须上锁，防止人员误操作，发生触电事故。4.加强日常排查，发现问题，及时进行处理。5、配电箱、电动机、开关不得露天存放，如需露天存放时加设防雨设施。6.加强澡堂通风，防止因线路受潮而造成线路老化。7.严格遵守停送电制度，并有专人监管，确保现场安全作业。较大风险保卫科机电队机电科李文亮吴荣华2电缆接头、开关、电源电缆接头、开关、电源接触不良，可能发生火灾事故。1.电工在作业时，必须把电缆接头处紧固牢靠，确保不虚接。2.加强日常的排查，对接头处的防水、防潮和压线情况进行检查，发生问题，及时处理。3.严格遵守停送电制度，并有专人监管，确保现场安全作业。4.操作人员发现开关内有异响或照明灯闪烁，及时汇报进行处理。5.严格遵守停送电制度，并有专人监管，确保现场安全作业。6.电源线路上必须装设断路器。7.电源配电箱必须有防护隔板，人员洗澡完毕后及时进行通风，防止线路受潮。8.加强日常检查，发现问题，及时处理。9.严格遵守停送电制度，并有专人监管，确保现场安全作业。较大风险保卫科机电队机电科李文亮吴荣华3员工抽烟员工抽烟，点火物品存放不当，可能发生火灾事故。1.办公区域人员抽烟时，严格按规定在指定地点进行，并灭掉烟头，防止引起火灾事故发生。2.澡堂更衣间内严禁抽烟，并张贴警示标志牌。3.员工卧床时，禁止吸烟，防止睡着后烟头蔓延着火。4.存放点火物品时，尽量放置于低温的地点，防止因高温发生爆炸，引发火灾事故。5.禁止员工拿充电宝等小型移动充电设备，防止因高温发生爆炸，引发火灾事故。6.加强各区城的日常检查，发现问题，及时进行处理。.7.班前会，对各作业人员进行强调，加强澡堂防火管理工作。一般风险保卫科吴荣华4消防设施消防设施不齐全、不完好，发生火灾事故时不能及时投入使用，可能导致事故扩大。1.加强日常检查，发现消防器材缺失，尽快补齐。2.按规定定期对维护消防设施，确保关键时候能投入使用。3.定期不定期的抽查各地，点消防设施，发现压力不达要求，及时进行更换。4.加强人员的管理，禁止消防设施挪作他用。5.提升员工安全素质，强化员工安全培训，爱护消防设施。一般风险保卫科吴荣华5应急通道安全逃生通道不畅通，应急指示标识缺失，可能造成人员中毒和窒息，导致事故扩大。1.加强日常检查，发现安全指示灯破损，及时进行更换。2.定期清理通道内的杂物，禁止通道内堆积杂物。3.安全指示灯必须齐全、完好，确保在紧急情况能正常使用。4.检修时，严格执行停送电制度。一般风险保卫科吴荣华6插座、大功率电器设备私拉乱接插座、使用大功率电器设备、人走不断电，可能发生火灾事故。1.禁止所有人员私拉乱接，防止烧毁插座。2.严禁人负使用大功率电器设备，防止电缆发热老化，引发火灾事故。3.强化员工安全意识，所有人员做到人走断电。4.加强对地面区域的日常供电检查，发现问题，及时处理。5.严格按照审批流程进行领用，确保电暖器为单独供电，井加装漏电开关。一般风险保卫科机电队机电科吴荣华7易燃易爆物品地面各区域存放或闲置易燃易爆物品，可能发生火灾事故。1.加强地面各区域的巡查，发现问题，及时处理。2.强化人员管理，使用过的易燃易爆物品及时放置危险废物处理品库，统一进行处理。3.电缆沟、硐室内严禁存放易燃易爆物品。4.存放易燃易爆物品时，根据物品特性，进行存放。一般风险保卫科吴荣华8电缆电缆沟内有积水，电缆长期浸泡在水中会降低电缆绝缘性能,减少电缆使用寿命，可能造成短路事故。1.排查电缆沟内管路有无跑冒滴漏现象，发现问题及时处理。2.做好电缆沟入口处的封堵工作。3.加强电缆沟排查工作，发现有积水及时清理。低风险保卫科吴荣华9带式输送机地面栈桥带式输送机在安装过程中皮带架安装不合格或设施设备不完好，带式输送机运行过程中输送跑偏，产生有毒有害气体，可能造成人员中毒和窒息伤亡事故。1.带式输送机安装时必须按安装技术措施规定的中心线进行安装。2.皮带架直线度和水平度必须符合规定。3.对安装不符合要求的皮带架及时进行调整。4.皮带机维护工加强日常巡回检查，发现损坏的设施设备及时进行更换。一般风险保卫科皮带队机电科吴荣华10带式输送机地面栈桥带式输送机安装时使用不合格的输送带或输送带磨损严重，可能发生火灾事故。1.输送带必须选用阻燃性能和抗静电性能符合规定的材料。2.皮带入井使用前需进行阻燃性能测试，发现不合格的禁止使用。3.对磨损严重的胶带禁止使用。低风险保卫科皮带队机电科吴荣华11电缆矿区架空电缆穿越林间敷设，当起风时电缆与草木瞬时接触，容易引发火灾事故。1.清除与高压电缆接触的草木。2.电缆架杆吊挂，不得直接敷设在地上。3.加强电缆巡查工作，发现问题及时处理。低风险保卫科机电队机电科吴荣华12空气加热机组空气加热机组内吸入易燃物品，可能造成火灾事故。1.主副井口空气加热室附近严禁堆放易燃易爆物品。2.每班不定期对加热机组隔尘网进行检查，发现异物及时清理。3.设备运行期间空气加热室门窗不得随意打开，以免异物吸入加热装置内。较大风险保卫科机电队机电科李文亮吴荣华13加热介质供热装置内部加热介质发生泄露，未及时发现，可能造成火灾事故。1.各供热站必须每班配备有专职值班人员，密切关注设备运行状况，发现加热介质有泄露，立即停机、断电闭锁。2.供热设备每年投运和停运前，必须进行全面检修，确保台台设备完好，运行稳定。3.根据实际情况灵活调整加热机组单日投运时间，避免单台设备满载运行，造成电缆过热或加剧设备损耗，减少使用寿命。低风险保卫科机电队机电科吴荣华14动火作业机修车间进行电气焊、氧焊作业时，接线不规范或可燃物清理不彻底，可能造成火灾事故发生。1.电气焊作业前检查焊把线完好状况，检查有无破损情况，发现问题及时处理，安全隐患未消除，不得开始作业。2.电气焊、氧焊作业时，作业范围20m范围内进行酒水除尘，并严格执行《动火作业安全技术措施》相关规定。3.电气焊、氧焊作业时，必须配备充足、有效的消防器材。一般风险保卫科机电队机电科吴荣华15人员矿区人员安全意识不高，应急处置能力差，可能发生事故或导致事故扩大。1.人力资源可科和各科队加强培训，提高员工安全意识，自救互救能力和应急处置能力。2.人力资源科和各科队不定期抽查员工培训效果和应急处置能力。一般风险保卫科吴荣华七、安全风险管控措施及成果应用序号风险类型风险描述安全风险管控措施转化应用1火灾触电供电线路电缆老化、配电柜未上锁、防潮处理不到位、漏电断路器不起作用，可能发生火灾事故。1.定期或不定期对供电线路进行检查、维护。2.定期或不定期的对配电柜内的接线工艺等进行检查，确保线缆布置合理，不虚脱。3.配电柜必须上锁，防止人员误操作，发生触电事故。4.加强日常排查，发现问题，及时进行处理。5、配电箱、电动机、开关不得露天存放，如需露天存放时加设防雨设施。6.加强澡堂通风，防止因线路受潮而造成线路老化。7.严格遵守停送电制度，并有专人监管，确保现场安全作业。应用于指导修订完善设计方案、操作规程、安全技术措施2火灾电缆接头、开关、电源接触不良，可能发生火灾事故。1.电工在作业时，必须把电缆接头处紧固牢靠，确保不虚接。2.加强日常的排查，对接头处的防水、防潮和压线情况进行检查，发生问题，及时处理。3.严格遵守停送电制度，并有专人监管，确保现场安全作业。4.操作人员发现开关内有异响或照明灯闪烁，及时汇报进行处理。5.严格遵守停送电制度，并有专人监管，确保现场安全作业。6.电源线路上必须装设断路器。7.电源配电箱必须有防护隔板，人员洗澡完毕后及时进行通风，防止线路受潮。8.加强日常检查，发现问题，及时处理。9.严格遵守停送电制度，并有专人监管，确保现场安全作业。3火灾员工抽烟，点火物品存放不当，可能发生火灾事故。1.办公区域人员抽烟时，严格按规定在指定地点进行，并灭掉烟头，防止引起火灾事故发生。2.澡堂更衣间内严禁抽烟，并张贴警示标志牌。3.员工卧床时，禁止吸烟，防止睡着后烟头蔓延着火。4.存放点火物品时，尽量放置于低温的地点，防止因高温发生爆炸，引发火灾事故。5.禁止员工拿充电宝等小型移动充电设备，防止因高温发生爆炸，引发火灾事故。6.加强各区城的日常检查，发现问题，及时进行处理。.7.班前会，对各作业人员进行强调，加强澡堂防火管理工作。4火灾消防设施不齐全、不完好，发生火灾事故时不能及时投入使用，可能导致事故扩大。1.加强日常检查，发现消防器材缺失，尽快补齐。2.按规定定期对维护消防设施，确保关键时候能投入使用。3.定期不定期的抽查各地，点消防设施，发现压力不达要求，及时进行更换。4.加强人员的管理，禁止消防设施挪作他用。5.提升员工安全素质，强化员工安全培训，爱护消防设施。5火灾安全逃生通道不畅通，应急指示标识缺失，可能造成人员中毒和窒息，导致事故扩大。1.加强日常检查，发现安全指示灯破损，及时进行更换。2.定期清理通道内的杂物，禁止通道内堆积杂物。3.安全指示灯必须齐全、完好，确保在紧急情况能正常使用。4.检修时，严格执行停送电制度。应用于指导修订完善设计方案、操作规程、安全技术措施6火灾私拉乱接插座、使用大功率电器设备、人走不断电，可能发生火灾事故。1.禁止所有人员私拉乱接，防止烧毁插座。2.严禁人负使用大功率电器设备，防止电缆发热老化，引发火灾事故。3.强化员工安全意识，所有人员做到人走断电。4.加强对地面区域的日常供电检查，发现问题，及时处理。5.严格按照审批流程进行领用，确保电暖器为单独供电，井加装漏电开关。7火灾地面各区域存放或闲置易燃易爆物品，可能发生火灾事故。1.加强地面各区域的巡查，发现问题，及时处理。2.强化人员管理，使用过的易燃易爆物品及时放置危险废物处理品库，统一进行处理。3.电缆沟、硐室内严禁存放易燃易爆物品。4.存放易燃易爆物品时，根据物品特性，进行存放。8火灾电缆沟内有积水，电缆长期浸泡在水中会降低电缆绝缘性能,减少电缆使用寿命，可能造成短路事故。1.排查电缆沟内管路有无跑冒滴漏现象，发现问题及时处理。2.做好电缆沟入口处的封堵工作。3.加强电缆沟排查工作，