医院病历质量管理奖惩制度

医院病历质量管理奖惩制度第一章总则病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的直接体现，也是医疗纠纷处理、医学教学与科研的重要依据。为进一步规范我院病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，促进医疗质量持续改进，充分调动全院医务人员参与病历质量管理的积极性与主动性，营造重视病历质量的良好氛围，依据国家相关法律法规及卫生行政部门对病历管理的要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度适用于我院所有从事医疗、护理及相关工作的人员，以及在我院进修、实习的医务人员。病历质量管理坚持“以病人为中心，以质量为核心”的原则，实行“预防为主、过程控制、持续改进、奖惩分明”的管理机制。第二章组织领导与职责医院成立病历质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员包括医务、质控、护理、病案管理、信息、药学、院感等相关科室负责人及临床、医技科室专家。委员会下设办公室于医务部（或质控科），负责日常病历质量的监督、检查、评价、反馈及奖惩措施的组织实施。各临床科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习本制度及相关病历书写规范，定期开展科内病历质量自查自纠工作，并对本科室病历质量负总责。科室质控小组应切实履行职责，对运行病历及终末病历进行常态化检查，及时发现问题并督促整改。全体医务人员应自觉遵守病历书写的各项规章制度，认真学习并熟练掌握《病历书写基本规范》等要求，确保所书写病历的真实性、规范性、完整性、及时性和准确性。第三章奖励对于在病历质量管理工作中表现突出，或所书写病历质量优秀的科室及个人，医院将给予相应奖励：第一节集体奖励1.在医院组织的月度、季度或年度病历质量检查中，科室病历合格率名列前茅，或连续多次保持高合格率且无丙级病历及重大缺陷病历的科室，给予通报表扬，并授予“病历质量管理先进科室”称号，同时给予一定的经济奖励。2.在上级卫生行政部门组织的病历质量检查中，科室提交的病历获得好评，为医院争得荣誉的，给予科室额外奖励。第二节个人奖励1.个人所书写（或主持书写）的病历，在医院及以上级别病历质量检查、评比中被评为“优秀病历”或“示范病历”者，给予通报表扬及物质奖励。优秀病历可作为范本在院内推广学习。2.积极参与病历质量管理工作，对提升病历质量提出合理化建议并被采纳，取得显著成效者，给予表彰和奖励。3.在病历书写及质量管理方面表现突出的个人，可作为评优评先、职称晋升的重要参考依据之一。第四章惩处对于违反病历书写规范，导致病历质量不达标，或因病历质量问题引发不良后果的科室及个人，医院将视情节轻重给予相应处理。第一节一般违规行为的处理对于在日常检查或终末质控中发现的病历书写不规范、项目填写不全、记录不及时、字迹潦草难以辨认等一般性问题，由质控部门或科室质控小组进行记录，并及时反馈给相关责任人。相关责任人应在规定时限内完成整改。对于首次出现的轻微瑕疵，以教育、指导、限期整改为主，并进行登记备案。第二节较严重违规行为的处理1.对于病历中存在明显缺陷，如关键内容缺失、逻辑性错误、上级医师查房记录不规范、医嘱与病程记录不符等，或同一问题在同一责任人病历中反复出现，经提醒后仍未有效改进者，将给予院内通报批评，并与个人绩效考核挂钩。2.对于迟交、漏交病历，或未按规定时限完成病历书写（如24小时内完成入院记录、8小时内完成首次病程记录等核心制度要求）的责任人，将根据情节轻重给予相应的经济处罚，并责令补写、完善。第三节严重违规行为及不良后果的处理1.病历质量检查中被评定为“丙级病历”的，对其书写医师及科室主任进行通报批评，给予相应经济处罚，并取消该医师当年评优评先资格。科室丙级病历数量超过一定比例的，将对科室进行通报批评及绩效扣分。2.因病历书写不规范、不及时、不准确，导致医疗纠纷、医疗差错，或在医疗事故鉴定、司法鉴定中因病历问题对医院造成不利影响的，将根据事件性质、情节轻重及所造成后果的严重程度，对相关责任人及科室负责人进行严肃处理。处理方式包括但不限于：记过、降级、缓聘或解聘等行政处分，以及相应的经济处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。3.严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。一旦发现此类行为，无论是否造成后果，均将对相关责任人从严从重处理，直至吊销执业证书，并追究相应法律责任。第四节科室管理责任的追究科室病历质量平均得分持续偏低，或多次出现丙级病历、重大病历缺陷，或对本科室病历质量问题整改不力，反映出科室管理不到位的，将对科室主任及质控小组负责人进行约谈，并与科室绩效考核、评优评先挂钩。第五章执行与监督本制度所涉及的奖励与惩处，由医务部（或质控科）根据日常检查、定期考评结果及相关证据材料，提出处理意见，按医院规定的审批程序报批后执行。所有奖惩决定均应做到事实清楚、证据确凿、依据充分、程序合规。相关科室及个人对处理决定有异议的，可在规定时限内向医院病历质量管理委员会提出申诉，委员会将进行复核并作出最终裁定