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文档简介

—PAGE1—PAGE名师工作室主持人申报表所在设区市：单位：姓名：工作室类别：教育厅制2023年

填表说明1.“单位”必须是单位全称，与单位公章一致。2.“工作室类别”具体到学段和学科，如“小学数学”“高中物理”等。3.本项目中的“**以上”都含本级，如“县级以上”含县级。

一、名师工作室主持人情况1.基本情况姓名性别民族照片身份证号政治面貌所学专业最高学历/学位是否特级教师现任专业技术职务移动电话电子邮箱联系地址及邮编主要工作经历起止时间工作单位职务、岗位综合性表彰奖励情况（县级以上）荣誉称号或奖励名称时间颁奖单位获奖级别

2.参加的经历（限填3项）起止时间培训单位参加培训项目3.近5年主持的省以上研究课题或重大教改实验项目情况（限填2项）项目（课题）名称立项部门、时间本人排名立项编号结题、获奖时间4.近5年独立发表论文情况（论文限填5篇，至少3篇为申报工作室类别学科；论著限填1本）论文（论著）名称期刊（出版社）名称发表（出版）时间本人承担部分社会影响（被引用或转载情况）5.近5年荣获省级以上教学成果奖或教育科学优秀成果奖情况（限填2项）奖励名称授奖单位获奖时间署名位次二、担任设区市级以上教师培养项目主持人（或领衔人）情况项目名称组建时间级别备注

三、主持人教学理念阐述教学理念：发阐述（不超过800字）四、工作室培育方案培育主题（将《指南》主题与本工作室类别有机结合，确定工作室培育主题，如）培育目标（根据本工作室主题，将《指南》目标细化为本工作室培育目标，体现新时代教师专业发展要求）培育内容（根据本工作室培育目标，将《指南》上培育内容进行细化，模块设计合理，模块之间逻辑清晰）培育方式（培育方式多样，要紧扣培育内容，为实现培育目标服务）管理举措预期成果（预期成果具有代表性，要体现培育目标）培育过程整体设计（围绕工作室总的研修主题和研修目标，周期2年，按照“划分阶段、分解主题、细化目标、设计课程”的思路设计培育方案。每年线下集中研修不少于15天，线上交流、研讨不少于10天；聚焦教育教学中的问题，开展科研活动）五、相关单位意见主持人所在单位意见（盖章）年月日县（市、区）教育局意见（盖章）年月日设区市教育局意见

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