临床放射性直肠损伤全周期精细化护理

放射性直肠损伤的全周期精细化护理从黏膜修复到生存质量提升的循证实践案例

女，48岁，诊断：宫颈癌2023.2.21-4.20放疗2023.2.16放疗前肠镜检查回肠

末端横结

肠阑尾

开口直肠回盲

瓣肛门

,

女，65岁，诊断：宫颈癌2023.4.3放疗2024.10.30肠镜检查30cm

盲肠直肠案例案例

女，63岁，诊断：宫颈癌2020.9.11-10.15放疗

2023.7.11肠镜检查2023.4.13肠镜检查2023.2.14肠镜检查升结

肠直肠直肠直肠18cm直肠15cm直肠阑尾

开口直肠学习目标..

.

识别

理解

掌握目

录01

背景02

概述03

全周期精细化护理04

总结与展望第一部分背景背景摘

要放疗在肿瘤治疗中发挥重要作用，但是放疗给部分患者带来的不良反应也不容忽视。放射性肠损伤是腹盆腔放疗常见的不良反应，

尤其是直肠的损伤。对放射性直肠损伤的发病率、风险因素和临床

症状的了解，有利于临床选择合适的治疗方案。对发病机制的探讨，

有利于找到有效的预防和治疗放射性直肠损伤的方案。有效的预防措施使患者生活质量提高，更好地完成抗肿瘤治疗。对于已经出现

症状的患者，进行充分准确的评估，制定整体的和个体化的治疗方

案，早期进行干预。背景放疗：是恶性肿瘤的重要治疗方式，约70%的肿瘤患者在治疗过程中需要接受放射治疗，包括根治性和姑息性治疗放射性肠损伤：是腹盆腔放疗常见的损伤，包括小肠损伤和结直肠损伤直肠由于位置相对固定，因此，盆腔放疗引起放射性直肠损伤更常见盆腔放疗常见：放射性直肠损伤发生率：放射性直肠损伤的发生率差异较大，主要与放疗技术、剂量和同步用药有关

前列腺癌和宫颈癌因为放疗剂量较高，出现放射性直肠损伤的比率较高子宫内膜癌盆腔的复发和转移灶宫颈癌前列腺癌直肠癌肛管癌2%-20%慢性放射性直肠损伤70%-80%急性放射性

直肠损伤49.70%50.50%32.70%32.70

%■5年■10年7.2Gy

4.8Gy不同放疗技术直肠损伤发生率22%15.20%15.10%9.70%急性2级以上

慢性2级以上7.2Gy4.8Gy5年49.70%32.70%10年50.50%32.70%急性≥2级慢性≥2级3D-CRT15.20%22%IMRT9.70%15.10%近距离放疗剂量直肠损伤发生率背景■3D-CRT■IMRT第二部分概述

机制复杂◆急性和慢性损伤的发生机制存在差异◆放射线对直肠造成损伤本质是电离辐射能量沉积在组织内，引发一系列物理、化学和生物级联

反应，最终导致组织炎症、缺血和纤维化。一、发病机制柱

状

上

皮固

有

层隐

窝固

有

层隐

窝黏

膜

肌

层黏

膜

下

层微血管内皮细胞凋亡微血栓形成与血管闭塞组织缺血/缺氧成纤维细胞活化ψ胶原过度沉积

组织纤维/硬化山发病机制间接损伤(血管内皮细胞与结缔组织)胞因子释放复

障

碍破裂出血炎性渗出血/炎性泌物增多一、发病机制慢性炎症

持续浸润液便/里急后重二、相关危险因素

放疗相关因素

患者自身因素

联合治疗方案二、相关危险因素

●

放疗相关因素

患者自身因素

联合治疗方案1、直肠照射的剂量和体积是导致放射性直肠损伤最主要的因素，高剂量直肠壁的受照体积越大，患者出现

损伤的程度越重，症状出现的时间越早。2、宫颈癌后期补充的近距离放疗会导致临近直肠的剂量增高，直肠损伤的概率升高。3、照射技术和剂量分割模式等，对放射性直肠损伤也会造成影响。后装内照射外照射患者自身因素包括患者的一般情况、合并的基础疾病、生活方式和基因差异等。1

、合并胃肠道功能紊乱、年龄(>60岁)、痔疮、吸烟等增加放射性肠损伤的风险；2

、服用抗凝剂和肝硬化的患者增加直肠出血的风险；3、患有胶原血管疾病的患者，如系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎等也更容易出现放射性直肠损伤；4

、患者基因多态性也是发生毒性反应的内在因素。●患者自身因素二、相关危险因素放疗相关因素联合治疗方案二、相关危险因素放疗相关因素

患者自身因素

●联合治疗方案

1

、单纯放疗的患者较少，大多数是多种治疗方式结合的综合治疗，联合治疗相关的风险因素包括手术、化疗、

靶向和免疫治疗等。2、术后的放疗反应较术前大，低位直肠前切的患者放疗过程中出现不良反应的程度更重。3

、同步化疗以及放疗前后的化疗，会明显增加放疗的反应。4、一些靶向药物或免疫药物会增加黏膜炎的发生。慢性放射性肠损伤发生于首次放疗结束后3个月以上，可由急性反应迁延而来，也可为新出现的症状，可在放疗后数月到数年出现。病程迁延呈进行性加重。它包含所有急性损伤的临床症状，但是直肠出血比急性期更多见，还包括急性期基本不出现的表现，如狭窄、梗阻和痿的形成。影响微血管循环的疾病，如糖尿病和为首动脉炎等，会增加慢性放射性直肠损伤的发病风险。三、临床表现美国肿瘤放射治疗协作组(

RTOG)定义：这些症状多为自限性，放疗结束后逐渐恢复，少数患者症状严重，导致放疗中断或不能完成主要表现：为腹泻、便急、疼痛、里急后重、粘液便和轻微出血等急性损伤：放疗开始的第一天到第90天慢性损伤：>

90天根据症状发生的事件症

状分

级定

义1大便频率增加和性状改变，不需要用药，或者排便不适不需要用止痛药2腹泻需要止泻药，粘液排出不需要卫生垫，直肠或腹痛需要止痛药3腹泻需要肠外营养支持；粘液或者便血严重需要卫生垫；腹胀4急性或亚急性肠梗阻；痿或穿孔；严重出血需要输血；腹痛或里急后重需要胃肠减压或者造瘘三、评级标准表1

RTOG/EORTC放射性肠损伤分级(常用的毒性反应评价标准)1级2级3级4级Subjective(主观)偶尔间歇性

持续性顽固性里急后重黏膜脱落偶尔间歇性

持续性顽固性括约肌控制不好偶尔间歇性

持续性颜固性大便频率2～4次/d4～8次/d>

8

次

/

d不能控制疼痛偶尔，轻微间歇性，可耐受

持续性，强烈顽固，很痛苦Objective(客观)出血隐血偶尔，>2次/周持续每天肉眼出血溃疡≤1

cm²>1cm²

深溃疡穿孔，痿管狭窄>2/3正常直径伴扩张1/3～2/3直径伴扩张

<1/3直肠直径完全梗阻Management(处理)里急后重&大便频率偶尔，≤2次止泻药/周经常，>2次止泻药/周多发，>2次止泻药/d手术干预/永久性造痿疼痛偶尔，非麻醉剂控制经常，非麻醉剂控制

经常，麻醉剂控制手术干预/永久性造痿出血大便软化剂，补铁偶尔输血

经常输血手术干预/永久性造痿溃疡饮食调节，大便软化偶尔类固醇药类固醇灌肠，高压氧手术干预/永久性造痿狭窄饮食调节偶尔扩张术

经常扩张术手术干预/永久性造痿括约肌控制不好偶尔使用垫子间歇使用垫子

持续使用垫子手术干预/永久性造痿Analytic(分析)钡剂灌肠评估肠腔和蠕动直肠镜评估肠腔和黏膜表面CT评估肠壁厚度，窦道，痿形成MRI评估肠壁厚度，窦道，痿形成肛门测压法直肠顺应性超声评估肠壁厚度，窦道，痿形成三、评级标准表

2

L

E

N

T

/

S

O

M

A

评

分

(常用的晚期毒性的评价标准)注

：LENT/SOMA.正常组织晚反应效应/主观-客观-治疗-分析量表。分级(级)定义1直肠不适，不需要干预2出现需要药物干预的症状(如直肠不适，便血或粘液排出),日常的工具性活动受影响3严重症状，便急或失禁，影响生活自理4威胁生命的症状，需要紧急干预5死亡三、评级标准表3

CTCAE5.0放射性肠损伤分级(描述肿瘤治疗的毒性严重程度)注：CTCAE.不良事件通用术语标准评分黏膜充血毛细血管扩张溃疡狭窄坏死01级无无无无12级1级无无无23级2级无无无3任何3级1级无无4任何任何2级1级无5任何任何≥3级≥

2

级有三、评级标准表

5维

也

纳

直

肠

镜

评

分

具

体

标

准内镜下病变的严重程度是评估病情的重要参考指标，目前应用最多的内镜评分体系是维也纳直肠镜评分。表

4维也纳直肠镜评分无单个毛细血管扩张多个不融合毛细血管扩张多个融合毛细血管扩张无局限性的黏膜变红且水肿弥漫非融合的黏膜变红且水肿弥漫且融合的黏膜变红且水肿无面积<1

cm²的微小溃疡面积>1

cm²的溃疡深溃疡深溃疡形成痿或穿孔无>2/3原肠腔直径1/3~2/3原肠腔直径<1/3原肠腔直径完全闭塞毛细血管扩张0级1级2级3级黏膜充血0级1

级2级3级溃疡0级1级2级3级4级狭窄0

级1级2级3级4级坏死0级表现内镜所见1级四、诊断对观察到的症状进行客观的诊断和分级

是临床医生做出正确治疗决策的前提了解放射治疗史在患者出现可疑的放射性肠损伤相关症状时，要仔细问询放射治疗史，包括放疗的时间、剂量、照射的范围、肠道的受照体积和剂量、同步的综合治疗方案，以及其他相关的风险因素。排除其他因素排除其他可能导致肠炎的因素，包括近期使用导致肠炎表现的抗生素、超剂量使用非甾体抗炎药物、PD-1

抑制剂等免疫治疗，以及细菌和病毒感染等。对于高度怀疑放射性肠损伤的患者需要

结合相关的检查方式评估肠镜检查最直接的检查方法，可对损伤程度进行分级。内镜下可见急性期的黏膜充血水肿的反应，后期表现为黏膜苍白、质脆、

血管扩张和肠道狭窄。病变部位的内镜下活检非必需，但可辅助排除其他

的病变。内镜下怀疑肠损伤谨慎活检，易造成穿孔、瘘等不良反应的发生。其他检查肛门指诊判断是否有肠道狭窄和瘘血液学检查是否有贫血粪钙蛋白和乳铁蛋白是肠道炎症的2个主要标志物第三部分全周期精细化护理全周期精细化护理理念◆改变理念：从“被动治疗”到“主动预防”◆核心理念：贯穿放疗前、放疗中、放疗后的连续性、个体化、预防性护理◆阶段划分与护理目标放疗前预见性护理：风险评估患者教育(生活方式、饮食、症状识别)放疗技术优化物理预防药物预防放疗中黏膜修复与症状控制：减轻炎症、控制症状(腹泻/便血/痛)功能锻炼放疗后康复与长期管理：促进组织修复预防纤维化管理持续症状提升长期生活质量

心理社会支持

风险评估(专家推荐1)放疗开始前从患者自身因素和治疗相关因素评估患者发生放射性肠损伤的风险。患者自身风险因素主要包括：一般情况、吸烟、年龄、基因多态性以及合并胃肠道功能紊乱等(Ⅱ~Ⅲ级推荐)。治疗相关因素主要包括：放疗技术、照射范围、分割模式以及合并用药和手术等(I级推荐)。一、放疗前：预见性护理放射性损伤一旦发生，治疗棘手，影响患者的生活质量和治疗耐受性，所以重在预防，减少发生率和减轻严重程度。一、放疗前：预见性护理

预防(专家推荐2)对于有放射性肠损伤高危因素的患者，在放疗开始或者前期即采取预防措施，加强患者宣教(I级推荐)选择合适的照射技术和剂量分割模式(I

级推荐)有些高危患者中可使用物理防护措施(Ⅱ~Ⅲ级推荐)药物防护的证据级别较低，高危患者中可考虑使用(Ⅲ级推荐)放疗技术优化患者宣教药物防护物理预防一、放疗前：预见性护理●

患者宣教：知情同意

放疗技术优化

物理预防

药物防护患者自接受腹盆腔放疗方案时即应该了解放疗在治疗肿瘤的同时也不可避免出现一定比例和程度的放射性肠损伤。症状和出现的时间多样化，可以从无症状到危及生命，可由放疗后数天开始出现到数十年出现。患者应充

分知情和同意，减少出现症状后的紧张和焦虑，出现症状后及时找医生咨询和治疗。饮食四原则易消化、少刺激：选择米粥、软面条等清淡食

物，减轻肠道负担高蛋白、补营养：瘦肉、鱼类、鸡蛋等优质蛋

白，有助于修复受损黏膜低纤维、护肠道：避免粗纤维食物(如芹菜、

糙米)优先去皮瓜果、精细

主食，减少摩擦刺激忌生冷、控温度：食物宜温热，避免冰饮、寒

性果蔬(如西瓜、梨),以

防加重腹泻推荐食物清单主食类：软烂米粥、山药粥、白面包(低纤维易吸收)蛋白质类：蒸鱼、水煮蛋、豆腐(避免油炸)果蔬类：香蕉(润滑肠道)、

苹果泥(止泻)、熟胡萝卜(补充维生素)饮品：常温酸奶(调节菌群)、

藕粉(保护黏膜)避开食物清单辛辣刺激：辣椒、酒精、芥末，

易引发黏膜充血胀气难消化：豆类、牛奶、红薯，

可能加重腹胀高纤维粗糙食物：坚果、全麦面包、芹菜，

增加肠道负担生冷寒凉：冰镇饮料、生鱼片、凉拌

菜，易诱发腹泻药物防护贴心提示少食多餐：每天5-6顿，减轻肠道压力记录饮食习惯：个体差异大，发现不适食物及时调整烹饪方式：以蒸煮炖为主，避免煎炸一、放疗前：预见性护理●

患者宣教：合理饮食

放疗技术优化

物理预防技术优化随着放疗技术的进步，如3D-CRT、IM相较早期的二维放疗大大减少了不良反方案优化1、影响放射性损伤的重要因素：照射

控制作用，还需要考虑对正常的危及器

制定合理的放疗方案。2、导致放射性直肠损伤最主要的因素大，患者出现损伤的程度越重，症状出细节优化放疗过程中的小细节，也可能对正常组

膀胱的充盈程度对前列腺癌和妇科肿瘤一、放疗前：预见性护理患者宣教

●

放疗技术优化物理预防

药物防护肠道周围组织

屏障保护在直肠周围脂肪中注射透明质酸和胶原直肠充盈在直肠中插入充气球囊填充器或注入凝胶等，保持直肠合适的体积，降低直肠壁的照射剂量，从而减轻放射性直肠损伤。一、放疗前：预见性护理患者宣教

放疗技术优化

●

物理预防

药物防护物理防护措施尚缺乏足够证据支撑，不作为常规推荐。氨磷汀米索前列醇氨基水杨酸化合物硫

糖

铝植物和中成药氨磷汀是超氧化物的强清除剂，通过减少自由基保护肠道细胞，减轻放射性直肠损伤。米索前列醇是一种前列腺素E1类似物，是一种急性放射性直肠损伤的放射防护剂。由于其抑制炎性介质和炎性细胞的作用而有抗感染特性。硫糖铝是不可吸收的蔗糖硫酸盐碱性铝盐，有细胞保护、血管生成、改善上皮增殖、保护黏膜和结合胆汁酸的作用。有研究显示给予芦荟软膏局部预防，对腹泻症状有所改善。益

生

菌透

明

质

酸益生菌通过合成超氧化物歧化酶、谷胱甘肽和胞外多糖增强抗感染活性，对于放射性直肠损伤有预防作用。透明质酸食一种粘多糖，可减少上皮细胞的死亡，对放射性肠损伤有保护一、放疗前：预见性护理患者宣教

放疗技术优化

物理预防

●

药物防护

药物防护是预防放射性肠损伤研究的重点，在放疗前后使用对正常组织有保护性作用的药物可减轻放射性肠道损伤，但相关研究证据级别较低，不作为常规推荐。分级定义治疗(专家推荐3)1大便频率增加和性状改变，不需要用药

，

或者排便不适不需要用止痛药进行心理和饮食指导等一般性治疗2腹泻需要止泻药，粘液排出不需要卫生垫，

直肠或腹痛需要止痛药给予全身或局部药物对症治疗3腹泻需要肠外营养支持；粘液或者便血严重需要卫生垫；腹胀4急性或亚急性肠梗阻；痿或穿孔；严重出血需要输血；

腹痛或里急后重需要胃肠减压或者造瘘需要暂停放疗，给予药物对症治疗，

较长时间不能恢复者，需要终止放疗二、放疗中：黏膜修复表1

RTOG/EORTC放射性肠损伤分级一般治疗药物治疗黏膜修复非药物治疗手术治疗1.营养支持2.心理指导1.全身药物治疗2.局部灌肠治疗3.中医中药治疗1.内镜治疗2.高压氧治疗3.菌群移植二、放疗中：黏膜修复1.营养支持放射性直肠损伤患者腹泻、肠道出血和狭窄导致营养丢失和吸收障碍，营养不良的发生风险

较高。因此，在放射性直肠炎治疗过程中的全

程营养评估非常重要。营养支持应首选肠内途径，常用口服营养补

充剂；当肠内营养无法满足每日机体所需时，可采

用肠内肠外相结合的方式；对于肠道损伤严重者，可给予完全性肠外营

养使肠道得到充分休息恢复。非药物治疗

手术治疗

护理要点成人营养风险筛查表二、放疗中：黏膜修复

●

一般治疗

药物治疗一般治疗药物治疗黏膜修复非药物治疗1.营养支持2.心理指导1.全身药物治疗2.局部灌肠治疗3.中医中药治疗1.内镜治疗2.高压氧治疗3.菌群移植二、放疗中：黏膜修复手术治疗二、放疗中：黏膜修复一般治疗

●

药物治疗

非药物治疗

手术治疗

护理要点1.全身药物治疗益生菌

抗生素

非甾体类抗炎药

激素肠道放疗后菌群发生了显著

改变，与放射性直肠炎的发

生有明显相关性。益生菌可维持肠道菌群平衡，

恢复肠腔正常pH

值，缓解

放疗急性期腹泻、腹部疼痛

等症状并改善生活质量。临床上常用的益生菌包括乳

杆菌、双歧杆菌、肠球菌和

乳酸菌。放射线损伤肠道黏膜屏障可能导致肠道菌群易位，引起

肠道感染，导致患者腹痛腹

胀加重，因此，加入抗生素

治疗可缓解症状。全身应用激素+抗生素也常

用于放射性直肠炎治疗，但一般不长期使用。糖皮质激素是治疗放射性损伤常用的药物，能抑制炎症

介质和细胞因子的产生和释

放。临床中激素的静脉和局

部灌肠仍在使用，能一定程

度缓解患者症状，但由于长

期使用激素可能带来不良反

应，一般不推荐长期使用。非甾体抗炎药能有效抑制炎

性介质的形成和释放，减少

前列腺素的产生，从而抑制

肠黏膜炎症反应，减轻肠道

损伤。但相关研究为较早期

的小样本研究，后续还需大样本研究证实。二、放疗中：黏膜修复一般治疗

●

药物治疗

非药物治疗

手术治疗>

全身药物治疗(专家推荐4)对于2级以上急性损伤和1-3级慢性损伤的患者，可以给予全身的药物治疗或者全身药物配合局部灌肠治疗，

全身药物可使用益生菌(Ⅲ级推荐)、抗生素(Ⅱ-Ⅲ级推荐)、非甾体类抗炎药(Ⅲ级推荐)、激素治疗

(Ⅲ级推荐),但是需要警惕抗生素和激素的长期全身用药带来的不良反应，

一般建议短期使用。自由基引起的氧化损伤被认为在放射性损伤中起到重要作用，抗氧化剂有望治疗放射性损伤，

能使患者出血、腹泻及便急症状明显改善，但

相关研究样本量较小且缺乏对照，仍需进一步完善研究。

多聚甲醛多聚甲醛接触组织时导致凝固性组织坏死，使血管硬化关闭，用于治疗放射性直肠炎出现的

出血症状。但使用时也可能带来严重的不良反

应，如严重疼痛、结肠炎、瘘、便失禁和肠坏

死等，限制了其在临床中的应用。硫糖铝通过在肠黏膜表面形成保护层的物理作用来保护肠黏膜以及通过增加血管生成来刺激

黏膜损伤的愈合，作为常用的肠黏膜保护剂，

被广泛用于治疗放射性直肠损伤，是国内外指南均推荐的治疗放射性肠损伤的药物。GM-CSF重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子有抗感染和促进黏膜修复的作用，有研究示，粒细胞巨

噬细胞集落刺激因子灌肠或者联合传统药物灌

肠对放射性直肠炎有效果，便血、腹泻、里急后重等症状均能得到改善。丁酸盐是独特的短链脂肪酸，是结肠细胞的主要能量来源，可促进上皮细胞的增殖和分化，

研究示丁酸盐灌肠在临床症状、内镜和组织学

上均有明显疗效，但也存在研究结果不一致情

况，仍需进一步证实。其他药物康复新液、小檗碱、利多卡因、蒙脱石散、云南白药、地塞米松等，放射性直肠炎患者常合

并有多种症状，单一药物治疗往往不能控制，

上述灌肠药若联合应用疗效可能会更佳，临床一般治疗

●

药物治疗

黏膜保护剂

抗氧化剂非药物治疗

手术治疗丁酸盐/短链脂肪酸二、放疗中：黏膜修复2

局部

灌

肠

治

疗二、放疗中：黏膜修复一般治疗

●

药物治疗

非药物治疗

手术治疗

局部灌肠治疗(专家推荐5)局部直肠灌肠给药是治疗放射性直肠损伤的有效治疗方式，局部药物浓度高，全身不良反应轻，可居家长期使用。硫糖铝是国内外指南推荐的黏膜保护剂(1~Ⅱ级证据),抗氧化剂例如维生素A和维生素E目前证据级别较低(Ⅲ级推荐),丁酸盐/短链脂肪酸在急性肠损伤中显示一定效果，在慢性损伤中未显示疗效(Ⅲ级推荐),粒细胞巨噬细胞集落刺激因子在头颈肿瘤的放射性黏膜炎中写入推荐指南，在放射性肠损伤中也显示一定疗效(Ⅲ级推荐),多聚甲醛局部治疗是比较特殊的局部治疗，主要用于治疗放射性肠损伤出现的出血症状，治疗出血的应答率较高，但是不良反应的发生率较高，特别是有出现一定比例严重不良反应的可能性，对于常规药物治疗无效的患者，可在有经验的治疗中心使用，同时注意禁忌证和不良反应(I~Ⅱ级推荐)。●

药物治疗

非药物治疗

手术治疗3.中医中药治疗针灸

艾灸

中药栓剂纳肛

穴位注射

穴位按摩

敷贴二、放疗中：黏膜修复中药内服

中药保留灌肠一般治疗二、放疗中：黏膜修复一般治疗

●

药物治疗

非药物治疗

手术治疗3.中医中药治疗中药内服

中药保留灌肠

针灸

艾灸

中药栓剂纳肛

穴位注射

穴位按摩

敷贴中成药灌肠液主要为康复新液、复方血竭灌肠液、平溃散等(利于临床应用)中药复方灌肠液主要包括地榆、黄连、黄柏、甘草、白头翁等(制备过程繁琐、缺乏程序化的制备工艺和质控，且保存困难，难以大范围推广)起到清热解毒、敛疮生肌、祛湿化浊之效。二、放疗中：黏膜修复一般治疗

●

药物治疗

非药物治疗

手术治疗3.中医中药治疗中药内服

中药保留灌肠

针灸

艾灸

中药栓剂纳肛

穴位注射

穴位按摩

敷贴中成药灌肠液主要为康复新液、复方血竭灌肠液、平溃散等(利于临床应用)中

药复方灌肠液主要包括地榆、黄连、黄柏、甘草、白头翁等，(制备过程繁琐、缺乏程序化的制备工艺和质控，且保存困难，难以大范围推广)

起到清热解毒、敛疮生肌、祛湿化浊之效。近年来针灸和推拿疗法的应用日益增多，针灸畅通经络，促进局部血液循环，改变组织营养状况和促进炎性因子吸收，艾灸有温热功效，能缓解腹痛腹泻症状，常用的穴位有关元、天枢、足三里和脾胃俞等。

中医中药治疗(专家推荐6)中医中药是中国特色，中药保留灌肠是治疗放射性肠损伤的有效方法之一(I~Ⅱ级推荐),针灸、推拿一定程度缓解症状(Ⅲ级推荐),但是规范化和标准化很难统一。二、放疗中：黏膜修复●药物治疗非药物治疗

手术治疗一般治疗二、放疗中：黏膜修复一般治疗

●药物治疗保留灌肠治疗1、灌肠前尽量排空大小便，保持肠道清洁，减轻腹压以利于

药物的保留和吸收；2、插管时，动作要轻柔，推注速度不宜太快；3、选择稍细的肛管，并插入要深，液量不宜过多，压力要低，

减少刺激；4、灌肠管插入肛门一般在10~15cm,有利于药液覆盖整个

直肠壁；5、药液保留时间越长越好，2小时以上才能达到疗效；

(灌肠后在床上左右翻身，后保持膝胸卧位)6、肛门、直肠、结肠手术的患者及大便失禁的患者，不宜做

保留灌肠；非药物治疗

手术治疗1次/日，10g/

次1次/日，30ml/次儿童灌肠软管一般治疗

药物治疗

●

非药物治疗

手术治疗

内镜治疗(专家推荐7)内镜治疗属于有创性治疗方案，

氩等离子体凝固(

APC)治疗对于放射性肠损伤出血有较好的止血效果，对于药物治疗无效的患者，可考虑APC治疗(Ⅱ级推荐),选择合适的参数，减少不良反应，双极烧灼探针和激光治疗与APC

治疗出血效果类似，不良反应发生概率更大(Ⅲ级推荐),射频消融和直肠结扎术的证据较少(Ⅲ级推荐),球囊扩张对于轻中度狭窄的患者是有效的缓解狭窄的方法，并发症较少，但是病灶较长或成角的患者有穿孔风险(Ⅲ级推荐)。

高压氧治疗(专家推荐8)高压氧治疗的研究结果不一致，治疗时间长，价格昂贵，可作为常规治疗失败的替代方案(Ⅲ级推荐)。

菌群移植(专家推荐9)菌群移植作为新的治疗方法，目前还在研究过程中，安全性问题无法保障，不作为临床推荐，对于严重腹泻患者，可考虑参加菌群移植的临床研究。二、放疗中：黏膜修复二、放疗中：黏膜修复一般治疗

药物治疗

非药物治疗

●

手术治疗

手术治疗(专家推荐10)手术治疗的创伤最大，也最有效，对于内科治疗无效或者急症的患者可考虑手术治疗(I级推荐),手术治疗本身也可能出现一定的并发症，特别是对于慢性损伤盆腔纤维化和粘连的患者，手术治疗前需充分知

情同意，评估手术风险和术式。二、放疗中：症状控制急性放射性肠损伤虽然发生率高，但大多数是轻度的，具有自限性，放疗结束后逐渐恢复，可以不予治疗，或者给予对症治疗缓解症状，严重无法缓解者需要暂停或者终止放疗。少数患者放疗结束后损伤未恢复，蔓延成慢性肠损伤。慢性放射性肠损伤发生率低，一旦发生，治疗棘手，恢复较慢，药物治疗是常用的治疗方法，配合饮食、锻炼、生活习惯和心理疏导等进行长期管理。目前为止缺乏非常有效的标准药物，大多为各中心根据自身经验进行治疗。放疗中护理重点：每日观察记录排便频率排便形状出血量疼痛评分急性期精细化排便记录表Bristol量表便血分级标准(按症状)NRS日期时间排便次数Bristol分型便血量(描述+分级)腹痛评分(0-10)里急后重(

√/×)肛周疼痛(

√/×)特殊处理/药物护士签名1六(糊状)少量鲜红(1级)3√√蒙脱石散3g2七(水样)黏液带血丝(I级)5√×康复新液灌肠二、放疗中：症状控制放射性直肠损伤急性期排便记录表床号：

_姓名

：住院号：

放疗开始时间：

年

月

日布里斯托大便分类法BristolStool

Scale第一型

一顾颗小理球；

便秘

(假加通过》

香肠状

；但表面有回凸。像条香肠；

但表面有聚施。

第四型第五型像咨颜或蛇一样：顺清又鼎较。断边平滑的柔软块状：

(客易通过》正常第六型边缘相庭的逐检块；聊状大便。第七型水水的，无图体块；完金量顺体状。

腹泻腹泻的分级标准I度大便次数<4次/天，量<500ml,轻微湿软Ⅱ

度大便次数4-6次/天，量500-1000ml,大便较湿且不成型Ⅲ度大便次数>6次/天，量>1000ml,稀便或水样便IV度腹泻伴血流动力学改变，危及生命便血分级标准0级无出血I级便纸带血/少量血丝(<5ml/次)Ⅱ

级便中混血(5

-

10ml/次)Ⅲ级II级：大量鲜血或血块(>10ml/次)(注：1矿泉水瓶盖≈5ml)第二步：活动痛评估FAS功能活动评分法：根据病情状况及康复计划，让患者完成一次有效咳嗽、床上翻身或下床行走。A-未受限：疼痛完全未限制功能活动B-轻度受限；疼痛轻度限制功能活动C-重度限制：疼痛重度限制功能活动无

痛第一步：静息痛评估常用以下工具，推荐NES数字法疼

痛

评

估

尺FRS-R(表情评分1NRS(数字评分)(语

言评分)

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。第二型第三型肛周皮肤护理放射性直肠损伤的症状主要以腹泻为主，因此，肛周皮肤容易受到磨损甚至造成皮肤破溃，且放射性直肠

炎会有直肠渗液的症状，需加强对肛周皮肤的关注与护

理，嘱患者排便后进行清洗、湿巾擦拭减少摩擦，保持

肛周皮肤的干燥，避免失禁性皮炎的发生。

保持清洁干燥每日便后用温水清洗肛周，并用柔软

的毛巾轻轻擦干，避免湿润环境加重

瘙痒。

使用温和护肤品选择无刺激性的润肤霜或乳液，轻

轻

涂抹在肛周皮肤上，有助于保湿和减

轻瘙痒。避免抓挠尽量克制住抓挠的冲动，以免破坏皮

肤屏障，导致感染和病情加重。二、放疗中：症状控制

穿着透气衣物选择棉质、宽松的内裤，减少对肛周

皮肤的摩擦和刺激。●

护理要点痔疮的护理1

、放射性直肠炎会加重患者原有的痔疮严重程度，

加重患者疼痛，使得患者相关预防措施的依从性及保

留灌肠的依从性降低。针对此类患者与医生进行沟通，

选择合适的栓剂、坐浴、止疼药等减轻患者症状及疼

痛，提升患者依从性。2、指导患者提肛运动，全身放松，专心于此，吸气时

夹紧大腿部肌肉，主动提升肛门及周围肌肉，随后闭

气8s左右，呼气时一起放松，提松一次为一组，不配

合呼吸随意收缩亦可，每日3次，每次20组。二、放疗中：症状控制●

护理要点▶然

后

放

下

臂

部，

放

松

会

阴

部

肌

肉

。▶配

合

呼

吸，吸

气

时

拾

高

收

紧

，

呼

气

时

放

松▶如

此

反

复

2

0

次，

每日

牟

晚

各

1

遍

。▶配

合

呼

吸

，

吸

气

时

踮

脚

收

累

，呼气时放松。一

收

一

放为

一

次，反复50次▶然后放下脚后眼的同时放松肛门▶跑脚抬起图后眼的同时

收累肛门，停顿3

-5秒平

躺式▶仰

卧

床