妊娠期肝内胆汁淤积症指南解读总结2026

妊娠期肝内胆汁淤积症指南解读总结2026妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)是一种发生于妊娠中晚期的重要产科并发症。ICP的临床特征是皮肤瘙痒和血清总胆汁酸(totalbileacid,TBA)水平升高，并多在分娩后迅速消退。ICP对母体风险很小，但血清胆汁酸可通过胎盘屏障并在胎儿体内及羊水中聚积，可导致死胎、羊水胎粪污染和早产等严重并发症。01胆汁及胆汁酸的代谢胆汁的代谢①胆汁的成分与性质胆汁是一种较浓的具有苦味的有色液汁，由肝细胞分泌。成人每日分泌胆汁约800-1000ml。胆汁的成分复杂，除水外，还有胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、无机盐等。其中，胆汁中与消化功能有关的成分主要是胆盐。②胆汁的分泌与排出• 分泌：肝细胞持续分泌胆汁。在非消化期，胆汁经肝管转入胆囊内储存；在消化期，胆汁可直接由肝脏和胆囊大量排到十二指肠。③胆汁的作用 • 乳化脂肪：胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等都可作为乳化剂，降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成微滴，分散在肠腔内，从而增加胰脂肪酶的作用面积，加速脂肪的分解。 • 促进脂肪吸收：胆盐达到一定浓度后，可聚合形成微胶粒。肠腔中脂肪的分解产物，如脂肪酸、甘油一酯等可渗入到微胶粒中，形成水溶性复合物（混合微胶粒），有利于脂肪消化产物的吸收。 • 促进脂溶性维生素吸收：胆汁通过促进脂肪的吸收，也能促进脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）的吸收。 • 其他作用：胆汁在十二指肠中可中和一部分胃酸；胆盐经肠肝循环可促进胆汁的分泌。胆汁酸的代谢①胆汁酸的分类 • 按来源分类

初级胆汁酸：在肝细胞内以胆固醇为原料合成的胆汁酸，包括胆酸和鹅脱氧胆酸及其与甘氨酸或牛磺酸的结合产物。

次级胆汁酸：初级胆汁酸在肠道中受细菌作用，第7位α-羟基脱氧生成的胆汁酸，包括脱氧胆酸和石胆酸。 • 按结构分类

游离胆汁酸：包括胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸和石胆酸。

结合胆汁酸：上述游离胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合的产物，如甘氨胆酸、牛磺鹅脱氧胆酸等。②胆汁酸的合成 • 初级胆汁酸的合成：在肝细胞内，胆固醇首先在胆固醇7α-羟化酶（限速酶）的催化下生成7α-羟胆固醇，然后经过一系列反应生成初级胆汁酸。 • 次级胆汁酸的生成：排入肠道的初级胆汁酸在回肠和结肠上段，受肠道细菌作用，一部分被水解脱去甘氨酸或牛磺酸，再经7α-脱羟基转变为次级胆汁酸。③胆汁酸的肠肝循环 • 过程：进入肠道的胆汁酸（包括初级和次级、结合型与游离型）约95%以上被重吸收。其中，结合型胆汁酸在回肠部位以主动转运方式重吸收，游离型胆汁酸在小肠各部及大肠通过被动扩散方式重吸收。重吸收的胆汁酸经门静脉重新入肝，在肝细胞内，游离胆汁酸被重新合成为结合胆汁酸，与新合成的结合胆汁酸一起再随胆汁排入小肠。 • 意义：胆汁酸的肠肝循环可使有限的胆汁酸反复利用，以满足机体对胆汁酸的生理需要，同时也促进了脂肪的消化和吸收。④胆汁酸的生理功能 • 促进脂类的消化与吸收：与脂肪的消化产物形成混合微胶粒，促进脂肪消化产物的吸收。 • 维持胆汁中胆固醇的溶解状态以抑制胆固醇析出：胆汁中的胆汁酸和卵磷脂可使胆固醇分散形成可溶性微团，防止胆固醇结晶沉淀形成结石。02肝内胆汁淤积症的病理生理

胆汁淤积- 排出受阻(主)+细胞损伤(轻):胆汁酸无法进入肠肝循环，自肝小叶中入血，透过胎盘屏障作用于胎儿，妊娠丢失;胆盐入血沉积，作用于四肢末梢血管，继发瘙痒;

破坏肝细胞，肝损;合成的直接胆红素排出受阻入血，轻度黄疸;无法代谢胆固醇，糖脂代谢紊乱，子痫前期03高危因素

ICP的高危因素包括孕妇年龄(<25岁或>35岁)、孕前BMI(过低和过高)、多胎妊娠、体外受精、剖宫产史、≥2次流产史、乙型肝炎表面抗原阳性、妊娠期高血压疾病、血小板减少症、高脂血症、GDM以及既往有肝胆疾病史等。(强推荐，证据等级中)04临床表现

01皮肤瘙痒妊娠中晚期(通常在妊娠30周以后)的皮肤瘙痒。常见部位是手掌和足底，但也可能出现在身体其他部位皮肤瘙痒常于夜间加剧，可能导致失眠、易怒，甚至抑郁。ICP引起的皮肤瘙痒除了出现皮肤抓痕外，通常无皮疹，但严重痒可导致皮肤结节性痒疹02黄疸皮肤瘙痒发生后的4周内，部分ICP孕妇可出现轻度黄疸。但发生率报道不一，为10%~25%。黄疸在ICP中并不常见，偶尔可能出现尿色加深、粪便颜色变浅等情况，但较为少见，此时可能合并其积症的瘙他胆脏疾病其他症状如：腹痛、恶心、呕吐、食欲不振、脂肪泻等.ICP的临床症状于分娩后1~3周内自行消退如果孕妇于妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，伴有抓痕、黄疸或消化道症状，推荐临床医师关注上述症状并对孕妇进行ICP筛查。(强推荐，证据等级高)05围产结局围产儿并发症ICP可导致严重的围产儿并发症，包括胎儿窘迫、羊水胎粪污染、死胎、早产(包括治疗性和自发性)等。

ICP孕妇死胎的发生率显著高于非ICP孕妇，妊娠37周后因ICP引起的死胎发生率约为1.2%。死胎与非ICP孕妇相比，血清TBA水平≥100μmol/L组死胎的发生率显著升高，达3.44%。2022年RCOG指南:ICP孕妇血清TBA<100μmol/L时并不会导致死胎发生率升高，仅当血清TBA≥100μmol/L时，死胎的发生率会显著升高。2020年SMFM指南:尽管ICP孕妇血清TBA水平较低时死胎的发生率较低，但是，当血清TBA<40μmol/L时，死胎等围产儿不良结局的发生风险仍有增加，需要警惕和重视。产前检查时应告知ICP孕妇相关围产结局，ICP主要不良结局包括死胎、早产(包括自发性和医源性)、羊水胎粪污染、新生儿呼吸窘迫综合征、子痫前期等。(强推荐，证据等级高)其他与非ICP孕妇相比，血清TBA水平≥100早产:自发性早产孕妇瘙痒症状会更早出现，并且自发性早产的发生率随着孕妇血清TBA水平的升高而增高。≥100μmol/L时早产的发生率显著升高。妊娠合并症:有限的证据表明，ICP孕妇子痫前期的发生风险增加。其中血清TBA≥40μmol/L的孕妇风险最高。子痫前期通常发生于ICP诊断2~4周后，且所有病例中蛋白尿均先于血压升高出现。其他:当TBA≥40μmol/L时其他围产儿不良结局的发生风险也会显著升高，包括胎儿窘迫(约19%)、新生儿窒息(5分钟Apgar评分<7分为2%，脐动脉pH值<7为1%)、羊水胎粪污染(约15%)等。死胎和早产的发生风险与血清TBA水平有关，当孕妇血清TBA≥100μmol//L时，死胎和早产的发生风险显著升高。(强推荐，证据等级中)06诊断01瘙痒妊娠期间出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒，应警惕ICP。皮肤瘙痒是ICP最常见的临床首发症状，先于实验室指标异常出现，通常发生于妊娠晚期。ICP所致皮肤瘙痒无原发性皮损，偶有皮肤抓痕，主要影响手掌及足底，逐渐延及全身，夜间加重，分娩后快速消退。02血清TBA正常孕妇血清TBA水平波动于0.3~9.8umol/L，整个妊娠期无显著变化。餐后血清TBA水平通常高于空腹。2015版中华医学会指南和2020年SMFM指南:孕妇空腹血清TBA≥10μmol/L可诊断ICP。2022年RCOG指南、2023年SOMANZ专家共识:餐后TBA≥19μmol/L作为ICP的诊断标准。本共识推荐将空腹血清TBA≥10umol/L或餐后血清TBA≥19umol/L作为ICP的诊断标准。03转氨酶虽然敏感度没有TBA高，但2015版中华医学会指南、2020年SMFM指南、2022年RCOG年指南以及2023年SOMANZ专家共识:均推荐有必要进行血清转氨酶检测。尤其是当孕妇出现体专降低、食欲差、黄疸、疲劳不适、上腹疼痛时，可以行血清转氨酶检测，但血清转氨酶不是诊断ICP的必要标准。应排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染等。同时建议常规行超声检查以排除孕妇的肝胆疾病。妊娠期间出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒，应警惕ICP。(强推荐，证据等级高)孕妇空腹TBA≥10umol/L或餐后TBA≥19μmol/L可诊断为ICP。(强推荐，证据等级高)07严重程度轻度ICP诊断标准:(1)孕妇空腹血清TBA水平10~39μmol/L或餐后血清TBA水平19~39μmol/L;(2)临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。重度ICP诊断标准:(1)孕妇血清TBA水平40~99μmol/L;(2)血清胆红素水平高于正常值;(3)伴有其他情况，如多胎妊娠子痫前期、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者等情况之一者;(4)早发型ICP。极重度ICP诊断标准:孕妇血清TBA水平≥100μmol/L。08母胎监测TBA监测：当孕妇血清TBA水平升高考虑诊断ICP时，应在1周左右复测TBA水平。初诊TBA≥100μmol/L或40~99μmol/L时，1周后复查TBA水平通常会有所降低。

RCOG指南:推荐应1周后复查TBA后再决定对ICP孕妇进行何种方式的治疗;轻度ICP在接近妊娠38周时，每周复查孕妇血清TBA水平;重度ICP孕妇，在接近妊娠35周时每周复查TBA水平直至分娩;极重度ICP孕妇不推荐进行复查，因为复查并不能改变终止妊娠的时机。SOMANZ专家共识:轻度ICP应在妊娠晚期每2周复查TBA水平，重度或极重度ICP应每周复查1次TBA水平。本指南:轻度ICP每1~2周复查1次TBA水平直至分娩;重度和极重度ICP每周复查1次TBA水平直至分娩其他：迄今为止尚无特异有效的胎儿监测手段，并且更密切的胎儿监测尚未被证明可有效预测死胎风险。RCOG指南、SMFM指南和SOMANZ专家共识均认为胎儿监测并不能减少死胎的发生。仅当孕妇出现胎动减少、电子胎心监护出现异常可能终止妊娠或存在其他妊娠并发症指征时建议行胎儿监测。本指南:仍推荐采用胎动、电子胎心监护及超声检查监测胎儿宫内情况。09治疗熊去氧胆酸是治疗ICP的首选药物。SAMe（谷胱甘肽前体S-腺苷甲硫氨酸）可作为治疗ICP的二线用药或联合用药。10终止妊娠时机ICP孕妇的终止妊娠时机应综合考虑孕妇TBA水平、孕周、生育史、既往ICP病史和死胎史、产前检查结果、发病孕周等因素。轻度ICP孕妇于妊娠38~40周告知孕妇继续妊娠或终止妊娠的风险，建议重度ICP孕妇妊娠于妊娠36~38周终止妊娠。建议极重度ICP孕妇于妊娠36周终止妊娠。当存在以下情况时，可考虑妊娠35~36周终止妊娠:(1)剧烈瘙痒且药物治疗无效;(2)肝功能持续恶化;(3)既往有ICP导致妊娠36周前死胎史。妊娠37周前终止妊娠者，应给予促进胎肺成熟治疗。(强推荐，证据等级高)11终止妊娠时机ICP不是剖宫产术指征，建议计划性催引产和