市第二人民医院医疗服务“三合理三规范”考核评分标

市第二人民医院医疗服务“三合理三规范”考核评分标准

科别：

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

主管医生诊断

入院时间

出院时间

项目评价内容与标准扣分

原因责任

部门规范诊疗1.未执行《临床诊疗指南》《临床路径管理规范》《护理常规》及相关医疗技术操作规程等，扣2分/处；违反诊治原则或操作规程视为单项否决。

医务部、质管办、护理部、党办2.未落实三级医师查房、会诊、病例讨论、危重患者抢救、病历管理、分级护理等核心制度扣3分/项。

3.不符合入、出院或重症转入、转出标准扣3分/项。

4.不良医疗服务行为或未签署医德医风知情同意书扣3分/次。

5.检查、治疗、用药及出院带药不符合病情及规定，且病程未记录清楚扣2分/处；更换或增加检查、治疗未在病程记录分析扣2分/处。病历书写不规范扣1分/处，存在病历单项否决缺陷扣5分/处；丙级病历定为单否。

6.大型检查、高值耗材、特殊治疗、自费检查治疗项目等，未落实知情告知同意制度，检查治疗前后未在病程记录中分析或说明理由的，扣2分/项；未按流程完成审批手续扣3分/项。

合理检查1.无理由无指征进行全方位检查，单项否决。

质管办、医务部、护理部、病案科①对诊断治疗意义不大的不必要的检查，无原因分析扣2分/处。

②本次住院不需治疗的疾病、非常规要求检查或检查的项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符扣2分/项。

③已经明确诊断，病情无进展、无新的阳性指征出现，仍进行不必要的、重复检查扣2分/处。

④做辅助检查未按照由低到高（包含项目、费用）顺序进行扣1分/项。

⑤诊断治疗必须的检查项目缺失或不及时，扣1分/项；影响诊治或延误住院日增加住院费用扣2分；造成纠纷的，单项否决。

⑥临床路径病人必要的检查项目缺失扣2分/项。

合理用药1.超出药物使用适应症范围；无正当理由超说明书用药的；

药学部、医务部、质管办、门诊部2.使用药物缺乏临床检验和（或）影像学等客观依据；

3.用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测；

4.用药剂量不正确；

5.有配伍禁忌或者不良相互作用的；

6.药品剂型或给药途径不规范、不适宜的；

7.用药疗程长，与病情不符；无正当理由的大处方的；

8.不合理联合用药；

9.同一或相似药理作用药物重复使用；

10.不合理使用非治疗药物（辅助药物）；

11.违反《抗菌药物临床临床应用指导原则》要求的用药；

12.无正当理由开具高价药的；贵重药品、医保及新农合患者使用自费药品未征得患者同意并签字的；

13.不符合《医院处方点评管理规范》中其他不规范处方标准的扣2分/项；

说明：合理用药管理的1-12项均为单项否决内容。

项目评价内容与标准扣分

原因责任

部门合理治疗1.提供疾病不必要的治疗手段，扣2分/项。

医务部、质管办、护理部、药学部、病案科2.提供的治疗方案成本较高，可替代的、成本较低的方案不使用，且没有说明，扣3分。使用不必要的高值耗材或有低成本耗材可替换而不使用，扣2分/次。

3.记录的护理等级高于病情需要扣1分/次。护理级别等级低于病情需要或服务包规定扣2分/次。

4.应该提供的治疗或护理缺失，扣2分/项。

5.错误地提供服务（如能采取非治疗的选择了手术治疗或需手术治疗的采取非手术治疗），单项否决。

6.无故延长手术前住院日或出院时间，扣1分/天。

7.过度会诊或有会诊指征未及时会诊，延误诊治造成费用增加扣2分/次。

8.针灸、推拿、中医外治等无病程记录，未见相关治疗指征和疗效分析的，每例扣2分。

规范收费1.未按物价政策和物价部门核定的收费项目标准，规范收费的，扣2分/项；擅自不收、多收、少收或漏收费的，扣1分/处；重复收费扣1分/项。上述情况出现3处（3项）以上，单项否决。

物价科、医改办、审计科、信息科2.自增服务项目或自定价格标准、擅自提高医疗服务价格标准、同一服务项目分解为若干项目收费，扣2分/项。

3.超越“除外内容”规定的范围，擅自增加卫生材料品种和服务内容收费的扣2分/项。可重复使用的医用材料按一次性材料收费的，扣1分/项。

4.收费与医嘱、病历、报告单、护理记录不一致的收费，每项扣2分。

5.对住院患者未实行一日清单制，扣2分/人次。

6.不执行查询制度，未能解释患方对收费的疑问，造成投诉的，单项否决。

规范医保管理1.医保规定的特检特治项目＞7天未审批的，扣2分/例（抢救病例＞3个工作日，节假日后延）；病人出院仍无审批单，扣3分/例。审批项目填写不全、不规范、医生签字不能辨认，扣1分/处。

医改办、医务部、护理部、门诊部2.不符合入院指征的参保人员收住院，扣2分/例；挂床住院或分解住院扣3分/例。

3.未核对医疗证、IC卡、户口簿、身份证，发现冒名顶替住院的，扣5分/例；医嘱中出现套保、骗保现象，单项否决。

4.出院带药未按主要诊断（前两种诊断）疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病≤7天量，慢性病≤14天量，药品品种数≤4个的标准，扣3分/例。

5.本病例药品占比（30%）、材料占比（20%）、自费药品占比（5%）超过标准10%的扣1分/项，超过标准20%的扣2分/项，以此类推扣分不封顶。

6.医保门诊患者未按“普通处方≤7日用量；急诊处方≤3日用量；慢性病处方≤14日用量规定的，单项否决。

7.特殊慢性病门诊患者，未单独开处方，未按《**市特殊慢性病门诊专科检查、治疗和用药目录》范围用药，扣3分/例；未按处方量＜7天（最多≤14天）单项否决。

备注：1.满分100分；采用不封顶扣分方式评分。

2．本专项考核结果列入季度医疗质量目标考核和医疗保险服务质量绩效考核范围。

3．评价结果≥95分，且无单项否决项目为规范的优秀