食管胃结合部腺癌的外科策略变化与进展总结2026

食管胃结合部腺癌的外科策略变化与进展总结2026食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunction，AEG）指不论肿瘤主体中心的解剖位置，跨越食管胃结合部（esophagogastricjunction，EGJ）并在EGJ上下各5cm范围以内的腺癌。由于AEG解剖部位的特殊性、淋巴引流的复杂性及组织学特征的多样性，其外科治疗在临床实践中存在较多争议，需采取个体化的诊疗策略。一、AEG的分型与分期目前，AEG有Nishi分型和Siewert分型两种主流分型方法［1］。日本学者Nishi等［2］于1973年提出的Nishi分型，主要针对EGJ上下2cm区域的肿瘤；其分型依据是肿瘤在食管与胃之间的相对侵犯程度。1987年，德国学者Siewert和Stein［3］基于肿瘤中心与EGJ的解剖位置关系，提出了Siewert分型，将中心位于EGJ上下5cm内的腺癌分为三型：Ⅰ型（EGJ近端1~5cm）、Ⅱ型（EGJ近端1cm至远端2cm）和Ⅲ型（EGJ远端2~5cm）。Nishi分型不区分腺癌与鳞癌，且分型较为复杂，此分型体系目前主要在日本应用；而Siewert分型主要针对腺癌，并将分型简化为3型，被国内外学者广泛认可并应用。但Siewert分型依赖肿瘤中心位置，未充分考虑进展期肿瘤向食管或胃侧的实际浸润长度。关于SiewertⅠ型与SiewertⅢ型AEG的临床分期，已形成共识［45］，SiewertⅠ型AEG参考食管癌相关规范进行诊治，而SiewertⅢ型AEG则采用胃癌对应的分期体系进行诊治。鉴于SiewertⅡ型AEG特殊的解剖与生物学行为，其最佳分期系统一直存在争议。我国一项双中心回顾性研究验证了美国癌症联合委员会第8版胃癌分期系统在构建SiewertⅡ型AEG预后模型时，较食管癌分期系统更具指导意义［6］。《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2024版）》中明确建议，SiewertⅡ型AEG可遵循胃癌分期标准进行治疗［1］，而美国国立综合癌症网络指南和第8版分期系统却推荐对SiewertⅡ型AEG按照食管癌进行分期及治疗［7］。二、AEG的手术入路AEG的手术涉及胸腔和腹腔，常见的手术入路包括经腹膈肌食管裂孔入路、经左胸腹联合切口、胸腹两切口及颈、右胸、上腹三切口；需依据Siewert分型及患者个体情况等因素，综合制订手术方案［8］。通常推荐将经右胸入路用于SiewertⅠ型AEG，以进行有效的纵隔淋巴结清扫及更高的上切缘和吻合口；而对于SiewertⅢ型，则以经腹膈肌食管裂孔入路为主，可行腹腔淋巴结清扫及减少肺部感染等术后并发症［9］。因Nishi分型及Siewert分型依赖于肿瘤的“中心位置”这一静态解剖学指标，无法同时考虑肿瘤实际的浸润范围、病理学类型及淋巴结转移规律，故在指导SiewertⅡ型AEG手术的临床实践中存在争议。Sasako等［10］的研究结果表明，对于SiewertⅡ型AEG患者，经胸或胸腹途径可能在淋巴结清扫方面存在理论优势，但较高的肺部并发症发生率并未改善患者的总体生存率。而JCOG9502研究（比较经食管裂孔与经左胸腹联合入路治疗AEG的随机对照试验）结果表明，经食管裂孔术组的10年总生存率为37%，经左胸腹联合术组为24%（P=0.060）；经左胸腹联合入路组的中位手术时间及术后并发症发生率均较经食管裂孔入路组更高［11］。因此，对于食管侵犯<3cm的SiewertⅡ型AEG，应优先考虑经腹膈肌裂孔入路，该入路被证实能更好地兼顾手术安全与长期生存效益。我国2024版AEG外科治疗专家共识也指出，对于SiewertⅠ型，推荐经胸入路；对于SiewertⅢ型，推荐经腹或经腹食管膈肌裂孔入路；对于SiewertⅡ型，若食管受累≤2cm，建议经腹食管膈肌裂孔入路；若食管受累>2cm，则可酌情考虑经胸入路［1］。而机器人手术系统凭借其三维高清视野和灵活的机械臂操作，在AEG手术中体现出淋巴结清扫及消化道重建手工吻合的优势［12］。特别是经食管裂孔打开左侧膈肌，使纵隔、腹腔和左侧胸腔相通的路径，可在不开胸的情况下，扩大纵隔内空间并争取更高位置的胃食管吻合。三、AEG的手术切除范围全胃切除术（totalgastrectomy，TG）曾是AEG外科治疗的标准术式，其优势在于可完整切除肿瘤及潜在转移淋巴结，从而降低局部复发风险。然而，该术式会导致胃功能永久性丧失，患者远期易出现营养不良、贫血等并发症。TG以牺牲胃功能和生活质量为代价，在改善部分患者长期生存方面可能具有优势。一项纳入了11项研究，涉及18585例患者的荟萃分析结果表明，TG可降低SiewertⅡ型AEG癌患者的30d病死率，延长其总体生存期［13］。Voelcker于1908年报告了第1例胃底癌切除并行食管胃端端吻合的病例资料，这一开创性术式为近端胃切除术（proximalgastrectomy，PG）的进一步发展奠定了基础［14］。而由于对肿瘤完整切除和反流性食管炎等术后并发症的担忧，PG在随后的几十年中未受到关注。但近年来，随着胸腔镜和腹腔镜技术的发展和双肌瓣技术、双通道重建等重建方法的进步，提高了PG术后患者的生活质量并减少了并发症［14］。一项荟萃分析结果显示，相较于传统开放手术，胸腹腔镜联合食管切除术在术中出血量、术后肺部并发症等方面有明显优势［15］。《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2024版）》建议，对最大径≤4cm的AEG行PG，特别是当关键部位未检测到淋巴结转移时，能够部分保存胃并减少术后并发症［16］。《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2024年版）》指出，为了平衡肿瘤的根治性与功能保留，对符合特定条件的患者可行PG，其适应证主要涵盖：食管受累≤2cm且预计残胃≥1/2的SiewertⅡ型AEG，以及肿瘤最大径≤4cm、分化程度高的早期SiewertⅢ型AEG［1］。日本指南也指出，当AEG能够保留远端胃大部（超过一半）时可采用PG，特别适用于T1N0期且可确保切缘阴性的肿瘤。一项纳入12项研究共1734例病例的荟萃分析结果表明，对于SiewertⅡ、Ⅲ型AEG，PG与TG的总体生存率和并发症发生率相当，但PG在改善患者远期营养状态方面更具优势，凸显了其在功能保留中的价值［17］。TG及PG在AEG治疗中的可行性、安全性及远期临床结局仍待大样本、多中心的数据进一步验证。四、AEG、的淋巴结清扫范围：淋巴结清扫是影响AEG手术根治效果的关键步骤。AEG具有纵隔及腹腔双向淋巴引流的特点，其清扫范围应依据Siewert分期分型、食管侵犯长度、肿瘤浸润深度和淋巴结转移规律等进行综合判断。SiewertⅠ型AEG的纵隔淋巴结清扫已成共识，可遵循中下段食管癌的规范，手术多由胸外科医师主导操作。一项纳入1602例AEG患者的回顾性研究结果显示，Siewert Ⅰ型AEG的纵隔淋巴结转移率达65%；而Siewert Ⅱ型和Ⅲ型的纵隔淋巴结转移率则较低，分别为12%和6%［18］。相较于此，对于SiewertⅡ型与Ⅲ型AEG的淋巴结清扫范围，目前外科学界尚未达成统一标准。一项多中心前瞻性研究探讨了AEG下纵隔淋巴结转移率与食管侵犯长度的相关性：当食管侵犯长度<2cm时，下纵隔淋巴结（第110~112组）的转移率较低，可不考虑清扫；而当食管侵犯长度≥2cm时，下纵隔第110组淋巴结转移率为10.8%~28.6%，应常规清扫［19］。第6版日本胃癌治疗指南也指出，对于食管侵犯长度<2cm的进展期SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者，不推荐行常规下纵隔淋巴结清扫，而建议行腹腔淋巴结清扫。我国一项回顾性研究探讨了SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG腹腔淋巴结转移规律：胃周转移以第1、2、3、4、7、11组淋巴结为主；SiewertⅢ型AEG患者的幽门区第5组和第6组淋巴结转移率分别为10.0%和16.7%，而幽门区淋巴结在SiewertⅡ型中的转移率极低［20］。结合现有共识及指南，建议对cT1N0期的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG行胃癌D1和D1+淋巴结清扫，而对于进展期AEG则需遵循D2淋巴结清扫原则［1］。对于仍存在分歧的脾门淋巴结清扫问题，有研究结果表明，肿瘤最大径<4cm的AEG患者，其第10组淋巴结的转移率较低［21］。然而，一项回顾性研究指出，在SiewertⅢ型AEG患者中，肿瘤最大径>4cm者的第10组淋巴结转移率高于肿瘤最大径<4cm者（P<0.001），此时可考虑行第10组淋巴结清扫［22］。五、保功能消化道重建的国内外研究现状对AEG患者行TG或PG术后消化道重建需在肿瘤根治性切除的基础上，最大程度地保留患者的消化功能，并减少术后相关并发症。PG术后因损伤了患者的正常消化道解剖结构及生理功能，常导致反流性食管炎、吻合口狭窄等并发症，严重者甚至因生活质量受损而要求再次手术。因此，有学者开发了各种消化道重建技术，以解决反流和吻合并发症等问题，包括食管管型胃吻合术、食管胃侧壁吻合术、食管胃双肌瓣吻合术、双通道吻合术等［1］。1.食管管型胃吻合术：食管管型胃吻合术简单易行，可在残胃顶端构建一个类似胃底His角的结构屏障，能在一定程度上减少食物的直接反流。程向东等［23］针对早期Ⅱ型AEG患者行“程氏Giraffe”食管管状胃重建术，该术式通过手术构建长约12cm的管状胃和类His角，患者术后胃排空功能良好，并具有较好的抗反流效果。但与TG相比，管状胃吻合术后反流性食管炎及吻合口狭窄的发生率仍较高，且远期生活质量较差［24］。2.双通道吻合术：1988年，Aikou等［25］报告了在PG和RouxenY重建后，将残胃侧侧吻合于食管及空肠吻合口下方，使食物同时经残胃及空肠进入远端空肠，即双通道吻合重建术。与管型胃吻合术相比，双通道吻合术后患者食管反流等发生率更低，生活质量较好，但手术时间较长［26］。然而，如果双通道吻合术后食物绕过残胃仅经过空肠，患者的获益不佳，反而增加了手术时间及吻合口漏的风险。国内学者尝试通过调整残胃与空肠吻合口宽度和方向，使部分食物通过残胃，患者的短期效果良好［27］。3.食管胃双肌瓣吻合术：食管胃双肌瓣吻合术由Kamikawa等［28］于1998年提出，2016年Kuroda等［29］报告了该吻合法在腔镜下实施的可行性及安全性。该吻合方式在残胃切缘下方制作一个“工”字形浆肌瓣，增加了胃食管吻合后食管下端的压力，进而有效减少胃食管反流。由于术中需游离较长的食管下端及预留更大的残胃以备肌瓣结构的制作，该术式更适宜用于早期的SiewertⅢ型AEG，而对于SiewertⅡ型AEG，需慎重选择［1］。双肌瓣吻合术提供了更好的抗反流效果，有助于降低术后营养不良的风险［30］。但双肌瓣吻合术在腔镜下的操作难度大，并可能继发吻合口狭窄，术者应具备娴熟的腹腔镜手术技术。因此，学者尝试对双肌瓣吻合术进行改良和简化，王伟东等［31］发表了腹腔镜单肌瓣吻合术的近期疗效，发现患者术后未出现反流性食管炎及吻合口狭窄等症状。4.食管胃侧壁吻合术：日本学者Yamashita等［32］于2017年报告了一种专为腹腔镜PG设计的食管残胃侧壁吻合方式，该术式在PG中的抗反流机制在于将残胃固定于左右膈肌脚，于食管背段重建了类似His角的胃底屏障，当残胃内容物多导致胃底压力升高时，可压缩食管后壁进一步闭合吻合口，从而减轻术后食管反流症状。该团队在此基础上提出的改良版吻合法，抗反流效果更佳［33］。然而，该术式因食管胃吻合口侧壁重叠的限制，需游离较长的腹段食管并保留较大的残胃，因此不适用于食管浸润较高的肿瘤患者［34］。对AEG患者行TG后，目前消化道重建方式主要包括食管空肠Roux⁃en⁃Y吻合法和间置空肠吻合法及其相关术式，前者是应用最广的重建方式。Roux⁃en⁃Y吻合法安全可靠，食物排空较快，可减少反流性食管炎；但由于其丧失胃的食物储袋功能，易出现倾倒综合征等代谢问题［35］。有研究结果显示，PG组和TG组反流性食管炎的发生率分别为12%和2.6%（P<0.01），但TG易引发一系列营养代谢紊乱，特别是对于术后获得长期生存的早期患者［36］。间置空肠吻合（包括单腔、双腔及功能性空肠间置）虽可使食物通过十二指肠从而改善消化道的连续性，但随访发现这些术式因吻合操作复杂且未能改善患者远期营养状态等原因，在各中心较少开展［37］。各类消化道重建及吻合改良技术各具利弊及应用场景，外科医师需结合自身技术专长，经多学科团队全面评估患者的具体病情，在保留功能与根治肿瘤原则之间取得平衡，为其选择最适宜的术式，以期实现最佳的治疗结局。AEG的外科治疗策略已由单纯追求根治性切除，发展至根治与功能并重的精准化、微创化的外科模式。Siewert分型及分期系统的提出和应用，为AEG的个体化外科治疗提供了理论基础。手术入路的选择及淋巴结清扫范围已从经验性简单决策演变为循证医学证据指导下的个体化决策。而腹腔镜及机器人辅助手术