2025版：中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识

2025版：中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识一、前言胃癌作为我国常见的恶性肿瘤之一，其高发病率和死亡率给社会和家庭带来了沉重的负担。胃黏膜癌前状态和癌前病变是胃癌发生发展过程中的关键环节，有效识别、规范处理并密切监测这些病变，是降低胃癌发生率、提高早期诊断率和改善患者预后的重要策略。近年来，随着内镜技术的进步、病理诊断水平的提高以及相关基础与临床研究的深入，我们对胃黏膜癌前状态和癌前病变的认识不断深化，临床处理也面临新的挑战与机遇。为进一步规范我国胃黏膜癌前状态和癌前病变的诊断与治疗实践，提高基层及各级医疗机构的诊疗水平，由相关领域专家共同发起，经过多次研讨、循证医学证据检索与评价，并结合我国医疗实际情况，制定本专家共识。本共识旨在为临床医师提供具有指导性和实用性的处理建议，以期推动我国胃癌防治工作迈向新的台阶。二、定义与流行病学（一）定义1.胃黏膜癌前状态（PrecancerousConditionsoftheGastricMucosa）：指与胃癌发生密切相关的胃黏膜慢性疾病，主要包括慢性萎缩性胃炎（ChronicAtrophicGastritis,CAG）和胃黏膜肠上皮化生（IntestinalMetaplasia,IM）。这些状态本身虽非癌性，但会显著增加胃癌发生的风险。*慢性萎缩性胃炎：以胃黏膜固有腺体减少或消失为特征，常伴有肠上皮化生、异型增生或炎症反应。*胃黏膜肠上皮化生：指胃黏膜上皮被肠型上皮所取代，根据化生上皮的组织学特征和免疫组化表现，可进一步分型，其分型与胃癌风险的相关性仍在研究中。2.胃黏膜癌前病变（PrecancerousLesionsoftheGastricMucosa）：特指具有显著癌变潜能的病理改变，主要指胃黏膜上皮异型增生（Dysplasia），也称为上皮内瘤变（IntraepithelialNeoplasia）。异型增生的细胞学和组织结构具有一定的异型性，但尚未达到浸润癌的诊断标准。根据其异型程度和范围，可分为低级别异型增生（Low-GradeDysplasia,LGD）和高级别异型增生（High-GradeDysplasia,HGD）。（二）流行病学我国是胃癌高发国家，胃黏膜癌前状态和癌前病变的发生率亦较高。慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生的发生与地域、年龄、生活习惯等因素密切相关，随年龄增长其患病率逐渐升高。幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp）感染是慢性萎缩性胃炎最主要的病因，也是肠上皮化生和异型增生发生的重要启动因素。在Hp感染率较高的地区，胃黏膜癌前病变的检出率亦相对较高。异型增生作为直接的癌前病变，其检出率受内镜检查质量、活检策略及病理诊断水平的影响较大。及时识别和恰当处理异型增生，是阻断其向胃癌进展的关键。三、病因与发病机制胃黏膜癌前状态和癌前病变的发生是一个多因素、多阶段、复杂的过程。（一）幽门螺杆菌感染Hp感染是公认的最重要的危险因素。Hp通过其毒力因子（如CagA、VacA等）、诱发慢性炎症反应、导致胃黏膜微环境改变（如胃酸分泌异常、氧化应激增加）等多种途径，损伤胃黏膜屏障，启动并促进胃黏膜的萎缩、肠化和异型增生。（二）宿主因素包括遗传易感性、年龄、性别等。有胃癌家族史者，其癌前病变的发生风险可能增加。年龄增长是不可逆转的危险因素，可能与长期暴露于致病因素及胃黏膜修复能力下降有关。（三）环境与生活方式因素不良饮食习惯，如高盐饮食、腌制食品摄入过多、新鲜蔬菜水果摄入不足等，均可能增加患病风险。吸烟、饮酒也被认为是重要的危险因素。此外，缺乏维生素、微量元素（如维生素C、维生素E、硒等）可能与胃黏膜损伤和修复失衡有关。（四）其他因素上述因素相互作用，通过调控细胞增殖、凋亡、氧化应激、炎症反应、表观遗传改变等多种分子机制，导致胃黏膜从慢性炎症逐步进展为萎缩、肠化、异型增生，最终可能发展为胃癌。四、诊断与评估（一）临床表现胃黏膜癌前状态和癌前病变通常缺乏特异性的临床表现，部分患者可表现为上腹部不适、饱胀、隐痛、烧灼感、食欲减退、嗳气等非特异性消化不良症状。少数患者可无任何症状，多在体检或因其他疾病进行内镜检查时发现。（二）内镜诊断与评估胃镜检查是发现和诊断胃黏膜癌前状态和癌前病变的主要手段。1.常规白光内镜：仔细观察胃黏膜的色泽、形态、血管纹理、黏液湖等情况。萎缩性胃炎表现为黏膜红白相间，以白为主，黏膜变薄，血管透见。肠上皮化生在内镜下可表现为淡黄色结节状、斑片状或弥漫性改变，部分可通过特殊内镜技术增强识别。2.色素内镜与电子染色内镜：如靛胭脂染色、醋酸染色、窄带成像技术（NBI）、智能电子分光技术（FICE）、蓝光成像（BLI）等，可显著提高胃黏膜细微结构和微血管形态的显示，有助于更精准地识别可疑病变，指导活检。3.放大内镜：结合电子染色技术，可观察胃小凹形态和微血管结构，对判断病变的性质和程度具有重要价值，有助于提高早期胃癌及异型增生的检出率。4.共聚焦激光显微内镜（CLE）：可实现“光学活检”，实时观察细胞和亚细胞结构，对胃黏膜病变的诊断和评估具有较高的应用前景。活检策略：对于内镜下怀疑萎缩或肠化的区域，应按照《中国慢性胃炎共识意见》推荐的标准活检部位（如胃窦小弯、胃窦大弯、胃角、胃体小弯、胃体大弯）进行多点活检，以全面评估胃黏膜萎缩和肠化的范围与程度。对于内镜下可见的可疑隆起、凹陷、糜烂或黏膜色泽、形态异常区域，应进行重点靶向活检，必要时行四象限活检。活检组织应足够大且深，以保证病理诊断的准确性。（三）病理诊断与分级病理组织学检查是诊断胃黏膜癌前状态和癌前病变的金标准。1.慢性萎缩性胃炎：根据胃黏膜固有腺体减少的程度进行分级（轻度、中度、重度）。2.肠上皮化生：可分为完全型和不完全型，或根据化生上皮的组织学特征进行分型（如小肠型、大肠型）。目前认为不完全型大肠型肠化与胃癌发生的关系更为密切。3.异型增生：根据其异型性程度和范围，分为低级别异型增生和高级别异型增生。病理诊断需由经验丰富的病理医师做出，必要时可进行病理会诊。对于难以明确分级的病例，应结合内镜表现和临床背景综合判断。（四）辅助诊断方法血清学检测如胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）及其比值（PGR）、胃泌素-17（G-17）、Hp抗体检测等，可作为胃黏膜萎缩、肠化的辅助诊断指标，并有助于评估胃癌风险，可用于大规模人群筛查和高危人群的初步筛选。五、处理策略胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理目标是：去除危险因素，延缓或阻断病变进展，降低胃癌发生风险，早期发现并处理高级别病变及早期胃癌。（一）一般治疗与生活方式干预1.健康饮食：建议低盐饮食，减少腌制、熏烤、油炸食品摄入，增加新鲜蔬菜水果、富含维生素和抗氧化剂食物的摄入。规律饮食，避免暴饮暴食。2.戒烟限酒：强烈建议戒烟，避免过量饮酒。3.心理调节：保持良好的心理状态，避免长期精神紧张和焦虑。4.根除幽门螺杆菌：Hp感染是胃黏膜癌前病变最重要的可控危险因素。对于所有伴有Hp感染的胃黏膜癌前状态和癌前病变患者，均推荐根除Hp治疗。应根据当地Hp耐药情况选择敏感的根除方案，严格遵循根除治疗的适应证和疗程。根除治疗后应进行复查，确认Hp是否成功根除。（二）药物治疗目前尚无特效药物能够完全逆转已经发生的胃黏膜萎缩和肠化。药物治疗的主要目的是改善症状、保护胃黏膜、可能延缓病变进展。1.胃黏膜保护剂：如硫糖铝、瑞巴派特、替普瑞酮等，可改善胃黏膜屏障功能，促进黏膜修复，对缓解消化不良症状可能有一定帮助。2.抗氧化剂：如维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、硒等，理论上具有抗氧化、清除自由基、保护胃黏膜的作用，部分研究显示可能对延缓病变进展有益，但尚需更多高质量研究证实。3.中药与中成药：一些具有健脾益气、活血化淤、清热解毒等功效的中药或中成药，在临床实践中被用于治疗胃黏膜癌前病变，部分研究显示出一定的疗效，但需在中医师指导下辨证使用，并注意药物安全性。4.对症治疗：对于有明显消化不良症状的患者，可根据具体症状给予相应的对症治疗，如抑酸剂（H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，PPI）、促动力药等。但长期使用PPI的安全性仍需关注，应避免不必要的长期大剂量使用。（三）内镜下治疗内镜下治疗主要适用于胃黏膜高级别异型增生（HGD）和早期胃癌，部分低级别异型增生（LGD）患者也可考虑内镜下治疗。1.内镜黏膜切除术（EMR）：适用于病灶直径较小（一般<2cm）、形态较规则、无明显纤维化的HGD和早期胃癌。2.内镜黏膜下剥离术（ESD）：适用于病灶直径较大（>2cm）、形态不规则、合并溃疡或瘢痕、疑有黏膜下浸润的HGD和早期胃癌，可实现较大范围的完整切除。3.其他内镜治疗技术：如氩离子凝固术（APC）、射频消融（RFA）、冷冻治疗等，可用于治疗平坦型、多发性或无法行EMR/ESD的LGD或HGD，但需严格掌握适应证。内镜治疗前需进行全面的评估，包括病变大小、形态、位置、深度等，以选择合适的治疗方式。治疗后需对切除标本进行详细的病理检查，评估切除完整性（是否有水平及垂直切缘阳性）、是否存在浸润癌等，以决定后续处理方案。（四）低级别异型增生（LGD）的处理LGD的管理存在一定争议，主要考虑其潜在的进展风险和内镜与病理诊断的不确定性。1.首次诊断的LGD：建议首先确认Hp感染状态，如有感染，必须根除Hp。建议短期内（3-6个月）再次进行高质量的内镜复查和精准活检，以排除漏诊的HGD或早期胃癌。若复查未发现HGD或癌变证据，可考虑进行内镜下治疗（如RFA、APC）或密切随访监测。2.随访监测：对于选择随访监测的LGD患者，建议每6-12个月进行一次胃镜检查及活检。若连续2-3次随访均未发现病变进展，可适当延长随访间隔，但仍需长期监测。若随访过程中病变进展为HGD或早期胃癌，则应及时行内镜下治疗。（五）高级别异型增生（HGD）的处理HGD癌变风险较高，一旦确诊，通常建议积极的内镜下治疗（如ESD或EMR），除非患者存在严重的基础疾病无法耐受内镜治疗或病变无法内镜下切除。对于无法行内镜治疗的患者，应考虑手术治疗或密切监测（如每3个月一次胃镜检查）。六、随访与监测胃黏膜癌前状态和癌前病变患者是胃癌的高危人群，长期规范的随访监测至关重要。（一）慢性萎缩性胃炎（伴或不伴肠化）1.轻度萎缩/肠化：根除Hp后，可每2-3年复查一次胃镜。2.中重度萎缩/肠化（尤其是全胃萎缩或伴有不完全型大肠型肠化）：建议每年复查一次胃镜。（二）低级别异型增生（LGD）如前所述，首次诊断后需短期复查确认。稳定的LGD患者，可每6-12个月复查一次胃镜，连续阴性后可适当延长，但仍需较普通人群更密切的监测。（三）高级别异型增生（HGD）及早期胃癌内镜治疗后1.术后3-6个月：首次复查胃镜，评估创面愈合情况，有无残留或复发。2.第1-2年：每6个月复查一次胃镜。3.第3-5年：每年复查一次胃镜。4.5年后：可根据患者具体情况，适当延长随访间隔，但仍需终身随访。随访过程中，应尽可能采用高清内镜结合电子染色、放大内镜等技术，对原发病灶部位及胃内其他区域进行仔细观察，必要时进行靶向活检，以早期发现复发或新生病变。七、总结与展望胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理是胃癌二级预防的核心内容。本共识基于当前的循证医学证据和临床实践经验，对其定义、诊断、评估和处理策略提出了建议。根除Hp是首要的、基础的防治措施。对于不同程度的癌前病变，应采取个体化的处理策