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文档简介

院感监测报告工作制度一、总则（一）目的依据。为规范院感监测报告工作，依据《医院感染管理办法》等法规，结合本院实际，制定本制度。（二）适用范围。本制度适用于本院所有科室、部门院感监测报告相关工作。二、组织架构（一）领导小组。成立院感监测报告工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、护理部、质控科等科室负责人为成员。（二）职责分工。领导小组负责制度落实监督，医务科负责监测数据汇总，护理部负责临床数据采集，质控科负责质量审核。三、监测内容（一）基础监测。1.手卫生依从性监测，每月随机抽查各科室医护人员手卫生执行情况。2.院感病例监测，每日收集临床科室新发院感病例信息。3.环境卫生学监测，每季度对重点区域进行微生物学检测。（二）专项监测。1.医务人员职业暴露监测，建立职业暴露登记台账，每月统计分析。2.多重耐药菌监测，对检出菌株进行基因测序和耐药谱分析。3.医疗器械相关感染监测，对植入类器械进行感染风险评估。四、报告流程（一）数据采集。1.临床科室指定专人负责院感数据填报，每日下班前完成数据录入。2.医务科每周对数据完整性进行抽查，不合格数据要求重新填报。（二）审核汇总。1.质控科对原始数据进行逻辑校验，发现异常数据及时反馈临床科室核查。2.每月5日前完成上月院感监测报告编制，经领导小组组长审核签字后印发全院。（三）上报机制。1.月度报告需在每月8日前报送市卫健委。2.季度报告需在每季度第10日前报送省级卫健委，同时抄送市疾控中心。五、质量控制（一）制度保障。1.建立院感监测报告工作例会制度，每季度召开一次分析会。2.对监测报告工作实行AB角制度，确保人员相对稳定。（二）技术规范。1.统一使用国家卫健委院感监测信息系统，数据录入必须符合标准。2.对监测报告人员每年进行专业技术培训，考核合格后方可上岗。（三）考核机制。1.将院感监测报告工作纳入科室年度绩效考核，占分比例为5%。2.对连续两次考核不合格的科室，取消当年评优资格。六、应急处置（一）预警机制。1.当院感病例发病数连续3天超过平均水平1.5倍时，启动预警响应。2.医务科立即组织专家进行流行病学调查，必要时暂停相关诊疗活动。（二）报告流程。1.确认暴发疫情后2小时内向市卫健委报告。2.同时启动院内应急预案，成立临时指挥小组，实行24小时值班制度。（三）处置措施。1.对患者实行单间隔离，必要时进行接触者追踪。2.每日监测数据实行零报告制度，直至疫情解除。七、附则（一）责任追究。1.对瞒报、漏报院感监测数据的科室，对科室负责人处以500元罚款。2.造成严重后果的，依法依规追究相关责任人责任。（二）制度修订。本制度由医务科负责解释，每年修订一次，修订

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