老年患者出院准备服务专家共识总结2026

老年患者出院准备服务专家共识总结2026截至2018年底，我国60岁及以上老年人口达2.49亿，老龄化问题日趋严重。老年人慢性病患病率高，是慢性病防治主要目标人群。为推进诊疗—康复—长期护理连续服务模式，规范老年患者出院准备服务，中国老年护理联盟制定了《老年患者出院准备服务专家共识（2019版）》，为临床实践提供指导。一、共识形成过程共识起草小组由医院管理、护理管理及循证方法学者组成，经确定研究问题、检索筛选文献、编写初稿、遴选专家、2轮专家函询、2次专家论证会，最终形成共识终稿。文献检索覆盖权威指南网站及中外数据库，最终纳入26篇文献，含指南、系统评价、专家共识及原始研究，按循证证据优先、高质量证据优先、最新权威文献优先原则整合内容。2轮函询专家积极系数均为100%，权威程度0.83，意见一致性高，确保共识的科学性与权威性。二、出院准备服务的概念出院准备服务是秉承以患者为中心的理念，在患者入院后即评估，筛选有后续照护需求或延迟出院风险的患者，由多学科团队为患者和家属提供出院后照护计划，或协助转入合适下级、养老机构，保障患者获得持续完整照护的服务。三、出院准备服务的主要原则时效性：患者入院24小时内完成筛查；ICU危急重症患者病情稳定转出24小时内，完成初次评估。多学科团队合作：整合医生、护士、营养师、康复治疗师、药剂师、社工等意见，患者及家属参与，提供个性化综合服务。患者及家属参与：患者及家属全程参与计划制定，可降低再入院率及出院后费用。专人负责协调：病房设协调者（多为护士），统筹服务各环节，沟通患者、家属、团队及照护资源，保障护理连续性。运用社会资源：依托居家护理、日间照护中心、社区卫生服务中心等资源，保障出院后照护衔接，降低不良事件发生率。四、出院准备服务的意义出院准备服务可实现患者、医院、社会三方共赢。患者层面：帮助患者及家属掌握居家照护技巧，缓解出院焦虑，保障持续照护；降低非计划再入院、再急诊率，减轻经济与精神负担。医院层面：缩短住院时间，提高床位利用率；促进多学科协作，整合医疗资源；提升服务质量，提高患者满意度。社会层面：整合医院与社区照护资源，匹配患者实质需求，最大化医疗及社会资源效用。五、出院准备服务的内容老年患者出院准备服务包含10项核心内容：评估后续照护需求，结合意愿拟订并协助安排照护计划；向患者及主要照护者宣教照护技巧与疾病知识；按需通知多学科团队会诊；提供机构信息，协助转入基层、康复、长期照护机构；咨询社区及居家护理服务信息；提供医疗器械、辅助用具租借咨询；转院时交接患者资料，反馈照护情况；出院后电话随访，了解病情与照护情况；为患者药物重整，整理调整用药清单，告知用药相关信息；告知出院后复查时间、地点及内容。六、出院准备服务的实施（一）实施流程分为筛选服务对象、复评核查确认、制订和实施计划、追踪评价成效4个步骤。筛选服务对象：入院24小时内，从年龄、日常生活能力、管路情况、照护能力、经济状况、疾病种类、认知状况等维度，筛选高危人群。复评核查确认：初筛对象72小时内接受全面复评，涵盖医疗照护、家庭、社区资源评估，确保照护计划安全有效。制订和实施计划：多学科团队召开个案讨论会，分院内、院后两阶段推进。院内阶段满足照护需求、训练出院技巧；院后阶段确定安置方向，落实返家或机构照护相关安排。追踪评价成效：出院后3-7天首次追踪，2周或1个月二次追踪，了解照护满意度、未满足需求、再入院情况，后续按需调整。（二）