2025年伤口造口学压疮分期护理典型病例测试题答案及解析

2025年伤口造口学压疮分期护理典型病例测试题答案及解析患者王某，男，78岁，因“脑梗死伴右侧肢体偏瘫1周”收入神经内科。入院时神志清楚，认知功能减退（MMSE评分12分），BMI18.5kg/m²，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，自主翻身能力丧失，需他人协助每2小时翻身1次。主诉骶尾部疼痛3天，家属发现局部皮肤发红未消退。查体：骶尾部可见3cm×4cm区域皮肤完整，呈紫红色，压之不褪色，皮温略高于周围组织，未触及皮下硬结。实验室检查：白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L，血红蛋白92g/L。问题1：该患者骶尾部皮肤改变符合压疮哪一期？依据是什么？答案：深部组织损伤期（DTPI）。依据：①皮肤完整但呈紫红色或褐红色，或存在充血性水疱；②压之不褪色（排除Ⅰ期压疮的暂时性充血）；③皮温变化（局部温度升高或降低）；④患者存在多项高危因素（低BMI、低蛋白血症、运动功能障碍、认知障碍）。解析：压疮分期需结合皮肤完整性、颜色变化及组织损伤深度综合判断。Ⅰ期压疮表现为完整皮肤的局部指压不变白的红斑（通常为淡红色），而DTPI的特征是皮肤完整但出现紫色/褐红色或充血性水疱，反映皮下软组织的深部损伤（可能涉及肌肉、脂肪层）。本例中患者皮肤呈紫红色且压之不褪色，伴皮温升高，符合DTPI的典型表现。需与Ⅰ期压疮鉴别：Ⅰ期红斑为淡红色，去除压力30分钟内可消退；DTPI的颜色改变持续且更深，提示深层组织缺血。患者李某，女，62岁，因“直肠癌术后并发下肢深静脉血栓”转入ICU，持续镇静（RASS评分-3分），机械通气，使用气垫床但未设置自动充气模式。入院第5天查体：左侧髂前上棘处皮肤破损，创面呈卵圆形，大小2cm×3cm，可见真皮层暴露，创面基底呈粉红色，无腐肉，周围皮肤无潜行或窦道，触痛明显。问题2：该患者压疮应分期为？判断关键指标是什么？答案：Ⅱ期压疮。关键指标：①皮肤破损；②暴露真皮层；③创面基底为鲜活组织（粉红色或红色）；④无腐肉或焦痂覆盖。解析：Ⅱ期压疮的核心特征是部分皮层缺失，累及表皮和/或真皮，创面基底呈粉红色或红色，湿润，可能表现为血清性水疱或表浅溃疡。需与Ⅰ期鉴别（Ⅰ期皮肤完整）、与Ⅲ期鉴别（Ⅲ期为全层皮肤缺失，累及皮下脂肪，可见腐肉或窦道）。本例中创面暴露真皮层但未达皮下组织，基底鲜活无腐肉，符合Ⅱ期诊断。需注意，使用镇静药物的患者因痛觉感知障碍，易忽视早期压疮信号，需加强皮肤监测。患者张某，男，55岁，截瘫10年，长期坐轮椅，主诉“骶尾部溃烂3个月”。门诊查体：骶尾部可见6cm×8cm全层皮肤缺失，创面深达筋膜层，基底50%为黄色腐肉，30%为黑色焦痂，20%为红色肉芽组织，创面边缘可见0.5cm潜行，未触及骨/肌腱。实验室检查：C反应蛋白45mg/L，白细胞12×10⁹/L。问题3：该患者压疮分期需首先处理什么？分期结果是什么？依据是？答案：需首先清除非活性组织（腐肉/焦痂）以明确创面深度；不可分期压疮（因腐肉/焦痂覆盖无法判断实际损伤深度）。依据：当全层皮肤或组织缺失的创面被腐肉（黄色、绿色、灰色、褐色或绿色）或焦痂（黑色、褐色或棕色）完全覆盖时，无法确认损伤深度，故归为不可分期。解析：不可分期压疮的核心是“覆盖物遮挡了创面深度的评估”，需通过清创（如锐器清创、酶学清创）去除腐肉/焦痂后重新评估。本例中创面同时存在腐肉和焦痂，覆盖了大部分基底，无法判断是否累及肌肉或更深组织，因此暂归为不可分期。需与Ⅳ期压疮鉴别：Ⅳ期为全层皮肤和组织缺失，累及肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨，清创后可见这些结构；若清创后仅达筋膜层则可能降级为Ⅲ期。患者陈某，女，89岁，“重症肺炎”入住呼吸科，持续高流量吸氧（FiO₂60%），意识模糊（GCS评分9分），被动体位，使用普通海绵垫。入院第3天，护士发现其左侧坐骨结节处皮肤完整，局部呈大理石样改变（红白相间），触摸有坚韧感，患者虽不能主诉疼痛，但翻身时出现肢体回缩反应。问题4：该患者压疮处于哪一期？需警惕的进展风险是什么？答案：深部组织损伤期（DTPI）。需警惕的进展风险：48-72小时内可能快速发展为全层皮肤缺失（Ⅲ期或Ⅳ期压疮）。解析：DTPI的早期表现可能不典型，除紫红色/褐红色外，还可出现“大理石样”皮肤（红白相间的斑驳状）或局部组织坚韧感（因皮下组织水肿、缺血导致硬度增加）。意识模糊患者无法主诉疼痛，需通过行为学指标（如翻身时的退缩、烦躁）判断潜在不适。由于DTPI的损伤始于皮下深层组织（肌肉、脂肪层），表面皮肤可能在数天内破溃，暴露下方坏死组织，因此需密切观察，每2-4小时评估皮肤变化，及时调整压力缓解措施（如更换为高规格减压床垫）。患者赵某，男，40岁，“腰椎骨折术后脊髓损伤”转入康复科，双下肢截瘫（ASIA分级B级），使用电动翻身床（每2小时自动翻身）。入院第7天，护理查房发现其右侧股骨大转子处创面为4cm×5cm全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露，创面基底70%为红色肉芽组织，30%为黄色腐肉，边缘无潜行，触诊未及骨/肌腱。问题5：该患者压疮分期为？制定护理计划时应优先采取哪些措施？答案：Ⅲ期压疮。优先措施：①创面管理（清除腐肉、促进肉芽生长）；②压力再分布（调整翻身频率/方式，确保减压效果）；③营养支持（补充蛋白质、维生素C、锌）；④感染防控（监测创面渗出、气味、周围皮肤红肿）。解析：Ⅲ期压疮的定义是全层皮肤缺失，累及皮下组织但未达筋膜、肌肉、肌腱或骨。本例中创面暴露皮下脂肪（符合“累及皮下组织”），未触及更深层结构（排除Ⅳ期），因此为Ⅲ期。护理重点：腐肉会阻碍肉芽生长并增加感染风险，需通过自溶性清创（水胶体敷料）或锐器清创（无菌条件下）去除；肉芽组织生长期需选择吸收渗液、保持湿润环境的敷料（如藻酸盐敷料）；同时需纠正低蛋白血症（本例虽未提及，但脊髓损伤患者常因高代谢状态出现营养不良），因白蛋白＜30g/L会显著延迟创面愈合。患者刘某，女，65岁，“糖尿病足合并压疮”收入内分泌科，右足跟可见5cm×6cm创面，全层皮肤缺失，可见跟骨暴露，创面基底60%为黑色焦痂，40%为黄色腐肉，周围皮肤红肿（范围超过创面边缘2cm），触痛明显，渗出液呈脓性，有臭味。问题6：该患者压疮分期需如何处理？可能的合并诊断是什么？答案：需首先清创以明确深度（焦痂覆盖无法判断）；清创后若确认骨暴露则为Ⅳ期压疮。可能的合并诊断：创面感染（根据渗出液性状、周围红肿范围、臭味判断）。解析：糖尿病患者因周围神经病变（痛觉减退）、血管病变（局部血供差）、免疫功能异常（易感染），压疮易进展为Ⅳ期。本例中跟骨暴露提示可能已累及骨骼（Ⅳ期特征），但焦痂覆盖需清创后确认。感染的判断依据包括：脓性渗出、臭味、周围皮肤红肿（＞2cm）、触痛，结合实验室检查（如白细胞升高、C反应蛋白升高等）可确诊。需立即进行细菌培养+药敏试验，选择敏感抗生素，同时控制血糖（目标空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L），因高血糖会抑制白细胞功能，延缓愈合。患者周某，男，32岁，“多发伤（骨盆骨折、失血性休克）”术后转入外科监护室，使用俯卧位通气（每天12小时），入院第4天查体：双侧颧骨处皮肤完整，局部呈暗紫色，压之不褪色，触诊局部温度较周围低2℃，患者意识清醒（GCS评分15分），主诉“颧骨处麻木、刺痛”。问题7：该患者压疮处于哪一期？俯卧位时需重点保护的高危部位有哪些？答案：深部组织损伤期（DTPI）。俯卧位高危部位：颧骨、下颌、肩峰、肋缘、髂前上棘、膝部、足背。解析：俯卧位时，面部（颧骨、下颌）因骨骼突出且皮肤菲薄，易受压力/剪切力损伤；肋缘、髂前上棘等部位因体位导致局部压力集中。DTPI的“暗紫色+压之不褪色+温度降低”提示深层组织缺血（可能因压力导致小血管闭塞，组织缺氧）。需立即调整俯卧位姿势（如使用硅胶头圈分散面部压力），缩短单次俯卧时间（如每2小时调整体位），并使用皮肤保护剂（如透明贴）减少摩擦。患者林某，女，58岁，“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入住呼吸科，长期使用无创呼吸机（鼻面罩固定），入院第5天，护士发现其鼻梁处皮肤破损，创面1cm×1cm，表浅，基底红润，有少量血清渗出，周围皮肤无红肿。问题8：该患者压疮应如何分期？针对呼吸机固定装置导致的压疮，预防措施有哪些？答案：Ⅱ期压疮。预防措施：①选择合适尺寸的鼻面罩（避免过紧）；②使用减压垫（如硅胶衬垫）分散压力；③每2小时松开面罩5-10分钟（评估患者氧合情况允许时）；④清洁皮肤后涂抹皮肤保护剂（如凡士林）减少摩擦；⑤动态评估皮肤状态（每次更换面罩时检查）。解析：呼吸机鼻面罩导致的压疮多因局部压力（＞毛细血管闭合压32mmHg）和剪切力（面罩滑动）引起，常见于鼻梁、鼻翼、耳后等部位。本例创面表浅、暴露真皮层（Ⅱ期特征），需与医源性皮肤损伤（如胶布性皮炎）鉴别：后者通常表现为红斑、水疱，边界与接触物一致，无深部组织损伤；而压疮的损伤与持续压力相关，边界可能不规则。预防的核心是“压力再分布”和“减少摩擦”，需根据患者面部轮廓选择可调节的面罩，并定期调整固定带松紧度（以能插入1-2指为宜）。患者郭某，男，70岁，“阿尔茨海默病”长期居家，由家属照护，因“骶尾部溃烂1个月”就诊。查体：骶尾部创面8cm×10cm，全层皮肤缺失，可见肌肉组织暴露，创面基底50%为黑色坏死组织，30%为黄色腐肉，20%为红色肉芽，创面边缘有2cm潜行，触诊可及坐骨结节。问题9：该患者压疮分期为？判断依据是什么？居家照护中家属存在哪些主要护理误区？答案：Ⅳ期压疮。依据：全层皮肤和组织缺失，累及肌肉（可见肌肉暴露），并触及骨骼（坐骨结节）。主要误区：①未定期翻身（导致持续压力）；②未进行创面清洁（坏死组织堆积）；③未识别压疮早期信号（如皮肤发红未处理）；④营养支持不足（可能未补充高蛋白饮食）。解析：Ⅳ期压疮的核心是“全层皮肤缺失，累及肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨”。本例中肌肉暴露且触及坐骨结节（骨骼），符合Ⅳ期诊断。居家照护误区常见于：家属缺乏压疮预防知识（如认为“老人皮肤薄，溃烂是正常现象”）、护理工具不足（如未使用减压床垫）、营养意识薄弱（患者可能因吞咽困难或食欲减退导致低蛋白血症）。需指导家属使用简易减压工具（如泡沫垫）、学习“六步翻身法”（轴向翻身，减少剪切力）、观察皮肤“三要素”（颜色、温度、硬度）变化，以及如何通过糊状饮食补充蛋白质（如鸡蛋羹、鱼肉泥）。患者何某，女，45岁，“乳腺癌术后化疗”，因“化疗后骨髓抑制（白细胞1.2×10⁹/L）”收入血液科，长期卧床（活动能力评分1分），入院第6天，左侧髋部皮肤完整，局部出现3cm×3cm水疱，疱液呈血性，周围皮肤发红，压之不褪色。问题10：该患者压疮应如何分期？针对化疗后骨髓抑制患者，压疮护理需特别注意什么？答案：深部组织损伤期（DTPI）。特别注意：①严格无菌操作（患者免疫功能低下，易发生创面感染）；②避免弄破水疱（血性水疱提示深部组织损伤，破裂后感染风险高）；③密切监测白细胞计数（＜1×10⁹/L时需保护性隔离）；④选择非