慢阻肺的介入与手术治疗总结2026

慢阻肺的介入与手术治疗总结2026慢阻肺与气道和肺实质的结构改变相关，这些改变为介入和手术治疗提供了潜在靶点，以减轻呼吸困难、减少咳嗽和黏液分泌，并改善生活质量。与肺结构相关的治疗包括以气道为主和以肺气肿为主的治疗。通过临床、生理学和影像学检查对患者进行表型分型，对于选择合适的候选者以及评估治疗的获益、时机和干预类型至关重要。肺病科、胸外科和影像学科的多学科协作对于确保高质量的结局是必要的。以气道为主的治疗目前正处于III期临床试验的研究阶段；以肺气肿为基础的治疗包括肺大疱切除术、肺减容手术、经支气管镜肺减容术，以及在特定病例中的肺移植。下面对这些疗法逐一进行回顾。对肺气肿患者进行外科和介入治疗，取决于以下因素：尽管接受优化的药物治疗后患者仍存在的症状严重程度；CT影像上所见的具体结构异常和肺部特征；是否存在肺部及肺外合并症；生理学评估；以及对个体患者获益与风险的权衡。肺气肿患者的外科治疗肺大泡切除术巨大肺大泡切除术是一种少见但有效的手术方法，用于切除占据一侧胸腔三分之一以上并压迫邻近正常肺组织的大泡。已有报道显示，该手术可减轻呼吸困难，改善肺功能、呼吸肌功能和心脏功能，并提高运动耐量

[832834]。对于不适合手术切除的患者，可考虑向大泡内注入血液或凝血酶进行治疗

[835837]。稳定期COPD介入治疗的关键点（图3.22）在经选择的患者中，肺大泡切除术与呼吸困难减轻、肺功能及运动耐量改善相关（证据等级C）肺减容手术（LVRS）肺过度充气是导致呼吸功能受损的主要原因，并与住院率和死亡率增加相关。过度充气加重呼吸困难，并因胸壁弹性阻力增加、呼吸肌和心脏力学受损而导致运动能力下降。在以肺气肿为主要表型的COPD患者中，过度充气最为显著。通过LVRS，切除肺气肿最严重的部分以减少过度充气

[838]，并增加肺弹性回缩压和肺密度

[839]。LVRS引起的结构改变可显著改善呼气流量、胸壁力学、呼吸肌力学和心脏力学

[840,841]，从而改善FEV1、步行距离和生活质量

[842-845]。LVRS可单侧或双侧进行。在纳入严重肺气肿患者的NETT随机对照试验中，双侧LVRS提高了上叶肺气肿且康复后运动能力低下的患者的生存率

[789]。在康复后运动能力较高的类似患者中，LVRS虽未改善生存率，但健康状态和运动能力得到改善。对NETT数据治疗后5年的重新分析显示，肺功能、运动能力、呼吸困难和生活质量持续改善

[846]。对于FEV1≤预计值20%、且HRCT表现为均匀肺气肿或DLco≤预计值20%的严重肺气肿患者，LVRS已被证实比药物治疗导致更高的死亡率

[847]。除低DLco外，低FEV1和低BMI也被报道增加死亡率

[848]。术后BODE指数降低是LVRS后生存率改善的预测因素

[849]。在选择性的DLco严重受损但过度充气严重且存在可切除的肺气肿靶区的患者中，LVRS取得了成功结局

[850]。使用三维计算机断层扫描成像识别靶区有助于选择可切除的靶区

[851]。NETT的一项前瞻性经济分析表明，与不含手术的医疗方案相比，LVRS成本较高

[852]。在NETT之后，有经验的中心报告了LVRS带来的显著生理和功能改善，同时发病率和死亡率降低

[853,854]。然而，全球接受LVRS的患者数量仍然很低

[854,855]。导致LVRS数量低的原因包括：转诊困难、对手术并发症的担忧、以及连续性护理有限

[856]。此外，呼吸科医生因不确定相关并发症或缺乏多学科团队讨论候选患者而不愿转诊

[857]。为了取得成功的结局，多学科团队对于筛选潜在的LVRS患者和协调术后护理至关重要

[858]。肺减容手术►对于经过优化的药物治疗后仍存在明显肺过度充气、伴有异质性或同质性肺气肿的特定患者，可考虑采用外科或支气管镜下的肺减容方式（例如，支气管内单向活瓣、肺线圈或热消融）。(859)其中部分疗法（蒸汽消融和肺线圈）在许多国家尚未广泛用于临床治疗。►对于存在巨大肺大疱的特定患者，可考虑行外科肺大疱切除术。►对于气流阻塞非常严重且无相关禁忌证的特定慢阻肺患者，可考虑进行肺移植。稳定期COPD介入治疗的关键点（图3.22）肺减容手术

肺减容手术可提高严重肺气肿且具有上叶病变及康复后运动能力低下患者的生存率（证据等级A）支气管镜下介入治疗以减少严重肺气肿的过度充气由于肺减容手术相关的发病率和死亡率，人们已经研究了创伤较小的支气管镜下肺减容方法。(860)

这些方法包括多种不同的支气管镜操作来实现肺减容（即经支气管镜肺减容术），包括气道旁路支架、支气管内单向活瓣、自激活线圈、密封剂和热消融技术。(861)

尽管这些技术彼此差异显著，但它们的目标相似，即减少胸腔容积以改善肺、胸壁和呼吸肌的力学。选择支气管镜下肺减容（支气管内活瓣、线圈置入或热消融）还是手术切除（肺减容手术）来治疗肺气肿患者的过度充气，取决于多个因素。

这些因素包括：高分辨率CT上确定的肺气肿范围和分布模式；通过高分辨率CT上的叶间裂完整性或生理学评估（内镜下球囊闭塞及气流评估）测量的叶间侧支通气情况；各种疗法在临床治疗中的地区可及性、当地操作熟练程度；以及患者和医生的偏好。

支气管镜技术中，只有支气管内活瓣的成功依赖于治疗叶与非治疗叶之间叶间裂的完整性，而其他技术则不需要。支气管内单向活瓣在所有经支气管镜肺减容技术中，支气管内活瓣是研究最充分的疗法。随机对照试验显示，在不存在叶间侧支通气的受试者中，与对照组相比，治疗组在6个月和12个月时的FEV1、6分钟步行距离以及健康状况均有显著改善。(528,862)

两项研究中，支气管内活瓣治疗组的不良事件均包括气胸、活瓣取出或活瓣更换。(528)在接受支气管内活瓣治疗的受试者中，气胸发生率为26.6%，且通常发生在术后72小时内（占76%）。(862-864)然而，一项研究也显示，与同质性肺气肿患者相比，异质性肺气肿患者同样可获得益处。(528)支气管内活瓣治疗组中早期发生的气胸，很可能是由于活瓣治疗导致目标肺气肿叶急性容积减少，从而触发同侧非目标叶快速扩张所引起的肺结构性变化——在叶间裂完整或无侧支通气的患者中，这是目标叶成功封堵的一个公认指标。(865)胸膜粘连也可能是气胸发生的促发因素。(866)气胸的发生提示，实施该操作的医生需要具备处理并发症的专业能力。(865)术后期间，与常规治疗相比，接受支气管内活瓣治疗的患者往往有较少的急性加重和呼吸衰竭发作。

将支气管内活瓣与肺减容手术进行比较，其治疗获益相当，但支气管内活瓣的并发症更少。此外，无论是在上叶还是下叶进行经支气管镜肺减容术，其获益效果相似。(862,865)已有研究显示，支气管内活瓣术后目标叶出现肺不张与生存率提高相关。(867-869)也有报道指出，与未接受经支气管镜肺减容术的匹配人群相比，接受支气管内活瓣治疗的严重过度充气患者生存率提高。(870)当对严重肺气肿患者的治疗偏好进行调查时，大多数人选择支气管内活瓣治疗，而非肺减容手术或继续药物治疗。(871)

使用支气管内活瓣进行经支气管镜肺减容术已在许多国家临床可用并被批准用于治疗叶间裂完整或无侧支通气的患者。(862,872,873)以下支气管镜下肺减容技术不依赖于叶间裂完整性或侧支通气的有无。气道旁路支架气道旁路支架是通过中央气道壁进入肺气肿实质的经支气管通道，旨在促进陷闭气体的排出。在一项前瞻性随机对照临床试验中，患者获得了短期改善，但在肺功能、6分钟步行距离或生活质量方面未见持久改善。(874)密封剂一项评估肺密封剂实现肺减容效果的多中心研究提前终止；尽管该研究报道了某些生理参数的显著获益，但该干预措施伴有显著的发病率和死亡率。(875)蒸汽消融在一项前瞻性随机对照试验中，针对病变较严重的肺气肿节段进行靶向热蒸汽消融以产生纤维化和肺不张，在6个月时取得了具有临床意义和统计学意义的肺功能及健康状况改善。慢阻肺急性加重是最常见的严重不良事件。后续报道显示这些改变在12个月随访时仍持续存在。(861,876)

该疗法临床可及性有限。自激活线圈多项多中心试验研究了镍钛合金线圈置入肺内对比常规治疗对晚期同质性及异质性肺气肿患者6分钟步行距离、肺功能及健康状况的影响。研究报告显示，与对照组相比，线圈治疗组6分钟步行距离增加，FEV1和生活质量（通过圣乔治呼吸问卷测量）有较小改善。(877-879)基线残气量>预计值200%、肺气肿评分>20%低衰减区域、且无气道疾病的患者，更有可能在肺功能和生活质量方面获得有临床意义的改善。(880)主要并发症包括肺炎、气胸、咯血和急性加重，这些在线圈组中发生更频繁。(878)该疗法临床可及性有限。需要更多数据来确定对于缺乏叶间裂完整性或存在侧支通气的患者，何种支气管镜下肺减容技术最优，并优化操作以减少并发症、改善长期临床结局。(879)肺减容手术或经支气管镜肺减容术与肺移植的序贯应用由于慢阻肺是一种进展性疾病，患者可能在接受肺减容手术或经支气管镜肺减容术后再进行肺移植。(881-883)反之，接受单肺移植的患者之后也可能接受肺减容手术或经支气管镜肺减容术，以治疗过度充气的自体肺。(881-883)对于存在过度充气的晚期肺气肿患者，肺减容手术或经支气管镜肺减容术可能是有效的治疗手段，可以推迟肺移植的需要，或优化最终可能需要肺移植的患者的病情。(881-883)在一些接受单肺移植后的患者中，通过肺减容手术或经支气管镜肺减容术来减轻自体肺过度充气，可改善肺功能和体能状态。(884-889)在肺减容手术后接受肺移植的患者中，需要再次探查的术后出血、需要透析的肾功能不全或使用体外膜肺氧合的发生率可能更高。(890,891)既往经支气管镜肺减容术据报道对后续肺移植后的发病率或生存率无影响，但可能影响微生物定植。(891,892)以气道为主的治疗以气道受累为主的异常情况，例如大气道过度动态塌陷（气管支气管软化症）、慢性支气管炎，以及经最佳药物治疗后仍有频繁和严重急性加重，这些都会带来显著的临床挑战。过度动态气道塌陷过度动态气道塌陷或气管支气管软化症是一种大气道疾病，表现为呼气时出现异常的塌陷性。常见症状包括呼吸困难、咳嗽和喘息，且无法咳出痰液。在一项针对吸烟者的横断面分析中，CT影像上观察到过度动态气道塌陷的比例为5%，并且与生活质量下降、急性加重更频繁和更严重相关。(893)气道支架置入和气管成形术可能对特定患者有益。(894,895)慢性支气管炎是导致患者咳嗽、咳痰症状加重，并引起生活质量下降和死亡率升高的常见且重要的因素。目前尚无特定的药物干预能够显著且持续地缓解慢性支气管炎。已有新的介入方法被提出，通过消除气道杯状细胞增生和黏膜下腺体来减少黏液高分泌。氮气冷冻喷雾液氮定量冷冻喷雾被输送到中央气道，并消融上皮层，深度为0.1至0.5毫米。(896)治疗后，正常上皮会快速再生，不留瘢痕，并有可能治疗慢性支气管炎。(897)另一种治疗慢性支气管炎的新型方法是气道重塑术），(898)该方法将短时高频电能输送到气道上皮，靶向黏膜下组织和杯状细胞，以促进其被更健康的组织替代。目前正在进行的三期随机对照试验正在评估这些疗法的疗效。(899,900)肺部去神经术靶向肺部去神经术旨在阻断传入和传出肺部的副交感神经信号传导。(901,902)在慢阻肺患者中，基础副交感神经张力升高，导致乙酰胆碱水平升高、黏液分泌增加和气道收缩。该治疗使用带射频能量的水冷导管，在保护气道表面的同时破坏副交感神经传导。(902-905)一项三期多中心假手术对照随机试验报告称，与假手术相比，肺部去神经术并未降低中重度急性加重的年化发生率，但确实显示出呼吸困难改善、FVC和FEV1下降减缓，以及残气量增加延缓（即残气量增幅减小）。(906)事后分析识别出一个存在更严重过度充气（残气量≥预计值175%）和较轻肺气肿（低衰减区域≤20%，-950HU）的亚组，该亚组患者的FEV1、CAAT™评分、mMRC评分和TDI评分均有改善，同时中重度急性加重减少。(906)计划在该亚组中进一步开展研究。肺移植每年有超过1000名慢阻肺患者接受肺移植，约占所有肺移植患者的30.6%。自从实施LAS（肺分配评分）评分系统以来，因间质性肺病接受肺移植的患者数量已超过了因慢阻肺接受肺移植的患者数量。慢阻肺患者在以下情况下应被转诊考虑肺移植：尽管接受最大限度的药物治疗但疾病仍进展、不适合接受肺减容手术、BODE指数为5至6、PaCO₂>50mmHg(6.6kPa)和/或PaO₂<60mmHg(8kPa)且FEV1<25%。当出现以下情况时，应考虑将其列入肺移植等待名单：BODE指数≥7；FEV1<15%至20%；过去一年内有三次或以上重度急性加重；一次伴有高碳酸血症呼吸衰竭的重度急性加重；或存在中度至重度肺动脉高压。在过去十年中，肺移植越来越多地在以下患者中进行：年龄较大、BMI较高、既往有胸部手术史、营养状况差、既往有慢性感染