1例糖尿病高血压昏迷患者突发左心衰救护体会

1例糖尿病高血压昏迷患者突发左心衰救护体会患者男性72岁，既往有2型糖尿病病史18年、原发性高血压病史22年，平素自行服用二甲双胍、缬沙坦治疗，用药依从性差，常自行漏服药物，家属发现患者呼之不应2小时送入急诊，接诊时查体示体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压192/117mmHg，指尖血糖22.7mmol/L，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口唇略发绀，双肺底可闻及散在湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，接诊初始考虑为糖尿病高渗性昏迷合并高血压急症，立即建立两路静脉留置针通路，遵医嘱予以生理盐水缓慢静滴，同时完善血气分析、BNP、电解质、肾功能等相关检查，静脉通路建立后约10分钟，患者突发呼吸窘迫，呼吸频率升至42次/分，口鼻涌出粉红色泡沫样痰，血氧饱和度快速降至72%，心率升至146次/分，听诊双肺满布湿啰音及哮鸣音，急查回示BNP12800pg/ml，血气分析pH7.28、氧分压56mmHg、二氧化碳分压32mmHg，确诊为急性左心衰发作。抢救时第一时间将床头摇高至45度，患者昏迷无法自主配合体位，用软枕垫于背部维持半坐卧位，双下肢下垂，使用约束带固定四肢防止坠床，同时立即更换为8L/min高流量面罩吸氧，湿化瓶内加入30%酒精消泡，氧疗2分钟后血氧饱和度仍未回升，即刻配合医生行经口无创呼吸机辅助通气，设置模式为BiPAP，吸气正压12cmH2O，呼气正压5cmH2O，吸氧浓度60%，调整参数后5分钟患者血氧饱和度回升至93%以上。用药方面遵医嘱予以呋塞米40mg静脉推注，推注时间控制在2分钟以上，推注后15分钟患者排出尿液210ml，2小时累计尿量达820ml，双肺湿啰音较前明显减少，同时予以硝普钠避光泵入，起始剂量为12.5μg/min，每5分钟测量一次肱动脉血压，根据血压数值逐步调整泵入速度，1小时内将患者血压平稳降至152/89mmHg，后续维持泵入剂量将血压控制在140-150/80-90mmHg区间，避免降压幅度过大影响脑灌注，针对患者高血糖状态予以胰岛素静脉泵入，起始剂量为4U/h，每30分钟监测一次指尖血糖，控制血糖下降速度为每小时4-6mmol/L，最终将血糖稳定在8-10mmol/L的安全区间，避免血糖过低影响心肌能量供应，同时遵医嘱予以5%碳酸氢钠125ml静脉滴注纠正代谢性酸中毒。抢救过程中持续予以心电监护，每15分钟记录一次心率、血压、呼吸、血氧饱和度及瞳孔对光反射变化，每小时统计出入量，重点观察尿液量及性状、痰液颜色及量的变化，患者因持续出汗衣物潮湿，每半小时为其擦拭汗液更换衣物，保持皮肤干燥，骶尾部垫减压贴，每2小时为其调整一次体位避免压疮，同时同步与家属做好沟通，每次实施抢救措施前简要告知家属操作目的及患者病情变化，缓解家属焦虑情绪，避免不必要的纠纷。此次救护过程中最大的体会是，合并糖尿病、高血压的老年昏迷患者病情隐匿性强、变化速度快，接诊时不能仅局限于首发症状的诊断，需提前做好风险预判，本次接诊时最初考虑高渗性昏迷需快速补液，但常规评估双肺体征时发现存在散在湿啰音，因此未直接启动快速补液方案，仅予以生理盐水缓慢静滴，才避免了补液诱发或加重左心衰的风险，针对这类患者的抢救，时效性是重中之重，本次左心衰发作后从体位调整、氧疗实施到药物应用的全流程耗时不足8分钟，为患者预后争取了黄金时间，同时用药的精细化管控直接影响抢救效果，硝普钠、胰岛素等血管活性及调控血糖的药物需严格控制泵入速度，建立精准的监测频率，硝普钠输注时全程避光，每6小时更换一次药液避免氰化物蓄积中毒，血糖管控避免过度下降，应激状态下维持轻度高血糖更符合心肌、脑组织的能量需求，此外急性左心衰发作后早期应用无创正压通气可快速改善肺淤血状态，减少肺泡渗出，提升氧合效率，本次患者早期应用无创通气后未行气管插管，极大降