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文档简介

中耳炎门诊病历模板范文患者姓名：张某性别：女年龄：28岁就诊日期：2024年3月15日14:30主诉：左耳痛伴听力下降3天，左耳流脓1天。现病史：患者3天前受凉后出现鼻塞、流清涕，未予特殊处理。次日感左耳深部胀痛，吞咽及咳嗽时疼痛加重，无放射痛；同时自觉左耳听力较前下降，呈闷堵感，未测具体听力。2天前耳痛加剧，夜间因疼痛难以入睡，无发热、眩晕；自行服用“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g）后疼痛稍缓解，4小时后复现胀痛。1天前左耳疼痛较前减轻，但出现淡黄色脓性分泌物，量少（约0.5ml/次），无臭味，伴耳内“嗡嗡”样耳鸣，无耳周红肿及面部麻木。今日因症状未缓解就诊。发病以来，精神、食欲可，睡眠受影响，二便正常。既往史：2年前曾因“急性中耳炎（左）”于外院治疗（具体用药不详），症状缓解后未再复发；否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认药物、食物过敏史；否认手术及外伤史。个人史：职业为教师，经常用嗓；无吸烟、饮酒史；近1周有游泳史（泳池水清洁）；平时有用棉签清理外耳道习惯（频率约2次/日）；否认长期接触噪音史。体格检查：体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；神志清，精神可；双侧外耳道：右侧皮肤正常，无分泌物；左侧外耳道可见少量黏脓性分泌物（量约0.2ml），清理后见外耳道皮肤充血、轻度肿胀（未完全阻塞），无脱屑及新生物；鼓膜检查：右侧鼓膜完整，标志清晰，活动度可；左侧鼓膜紧张部前下象限可见一约0.2cm×0.2cm不规则穿孔，穿孔边缘充血，可见少量脓性分泌物自穿孔处溢出，鼓膜余部充血明显，光锥消失；乳突区：双侧无红肿、压痛；颈部淋巴结未触及肿大；鼻：双侧下鼻甲轻度充血，鼻道少量清涕；咽部：黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。辅助检查：1.耳内镜检查（2024-03-15）：左侧外耳道充血，鼓膜紧张部前下象限穿孔（约1/4象限），穿孔缘充血，可见脓性分泌物渗出，鼓室黏膜充血。2.纯音测听（2024-03-15）：左耳气导平均听阈45dB（轻度传导性聋），骨气导差约30dB；右耳听力正常。3.血常规（2024-03-15）：白细胞计数12.3×10^9/L（参考值4.0-10.0×10^9/L），中性粒细胞百分比79%（参考值40-75%），余指标未见异常。诊断：急性化脓性中耳炎（左）处理措施：1.抗生素治疗：头孢呋辛酯片（0.25g/片）0.25g口服每日2次×7天（用药前已确认无头孢过敏史）；2.局部用药：氧氟沙星滴耳液3滴患耳每日3次（滴药前以3%过氧化氢溶液清洁外耳道及鼓室，每次清洁后拭干再滴药，滴药后保持患耳向上10分钟）；3.对症处理：若耳痛明显，可短期口服对乙酰氨基酚片（0.5g/次，间隔6-8小时，24小时不超过4次）；4.注意事项：避免患耳进水（近期禁止游泳、洗头时戴耳罩）；勿用力擤鼻（建议单侧轻柔清理）；清淡饮食，忌辛辣刺激；5.复诊：3日后门诊复查

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