不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南引言不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）同属急性冠脉综合征（ACS）的范畴，是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发血栓形成，导致冠状动脉血流显著减少或完全中断，引起心肌缺血甚至坏死的一组临床综合征。相较于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），UA/NSTEMI的病理生理机制更为复杂，临床表现多样，危险分层尤为重要，其治疗策略的选择亦需个体化。及时、准确的诊断和规范、有效的治疗，对于改善患者预后、降低心血管事件发生率和死亡率至关重要。本指南旨在为临床医师提供关于UA/NSTEMI诊断、危险分层、治疗及长期管理的系统性指导。病理生理机制UA/NSTEMI的核心病理生理基础是冠状动脉内不稳定斑块的存在及其继发的血栓形成。动脉粥样硬化斑块的不稳定性主要取决于其脂质核心大小、纤维帽厚度以及炎症细胞浸润程度。当不稳定斑块发生破裂或糜烂时，暴露的内皮下基质会激活血小板和凝血系统，导致白色血栓（富含血小板）或混合血栓形成。若血栓未完全阻塞管腔，则表现为UA；若血栓导致管腔严重狭窄或短暂完全闭塞，且伴有心肌损伤和坏死的生物标志物（如肌钙蛋白）升高，则诊断为NSTEMI。此外，冠状动脉痉挛、斑块内出血、冠状动脉夹层以及心肌氧供/需求失衡（如严重贫血、低血压、心律失常、感染、甲状腺功能亢进等）也可能参与UA/NSTEMI的发病过程。临床表现与危险分层临床表现UA/NSTEMI患者的典型症状为胸骨后或心前区压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌或上腹部放射，常伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难等。疼痛通常在休息时或轻微活动后发生，持续时间较长（一般超过20分钟，但NSTEMI可能更长），含服硝酸甘油后缓解不明显或仅短暂缓解。部分患者症状可不典型，尤其是老年、女性、糖尿病或慢性肾病患者，可能表现为胸闷、气短、乏力、上腹痛、牙痛、下颌痛等，易被忽视或误诊。少数患者甚至可无明显症状，称为无症状性心肌缺血或沉默型心肌梗死。体格检查方面，多数患者生命体征可在正常范围，但也可能出现心率增快、血压升高或降低。严重者可出现心力衰竭体征（如肺部啰音、S3奔马律、颈静脉充盈）、心律失常（如早搏、心房颤动）或休克表现。危险分层UA/NSTEMI患者的临床预后差异较大，准确的危险分层是制定合理治疗策略的基础。危险分层应在患者就诊后尽快完成，并贯穿于整个治疗过程中，动态评估。常用的危险分层工具包括：1.早期危险分层：主要基于患者的病史、症状特点、体格检查、心电图变化及初始心肌标志物水平。高危患者通常表现为：持续或反复发作的静息性胸痛；胸痛伴有动态ST段改变（压低或短暂抬高）；心肌标志物（肌钙蛋白I或T）升高；新出现的或推测为新出现的左束支传导阻滞；血流动力学不稳定；严重心律失常；既往有心肌梗死、冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史。2.评分系统：临床实践中常采用一些经过验证的评分系统来量化风险，如全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分和血栓形成风险评估（TIMI）评分。GRACE评分因其能较好地预测住院期间及出院后长期心血管事件风险，被广泛推荐用于UA/NSTEMI患者的危险分层。TIMI评分则在预测30天不良心血管事件方面有一定价值。这些评分系统可帮助识别出哪些患者具有高风险，需要更积极的介入治疗策略。诊断方法UA/NSTEMI的诊断需结合临床表现、心电图、心肌损伤标志物及影像学检查进行综合判断。心电图（ECG）ECG是诊断UA/NSTEMI最常用且最重要的初始检查手段。应在患者就诊后10分钟内完成首份ECG。UA/NSTEMI患者典型的ECG表现为：ST段压低（≥0.1mV）、T波倒置（深度≥0.2mV）或T波动态演变（如T波由直立变为倒置，或倒置加深、变浅）。少数情况下，也可表现为ST段短暂抬高（通常<0.1mV且持续时间<20分钟）或R波振幅降低。然而，约15%-20%的UA/NSTEMI患者初始ECG可正常或无特异性改变，因此需动态监测ECG变化（如每隔15-30分钟复查），特别是在症状发作时。心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断NSTEMI和评估预后的首选生物标志物，其敏感性和特异性均较高。建议在患者就诊时、发病后3-6小时分别检测肌钙蛋白水平，必要时12-24小时再次检测。若肌钙蛋白水平较参考值上限（URL）的第99百分位数升高，或有动态变化（升高或降低），结合临床症状和ECG改变，即可诊断NSTEMI。UA患者的肌钙蛋白水平通常正常或轻微升高（但未达到心肌梗死的诊断标准）。此外，肌酸激酶同工酶（CK-MB）也可用于辅助诊断，但敏感性和特异性不如肌钙蛋白。影像学检查1.超声心动图：可评估左心室整体及节段性室壁运动功能、瓣膜功能、心腔大小及有无心包积液等，有助于判断心肌缺血或梗死的部位和范围，鉴别其他原因引起的胸痛（如主动脉夹层、心包炎、心肌病等）。对于ECG和肌钙蛋白正常但临床高度怀疑ACS的患者，超声心动图可提供有价值的信息。2.冠状动脉CT血管造影（CCTA）：对于低至中危、临床症状不典型、ECG和肌钙蛋白正常的患者，CCTA可用于排除冠状动脉显著狭窄，其阴性预测值较高。但对于严重肾功能不全、对碘造影剂过敏或有明显钙化的患者应慎用。3.冠状动脉造影（CAG）：是诊断冠心病的“金标准”，可清晰显示冠状动脉解剖结构、狭窄部位、程度及病变特征。对于高危UA/NSTEMI患者，建议尽早（如入院后24-48小时内，甚至更早期）行侵入性冠状动脉造影检查，并根据结果决定是否行血运重建治疗。对于中危患者，可考虑在药物治疗观察病情稳定后，择期行造影检查。治疗策略UA/NSTEMI的治疗目标是迅速缓解心肌缺血症状，稳定斑块，防止心肌梗死和猝死等不良事件发生，并改善患者长期预后。治疗策略包括药物治疗和血运重建治疗，应根据患者的危险分层进行个体化选择。一般治疗患者入院后应立即卧床休息，持续心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧（维持血氧饱和度>90%），建立静脉通路。对于剧烈胸痛患者，可给予吗啡止痛（注意呼吸抑制副作用）。同时，积极纠正可能诱发或加重心肌缺血的因素，如控制血压、心率，纠正贫血、低氧血症、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。药物治疗1.抗缺血治疗：*硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉，增加冠脉血流，同时扩张外周血管，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。常用药物包括硝酸甘油（舌下含服、喷雾或静脉滴注）、硝酸异山梨酯等。注意避免低血压，对于右心室梗死、严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病患者应慎用。*β受体阻滞剂：通过减慢心率、降低心肌收缩力和血压，显著减少心肌耗氧量，改善心肌缺血，并具有抗心律失常和预防猝死的作用。无禁忌证（如严重心动过缓、高度房室传导阻滞、哮喘急性发作期、心源性休克等）的UA/NSTEMI患者应尽早口服β受体阻滞剂，并逐步调整至靶剂量。*钙通道阻滞剂（CCB）：对于硝酸酯类和β受体阻滞剂无效或不耐受的患者，或存在冠状动脉痉挛因素的患者，可考虑使用非二氢吡啶类CCB（如地尔硫䓬、维拉帕米）。二氢吡啶类CCB（如硝苯地平）一般不单独用于UA/NSTEMI的初始治疗，但若与β受体阻滞剂联合使用，可用于控制血压或缓解痉挛。*尼可地尔：一种钾通道开放剂，具有扩张冠状动脉和减轻心脏负荷的双重作用，可作为二线或替代抗缺血药物。2.抗血小板治疗：*阿司匹林：所有UA/NSTEMI患者，只要无禁忌证，均应立即口服阿司匹林负荷剂量，随后长期维持治疗。阿司匹林通过抑制环氧化酶-1（COX-1），减少血栓素A2（TXA2）生成，从而抑制血小板聚集。*P2Y12受体拮抗剂：包括氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷。此类药物可选择性抑制血小板P2Y12受体，阻断ADP诱导的血小板聚集，与阿司匹林联用可显著增强抗血小板效果，称为双联抗血小板治疗（DAPT）。对于拟行PCI的患者，应在阿司匹林基础上尽早给予一种P2Y12受体拮抗剂负荷剂量，术后继续维持治疗。替格瑞洛或普拉格雷（后者主要用于PCI患者）通常作为首选，尤其在高危患者中。氯吡格雷可作为替代选择，尤其是在存在替格瑞洛或普拉格雷禁忌证时。DAPT的维持疗程需根据患者的缺血风险和出血风险个体化决定，通常为6-12个月。*血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）：主要用于高危患者，尤其是在PCI术中出现血栓并发症或预计血栓负荷较重时，可考虑静脉应用GPI（如阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽），以强效抑制血小板聚集。3.抗凝治疗：*所有UA/NSTEMI患者，无论是否行侵入性治疗，均推荐在抗血小板治疗基础上联合抗凝治疗，以抑制凝血酶生成和活性，预防血栓扩大和新发血栓形成。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素（如依诺肝素）、磺达肝癸钠和比伐芦定。选择何种抗凝药物需综合考虑患者的出血风险、肾功能、治疗策略（保守或侵入性）以及药物可获得性等因素。抗凝治疗通常持续至血运重建术后或住院期间，具体疗程根据临床情况决定。4.调脂治疗：*他汀类药物是UA/NSTEMI患者的基础治疗，可稳定斑块、延缓动脉粥样硬化进展、降低心血管事件风险。无论患者基线血脂水平如何，均应在入院后尽早（24小时内）启动或继续高强度他汀类药物治疗，并长期维持。治疗目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平控制在目标值以下。对于极高危患者，可能需要更严格的LDL-C目标。5.其他药物：*血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：对于合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的UA/NSTEMI患者，应在病情稳定后尽早开始ACEI（或ARB，如不能耐受ACEI）治疗，并长期维持，以改善心室重构和预后。*醛固酮受体拮抗剂：对于已接受ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍有左心室射血分数降低（≤40%）、合并糖尿病或心力衰竭，且无严重肾功能损害和高钾血症的患者，可考虑加用醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）。血运重建治疗血运重建治疗的目的是通过PCI或CABG，解除冠状动脉狭窄，恢复心肌血流灌注，改善患者症状和预后。1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：*早期侵入性策略：对于高危UA/NSTEMI患者（如GRACE评分高危、肌钙蛋白升高、ST段动态改变、心力衰竭或血流动力学不稳定、难治性心绞痛等），推荐采取早期侵入性策略，即在药物治疗和病情稳定的基础上，尽快（通常在入院后24-48小时内）行冠状动脉造影，若存在显著狭窄则行PCI治疗。对于部分极高危患者，甚至建议在入院后2小时内紧急造影和PCI。*延迟侵入性策略：对于低至中危患者，可先进行药物治疗，密切观察病情变化，若药物治疗效果不佳、症状反复发作或出现新的高危特征时，再考虑行侵入性检查和治疗。*PCI术中应强调充分的抗血小板和抗凝治疗，选择合适的支架（如药物洗脱支架），并注重优化支架植入技术，以提高手术成功率，减少并发症。2.冠状动脉旁路移植术（CABG）：*CABG适用于左主干严重狭窄、三支血管病变（尤其是合并左心室功能不全或糖尿病）、或PCI难以处理的复杂冠状动脉病变（如弥漫病变、钙化扭曲病变、分叉病变等）患者。对于UA/NSTEMI患者，若冠状动脉造影显示适合CABG，且无手术禁忌证，应根据患者具体情况和外科团队意见决定手术时机。长期管理与二级预防UA/NSTEMI患者出院后的长期管理是改善预后的关键环节，目标是预防心肌梗死复发、心力衰竭和死亡，提高生活质量。二级预防措施包括：1.坚持药物治疗：患者应严格遵医嘱长期服用抗血小板药物（如阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂，疗程根据情况而定）、他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物，切勿自行停药或调整剂量。定期监测药物疗效和不良反应。2.生活方式干预：*戒烟：强烈建议所有患者戒烟，并避免被动吸烟。*合理膳食：控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇和钠盐的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果等富含膳食纤维和不饱和脂肪酸食物的摄入。*规律运动：在医生指导下进行个体化的运动康复训练，逐渐增加运动量，以有氧运动为主（如快走、慢跑、游泳、骑自行车等），每周至少坚持一定次数和时长。*控制体重：维持健康体重（BMI18.5-24.9kg/m²）和腰围（男性<90cm，女性<85cm）。*限制饮酒：不建议饮酒，若饮酒应少量。3.控制危险因素：*控制血压：目标血压一般应控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，可考虑更严格的控制目标。*控制血糖：糖尿病患者应积极控制血糖，目标糖化血红蛋白（HbA1c）一般<7%，具体目标个体化。*控制血脂：持续强化他汀类药物治疗，根据危险分层设定LDL-C目标值，并定期监测血脂水平。4.定期随访与康复：患者应定期到心内科门诊随访，评估病情变化、药物依从性和不良反应、危险因素控制情况，并进行必要的检查（如心电图、心脏超声、运动负荷试验等）。积极参与心脏康复计划，在专业人员指导下进行康复训练和心理调适。5.患者教育：向患者及其家属普及冠心病相关知识，使其了解疾病的危险因素、临床表现、治疗方法及预