临床红光治疗导致烫伤不良事件

一例红光治疗导致烫伤不良事件

汇报人：目录CONTENTS案例介绍原因分析整改措施231PART

01案例介绍

事件经过·该患者于8月1日因X

XX收入院，8月4日因“引产失败”在联合麻醉下行子宫下段剖宫手术，术后等对症治疗。·

8月6日中午因腹部切口

液化12:00左右，遵医嘱行红光治疗。床旁治疗时调整治疗仪的功率，灯距切口约

50

cm,

照射时间20min

。20min

后由实习生收回红光治疗仪.家属发现腹部切口敷料上方有

15:10

—4*5m²大小红斑，无水泡，予湿纱布冷敷。·

定期予碘伏纱布换药创面干燥无渗液，面积约3*4cm。·

8月14日遵医嘱予出院，出院后我科定期随访，烫伤创面愈合良好。I出现水泡，请烧伤科会诊，予碘伏纱布覆盖，定期换药，公众号壹

护PPT20:30PART

02原因分析知识掌握评估不到位

未按要求进行评估健康宣教不到位交接班制度落实不到位仪器使用培训不到位一→环料敷料未检查

→更换不及时一

→红外治疗仪自身质量照射时间

照射部位制度未执行

管理者监督不到位带教老师管理不到位一←—

科室管理失职一

实习生管理失职

培训制度未落实护理制度管理失职管理人员失职未按操作要求实习生不可单独操作带教老师放手不放眼制度未落实个人对耐热程度不同一个人对皮肤敏感性不同妊娠期糖尿病病人皮肤对冷热觉迟钝镇痛泵使用皮肤敏感性降低

鱼骨图分析使用培训不到位温度距离调整不到位设置问题使用未设警示标识-家属宣教不到位

责任护士责任心不强红光治疗仪烫伤1.

责任护士缺乏责任，对仪器性能了解不足2.

治疗期间未加强巡视3.

未做好家属及患者的知识宣教4.未及时评估患者及家属的知识掌握程度5.实习生下临床，带教老师放手不放眼6.

实习生不可单独进行操作7.仪器使用应根据具体情况调整治疗温度距离8.

管理制度落实不到位9.

交接班制度落实不到位

原因分析护士因素原因分析1.

患者伤口感知差2.未及时观察伤口治疗情况3.

妊娠期糖尿病病人皮肤对冷热觉、痛觉敏感度降低。4.相关知识掌握低5.术后病人使用镇痛泵对疼痛敏感度降低。1.

相关知识掌握低2.治疗期间观察不及时3.发现情况报告不及时

原因分析患者因素护士因素原因分析1.

健康宣教不到位2.

管理者督导不到位3.

各项制度落实不规范1.

温度距离调整不到位2.使用未设警示标识

原因分析原因分析机法1.人员管理失职PART

03整改措施·护士长加强环节质控，加强科室培训·

护理工作核心制度学习·

增加护士工作责任感、使命感·制定仪器使用规范操作流程·

各项操作按规范使用·对有特殊治疗的患者应加强巡视·加强临床实习生带教工作，明确带教职责方法·

加强术后病人的健康宣教·严格执行护理规章制度和规范

整改措施0102030405开会讨论学习整改措施红光治疗仪操作流程1、医生开红光治疗医嘱，双人核对，转抄治疗单。2.

评估：患者主要症状、临床表现及既往史、体质及红光照射处皮

肤情况、心理状况.3、物品准备：红光治疗仪、必要时备接线板、

屏风

.4、患者准备：核对患者、解释，关闭门窗，取合适体位，暴露红光照射部位，注意保暖。5、定位：遵医嘱确定红光照射部位。6、红光照射：将红光治疗仪灯移至照射部位的上方或侧方，距离患

部15-20cm,

可根据能量大小和患者感受随时调整。7、照射时间：根据能量等级，1档20分钟，2档15分钟，3档10分钟。8、观察：治疗中要经常巡视，询问患者感觉和观察局部反应，随时

调整灯距，防止烫伤，及时处理异常情况。9、整理：照射完毕，关能量开关，关电源，协助取舒适卧位，整理

床单位，整理用物。10、

记录：根据医嘱，详细记录红光照射后的情况，签名1.

照射距离：蓝光：15-20cm;

红光：15-20cm2、单次治疗时间：10-20分钟治疗能量1-3级可调，不同能量级别推荐治疗时间参考(适用于

红蓝光):血最梦憬

地疗参数1档2档3档而

离

(

M

)151515治行时间份中201510推荐治疗时间蓝光抗感染治疗一日1-2次，2-3天为一疗程

红光促愈合治疗一B2-3

次，5-7天为一疗程学习标准流程整改措施推荐治疗方案注

意

事项2.1

1

治

疗

方

案标准操作整改措施“

低温烫伤知识试卷1.

低温烫伤的定义?答:是纳米时润拌铀温度高于皮肤,湿度的热源所致的挛缩,皮肤将玻璃瓶70^{\circ}C温度超注10秒钟60^{\circ}C温度超注10秒钟即可发

生资伤人体皮肤最低烫伤温度为4℃2.

湿性愈合的定义?答:是指通过使用湿性愈,合料或保持物益度的润提高组织活性和生长促进愈合的一种方法3.

烫

伤

后

正

确

的

处

理

5

步

法

?答:上冲烫伤部位用清洁的流水(冷水冲洗,可以帮助散夫些量

轻要伤程

度2.脱:小心脱去衣物,可以开衣物,不何强行脱成,从免弄破水泡3.见:疼痛明显者,可将处浸泡在冷水中10-30分钟,缓解疼痛4盖:使用干净无苗沙布覆盖伤口,减少外界污染刺激保持伤口类洁卫生

5送及时去医院烧伤科就,不遵议自行用偏方来善烫伤程度4.烫伤疤痕处理?答注意皮肤清洁卫生,注意饮食忌辛辣刺激和海鲜等多吃清淡食物和水果蔬菜,不可以吃凉辣的菜,也

兔白光直拌照,射写彩色素沉着,避免过度背影和过度

刺

激5.低温烫伤健康教育?答:饮食指导,个人习惯,卫生指导,对患者进行低温烫伤相关

知识宣教,包括括低温烫伤的常见因素、烫伤的处理方法、水