AHA-ASA指南2026：急性缺血性脑卒中患者的早期管理

AHA/ASA指南2026——急性缺血性脑卒中患者的早期管理目录指南更新背景与核心要点院前急救与转运策略革新静脉溶栓治疗新突破血管内治疗适应证扩展围手术期管理优化儿科卒中管理首次纳入临床实践启示与总结01020304050607指南更新背景与核心要点01指南发布背景与定位发布时间与机构•2026年1月26日于《Stroke》期刊正式发布•美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）联合制定•正式替代《2018年急性缺血性卒中患者早期管理指南》及2019年更新版核心覆盖范围•整合2018年以来最新临床证据•涵盖院前评估、急性期治疗、并发症管理及早期二级预防•覆盖成人及儿童急性缺血性卒中（AIS）患者全流程管理更新目标•体现卒中领域最新循证医学进展•为临床医护人员提供更全面、精准的实践指导•降低患者致残率，改善功能预后十大核心更新要点速览10十大核心更新要点速览院前管理溶栓治疗取栓适应证管理策略院前管理革新移动卒中单元（MSU）获Ⅰ类推荐，优先转运溶栓候选患者缺乏高效转运系统时，直接送至取栓中心溶栓治疗突破替奈普酶与阿替普酶地位均等，成为一线选择时间窗扩展至4.5-9小时，基于影像学筛选院前急救与转运策略革新02移动卒中单元（MSU）获最高推荐Ⅰ类推荐级别LOEA证据等级30-60

min时间缩短核心推荐优先于传统EMS条件允许时，MSU应优先转运溶栓候选患者移动CT+溶栓药物+专业团队配备完整卒中救治能力临床获益转运途中完成检查评估移动CT实现院前影像学诊断发病到治疗时间缩短30-60分钟显著改善再灌注治疗时间窗90天功能独立率提升15%-20%显著改善患者远期预后未增加sICH风险症状性颅内出血安全性良好实施要点•适用于有条件的地区和医疗机构•建立MSU与接收医院的协调机制•优化院前-院内衔接流程转运目的地决策更趋精准完善地区策略卒中救治系统（SSOC）完善、院内溶栓高效且转运流程顺畅的地区无需为疑似大血管闭塞（LVO）患者绕行就近卒中中心直接转运至远处取栓中心并不能改善3个月预后（COR3，LOEB-R）转运目的地决策更趋精准既往推荐修正不再简单强调"优先送最近溶栓医院"，根据区域卒中救治体系特点灵活决策完善地区策略COR3LOEB-R欠发达地区策略COR2bLOEB-NR转运时间目标DIDO时间控制在120分钟内欠发达地区策略缺乏高效转运系统的地区可直接转运疑似LVO患者至取栓中心避免二次转运延误（COR2b，LOEB-NR）转运时间目标120分钟院前血压管理策略调整INTERACT4研究关键数据风险增加风险降低+15%缺血性卒中不良预后风险-12%出血性卒中获益幅度临床启示分型不明不推荐强化降压卒中分型未明确时，院前强化降压可能带来危害凸显快速鉴别重要性院前快速区分缺血性与出血性卒中是血压管理决策关键推动便携诊断设备研发呼吁加快便携式卒中亚型诊断设备的临床应用中国学者贡献李刚教授团队领衔同济大学附属东方医院神经内科团队主导INTERACT4研究设计与实施国际指南决定性证据研究结果为国际卒中血压管理指南提供关键循证依据填补院前管理空白首次明确院前卒中血压管理的分型差异化策略院前其他干预措施评价不推荐措施硝酸甘油透皮贴RIGHT-2和MRASAP研究显示未能改善功能预后，出血性卒中患者可能存在潜在风险远端缺血预适应丹麦随机对照研究显示未能改善疑似卒中患者临床预后儿科卒中评估成人卒中筛查工具对儿童敏感性差新型儿科专用筛查工具显示出良好观察者间一致性院前应用价值仍需验证COR2bLOEB-NR静脉溶栓治疗新突破03溶栓药物选择：替奈普酶地位确立0.25mg/kg替奈普酶vs0.9mg/kg阿替普酶Ⅰ类推荐LOEA替奈普酶与阿替普酶在4.5小时时间窗内疗效相当替奈普酶正式成为阿替普酶的合理替代方案替奈普酶优势单次推注给药方式更便捷可减少给药延误多项国际临床试验证实非劣效性剂量警示避免使用0.4mg/kg高剂量替奈普酶高剂量未提升疗效且增加出血风险（COR3，LOEA）重组人尿激酶原新增推荐新增指南推荐发病4.5h内AIS安全性优势出血风险更低疗效终点90天非劣效性PROST-2研究关键数据Ⅲ期、开放标签、非劣效、随机对照试验重组人尿激酶原72.0%阿替普酶68.7%中国61家研究中心联合开展·主要疗效终点：90天良好功能结局（mRS0-1）高质量临床证据中国学者为国际卒中指南提供Ⅲ期RCT级别循证医学证据原研药物国际化推动中国创新溶栓药物走向国际学术舞台时间窗口延伸与筛选优化COR2aLOEB-R延长时间窗溶栓适用人群醒后卒中或发病4.5-9小时的患者影像学筛选需通过影像学筛选识别可挽救的缺血半暗带影像学筛选标准关键自动化灌注成像不匹配CTP/MRP识别缺血半暗带DWI-FLAIR不匹配MRI评估组织窗可行性COR1LOEA致残性卒中优先原则快速启动无需等待多模态影像检查即可启动溶栓避免延迟避免过度检查导致的治疗延迟尽快溶栓无论NIHSS评分高低，均应尽快启动溶栓轻型卒中与特殊人群溶栓致残性卒中尽快溶栓，非致残性首选DAPT🚨致残性：静脉溶栓⚪非致残性：DAPT服用抗血小板药物患者溶栓仍为Ⅰ类推荐单联或双联抗血小板药物患者，证据等级LOEB-NR获益远大于风险尽管sICH风险略有增加，净获益仍明确轻型卒中处理4.5小时内、非致残性神经功能缺损（如单纯感觉症状）✗

不推荐静脉溶栓✓

首选双重抗血小板治疗（DAPT）脑微出血患者1-10个COR2a·可安全溶栓>10个COR2b·获益尚不明确辅助抗栓药物评价不推荐联合使用✕溶栓期间联用辅助抗栓药物阿加曲班、依替巴肽等药物联合使用✕研究显示该策略并无获益现有循证医学证据不支持联合用药✕不推荐提升溶栓疗效辅助抗栓药物不能增强溶栓治疗效果替罗非班评价✕LVO患者术前使用无改善预后替罗非班并不能改善90天功能预后✕指南明确不推荐现行临床指南不建议使用该策略血管内治疗适应证扩展04桥接治疗并行流程原则IVT总体安全且推荐，可提高再灌注效果并改善临床结局CORIA级证据核心原则双重指征患者推荐IVT对同时符合静脉溶栓与EVT指征的AIS患者，IVT总体安全且推荐使用改善再灌注与临床结局IVT可提高整体再灌注效果，显著改善患者临床预后并行流程要求⏩IVT应尽快启动⏩不应为评估IVT反应而延迟EVT⏩同步推进EVT相关准备⏩最大限度缩短再灌注时间IVT启动同步EVT准备再灌注完成关键原则：同步并行，不等待评估前循环大血管闭塞取栓适应证时间窗纳入标准证据等级0-6小时颈内动脉近端或大脑中动脉M1段闭塞NIHSS评分≥6分，卒中前mRS0-1分ASPECTS3-10分Ⅰ类A级6-24小时颈内动脉或大脑中动脉M1近端LVONIHSS评分≥6分，卒中前mRS0-1分ASPECTS6-10分（影像筛选更严格）Ⅰ类A级治疗决策转变：从单纯"时间窗"向"组织窗"转变，基于影像学与临床症状分层筛选大核心梗死患者取栓分层ASPECTS3-5分Ⅰ类推荐ASPECTS0-2分可考虑EVTSELECT2ANGEL-ASPECT基于上述研究的证据支持关键前提条件影像学未见明显占位效应卒中前功能状态纳入决策mRS2分或3-4分患者纳入EVT决策框架重点关注卒中后新增残疾负担综合评估原则ASPECTS0-2分患者需结合患者整体情况进行综合评估，个体化决策基底动脉闭塞取栓强推荐24h入院时间窗NIHSS≥10神经功能缺损评分PC-ASPECTS≥6后循环CT评分强推荐（Ⅰ类推荐）发病24小时内入院NIHSS评分≥10分PC-ASPECTS≥6分多项试验显示EVT可显著改善功能结局轻中度症状BAO指南保留不确定性判断需结合影像评估和临床症状综合判断远端闭塞明确提出对更远端闭塞进行常规取栓无获益临床开展EVT时应结合影像评估精准选择患者围手术期管理优化05血压管理：避免过度强化取栓后血压管理有害•前循环大血管闭塞并成功再通（mTICI2b-3级）患者•术后72小时内将收缩压强化降至<140mmHg是有害的•不推荐这样做（推荐等级3：有害）溶栓后血压管理无获益•溶栓后将收缩压强化降至<140mmHg（相比于<180mmHg）•未显示出功能获益，不予推荐对比标准管理<180mmHg临床启示行动要点EVT后过度降压可能有害，需谨慎评估需避免血压管理过度强化，防止低灌注风险保持适度血压水平更有利于功能恢复血糖管理：目标调整强化控糖不推荐强化血糖控制（目标80-130mg/dL）会增加严重低血糖风险不改善预后，因此不推荐合理血糖目标140-180mg/dL避免严重低血糖事件平衡血糖控制与安全性临床实践要点监测血糖变化及时发现并处理低血糖个体化调整血糖管理策略儿科卒中管理首次纳入06儿童卒中评估与诊断评估挑战儿童卒中识别困难成人筛查工具敏感性差筛查工具儿科专用工具显示良好一致性院前应用价值待验证MRI/MRA优先识别血管病变首选方案排除卒中模拟病金标准CT/CTA替代MRI不可行时的备选方案快速评估大血管闭塞MRI/MRA评估推荐COR2a疑似卒中儿童优先采用MRI/MRA评估血管病变，识别大血管闭塞并排除卒中模拟病LOEC-LDCT/CTA替代条件COR2a若25分钟内无法完成MRI，可选用CT/CTA作为替代影像学方案LOEC-LD影像学核心目的识别大血管闭塞，指导再灌注治疗决策排除卒中模拟病，避免误诊误治儿童血管内介入治疗≥6岁COR2a发病24小时内时间窗要求大血管闭塞EVT是有效的治疗手段28天-6岁COR2b发病24小时内大血管闭塞经验丰富神经介入医生实施溶栓COR2b28天至18岁AIS患儿适用年龄4.5小时内阿替普酶时间窗LOEC-LD需更多儿科研究验证临床实践启示与总结07临床实践关键启示院前急救优化推广移动卒中单元应用，缩短发病至治疗时间建立区域卒中救治体系，优化转运决策加强院前卒中识别培训，提升早期识别能力溶栓治疗实践核心替奈普酶可作为一线选择，给药更便捷把握时间窗扩展机会，让更多患者获益致残性卒中优先溶栓，避免过度检查延误取栓治疗实践大核心梗死不再是禁忌，严格筛选可获益基底动脉闭塞强推荐取栓桥接治疗并行流程，缩短再灌注时间临床实践关键启示（续）围手术期管理血压管理EVT后<140mmHg可能有害，避免过度强化血糖控制目标调整至140-180mg/dL，避免严重低血糖个体化策略关注患者整体情况，制定个体化管理方案儿科卒中管理识别意识提高儿童卒中识别意识，缩短诊断延迟影像评估优先使用MRI/MRA进行精确评估介入治疗特定患儿可行血管内介入治疗质量改进方向协调机制建立MSU与医院协调机制，实现无缝转运DIDO时间优化停留时间，目标<120分钟多学科协作加强多学科协作，全面提升救治效率指南更新核心要点总结"移转溶栓扩窗轻，勿辅取大基童行；糖宽压松保功能，十句口诀记心中。"012条要点•移动卒中单元（MSU）