2025年病理科常见疾病组织病理学诊断模拟考核试题及答案解析

2025年病理科常见疾病组织病理学诊断模拟考核试题及答案解析一、病例分析题（每题20分，共100分）试题1患者男性，58岁，因“上腹痛伴黑便2月”就诊。胃镜示胃窦部见一4cm×3.5cm溃疡型肿物，边缘隆起，质脆易出血。大体标本：胃窦部溃疡直径约4.2cm，深达肌层，切面灰白质硬，边界不清。镜下观察：肿瘤细胞呈腺样、条索状排列，部分腺体结构破坏，细胞异型性显著，核大深染，核仁明显，核分裂象约8个/10HPF；可见腺腔内坏死及单个细胞浸润，间质纤维组织增生伴淋巴细胞浸润。免疫组化：CK7（+）、CK20（+）、CDX2（+）、Villin（+）、E-cadherin（部分缺失）、Ki-67（约60%+）。问题：1.该病例的组织病理学诊断是什么？2.需与哪些疾病鉴别？3.关键诊断依据是什么？答案解析：1.诊断：胃窦部中分化腺癌（Lauren分型倾向肠型）。2.鉴别诊断：①胃淋巴瘤：多为弥漫大B细胞淋巴瘤，细胞呈弥漫浸润，缺乏腺样结构，免疫组化CD20（+）、CD3（-）可鉴别；②胃神经内分泌肿瘤：细胞大小较一致，呈巢状或菊形团排列，Syn（+）、CgA（+）可助鉴别；③高级别上皮内瘤变：异型细胞局限于黏膜层，无突破基底膜的浸润性生长。3.关键依据：镜下见腺体结构紊乱、细胞异型性显著（核大深染、核分裂象活跃）、肿瘤细胞突破黏膜肌层浸润至肌层（大体深达肌层），结合免疫组化CK7/CK20双阳性及CDX2表达支持肠型分化；E-cadherin部分缺失提示可能存在浸润性生长特性。试题2患者女性，65岁，肠镜发现乙状结肠距肛20cm处1枚3cm×2.5cm隆起型肿物，表面糜烂。镜下：肿瘤细胞呈腺样排列，腺体大小不一、形状不规则，可见“背靠背”及“筛状”结构；部分区域腺体突破黏膜肌层，浸润至黏膜下层，浸润灶周围见炎性细胞及纤维组织反应；肿瘤细胞异型性明显，核质比增高，核分裂象约10个/10HPF，可见病理性核分裂；黏膜固有层内另见局灶腺上皮轻度异型增生。问题：1.病变的组织学分级及分期（pTNM）？2.若镜下仅见腺体异型增生未突破黏膜肌层，应如何诊断？3.该肿瘤最常见的分子异常是什么？答案解析：1.分级：中分化腺癌（腺体结构保留部分，异型性中等）；pTNM分期：pT1（肿瘤浸润至黏膜下层）、pNx（未提及淋巴结）、pMx（未提及远处转移），故分期为Ⅰ期（T1N0M0）。2.若异型腺体未突破黏膜肌层，应诊断为“乙状结肠高级别上皮内瘤变（重度异型增生/原位腺癌）”，需注意与黏膜内癌鉴别（黏膜内癌指浸润至黏膜固有层但未达黏膜下层）。3.最常见分子异常：约85%的散发性结直肠癌存在APC基因突变（启动Wnt通路异常），其次为KRAS、BRAF突变及MSI（微卫星不稳定）或dMMR（错配修复蛋白缺失）。试题3患者男性，52岁，乙肝肝硬化病史10年，腹部CT示肝右叶2.3cm×2.0cm结节，边界不清。肝穿刺活检：肝组织呈肝硬化背景（假小叶形成），结节内肝细胞密度增高，细胞体积增大，胞质丰富嗜酸性，核大深染，可见双核及多核肝细胞；部分区域肝细胞排列紊乱，形成假腺样结构，周围见纤细纤维间隔；免疫组化：GPC3（+）、HepPar-1（部分+）、CD34（窦状毛细血管化，阳性率＞50%）、Ki-67（约15%+）。问题：1.该结节的组织学诊断是什么？2.需与哪些肝硬化相关结节鉴别？3.哪些免疫组化指标支持恶性诊断？答案解析：1.诊断：高分化肝细胞癌（HCC）。2.鉴别：①大再生结节（LRN）：肝细胞异型性轻，核分裂罕见，CD34显示窦状隙无或轻度毛细血管化（阳性率＜30%）；②低级别异型增生结节（LGDN）：肝细胞轻-中度异型，排列较规则，无假腺样结构，Ki-67增殖指数低（＜5%）；③高级别异型增生结节（HGDN）：细胞异型性显著，但无明确的浸润性生长（如假腺样结构、窦状隙毛细血管化不超过50%）。3.支持恶性的免疫组化：GPC3（肝癌特异性标记，＞5%阳性有意义）、CD34窦状隙毛细血管化（阳性率＞50%是HCC的特征）、Ki-67增殖指数升高（＞10%提示恶性潜能）；HepPar-1部分阳性可能因高分化HCC保留部分肝细胞功能。试题4患者女性，62岁，咳嗽、痰中带血1月，胸部CT示右肺上叶3cm×2.8cm实性结节，边缘毛刺。肺穿刺活检：肿瘤细胞呈腺样、乳头状排列，可见腺腔及黏液分泌；细胞异型性明显，核仁显著，核分裂象约6个/10HPF；部分区域见“筛状”结构及肿瘤性坏死；间质见淋巴细胞浸润及纤维组织增生。免疫组化：TTF-1（+）、NapsinA（+）、CK7（+）、CK20（-）、p40（-）。问题：1.组织学类型及分化程度？2.与肺鳞癌的鉴别要点？3.需检测的分子标志物有哪些？答案解析：1.诊断：肺腺癌（中分化）。分化程度判断依据：腺样结构为主（＞5%），存在乳头状结构，伴筛状结构及坏死（符合中分化特征；高分化以腺泡/乳头状为主，无坏死；低分化以实性/微乳头为主，坏死明显）。2.与鳞癌鉴别要点：①组织学：鳞癌可见角化珠、细胞间桥，腺癌见腺样结构、黏液分泌；②免疫组化：鳞癌p40（+）、p63（+）、CK5/6（+），腺癌TTF-1（+）、NapsinA（+）；③分子特征：腺癌常见EGFR、ALK、ROS1突变，鳞癌常见TP53、CDKN2A突变。3.需检测的分子标志物：EGFR（18-21外显子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、BRAF（V600E）、NTRK（融合）、MET（扩增/14外显子跳变），以及PD-L1表达（用于免疫治疗）。试题5患者女性，48岁，月经紊乱6月，超声示子宫内膜增厚（1.8cm）。诊断性刮宫标本：子宫内膜腺体密集，排列呈“背靠背”，腺腔形状不规则，可见出芽及分支；腺上皮细胞复层排列，核增大深染，核仁明显，极性紊乱；间质细胞减少，可见散在淋巴细胞浸润，未见明确间质纤维化或肌样间质反应。问题：1.该病例的组织学诊断是什么？2.与子宫内膜样癌的鉴别关键是什么？3.推荐的分子分型指标有哪些？答案解析：1.诊断：子宫内膜不典型增生（EH伴非典型性，ECN）。2.鉴别关键：子宫内膜样癌需存在明确的间质浸润，表现为：①腺体“融合”或“筛状”结构伴间质纤维化（“促纤维增生性间质反应”）；②单个肿瘤细胞或小腺体浸润间质；③浸润灶周围无完整基底膜。本例无间质浸润证据，仅见腺体密集及细胞异型。3.分子分型指标（根据2023年WHO子宫内膜癌分类）：①POLE超突变型（POLEexonuclease结构域突变）；②错配修复缺陷型（dMMR，MSI-H）；③p53异常型（p53过表达或缺失）；④无特异性分子谱型（NSMP）。不典型增生需关注是否存在p53异常（提示进展为p53异常型子宫内膜癌风险高）。试题6患者女性，32岁，HPV检测16型阳性，宫颈TCT提示“非典型鳞状细胞不除外高度病变（ASC-H）”。宫颈活检：鳞状上皮全层可见异型细胞，细胞大小不一，核大深染，核质比增高，核分裂象易见（包括表浅上皮层）；上皮表层见挖空细胞，细胞边界清晰，核周空晕；基底膜完整，未见间质浸润。问题：1.组织学诊断是什么？2.与宫颈鳞状细胞癌的鉴别要点？3.挖空细胞的病理意义是什么？答案解析：1.诊断：宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL，CIN2/3）。2.鉴别要点：宫颈鳞状细胞癌需见异型细胞突破基底膜，浸润间质（浸润深度＞3mm或宽度＞7mm为浸润癌；＜3mm为微浸润癌）。本例基底膜完整，无浸润。3.挖空细胞的意义：由HPV（尤其是高危型16、18型）感染引起的鳞状上皮细胞形态改变，表现为核周空晕、核增大深染、边缘不规则，是HPV感染的形态学标志，但需结合上皮内病变程度判断临床意义（HSIL中的挖空细胞提示HPV持续感染，与病变进展相关）。试题7患者女性，35岁，体检发现右侧卵巢5cm×4.5cm囊实性肿物，切面见多个乳头状突起，乳头直径＜5mm，囊液清亮。镜下：乳头被覆单层至复层立方上皮，细胞轻度异型（核增大、核仁不明显），可见核分裂象（约1个/10HPF）；乳头间质为纤维血管轴心，未见间质浸润；囊壁另见局灶砂粒体。问题：1.组织学诊断是什么？2.与卵巢浆液性囊腺瘤、浆液性癌的鉴别要点？3.该病变的生物学行为如何？答案解析：1.诊断：卵巢交界性浆液性肿瘤（非浸润性，乳头型）。2.鉴别：①浆液性囊腺瘤：上皮单层，无复层，细胞无异型，核分裂象罕见（＜1个/10HPF），无乳头或乳头＜2层；②浆液性癌：上皮复层＞3层，细胞重度异型（核多形性、核仁明显），核分裂象＞5个/10HPF，可见间质浸润（浸润灶＞5mm²或出现融合性浸润）。3.生物学行为：交界性浆液性肿瘤属“低恶性潜能肿瘤”，预后较好（5年生存率＞95%），但需注意：①腹膜种植（非浸润性种植预后好，浸润性种植需按癌处理）；②淋巴结“累及”（多为反应性增生，非转移）；③复发风险（约10%-15%，多为良性或交界性复发）。试题8患者男性，30岁，颈部淋巴结肿大2月，直径约3cm，质硬，活动度差。淋巴结活检：淋巴结结构破坏，见散在经典型Reed-Sternberg细胞（RS细胞）及陷窝细胞；背景细胞包括小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞及浆细胞；纤维组织增生将淋巴结分割成结节状。免疫组化：RS细胞CD15（+）、CD30（+）、PAX-5（弱+）、CD20（-）、CD3（-）。问题：1.组织学亚型是什么？2.需与哪些疾病鉴别？3.RS细胞的免疫表型意义是什么？答案解析：1.诊断：经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型（NSHL）。2.鉴别：①结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）：肿瘤细胞为“爆米花细胞”（LP细胞），CD20（+）、CD15（-）、CD30（-），背景以小淋巴细胞为主；②间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：肿瘤细胞呈“爆米花”样或多形性，CD30（+）、ALK（+）（ALK+型）、EMA（+），PAX-5（-）；③反应性淋巴结增生：结构保留，无RS细胞，背景以成熟淋巴细胞为主。3.RS细胞免疫表型意义：CD15（+）、CD30（+）支持经典型霍奇金淋巴瘤；PAX-5（弱+）提示B细胞起源（经典型HL为B细胞来源，但丢失大部分B细胞标记）；CD20（-）、CD3（-）排除B/T细胞淋巴瘤。试题9患者男性，55岁，背部皮肤2cm×1.8cm黑色结节，边界不规则，表面破溃。镜下：表皮内见异型黑色素细胞巢，呈“派杰样”浸润；真皮内肿瘤细胞呈巢状、弥漫分布，细胞大小不一，可见多核瘤巨细胞，核大深染，核仁明显，核分裂象约5个/10HPF；肿瘤浸润深度（Breslow厚度）约2.5mm，Clark分级Ⅳ级（浸润至网状真皮）。免疫组化：S-100（+）、HMB-45（+）、Melan-A（+）、Ki-67（约40%+）。问题：1.组织学诊断及分期（AJCC）？2.与良性黑色素痣的鉴别要点？3.Breslow厚度的临床意义是什么？答案解析：1.诊断：皮肤恶性黑色素瘤（表浅扩散型可能）；AJCC分期：T2b（Breslow厚度2.0-4.0mm，伴溃疡）、N0（无淋巴结转移）、M0（无远处转移），故分期为ⅡB期。2.鉴别要点：良性黑色素痣：①细胞异型性轻，核分裂罕见；②痣细胞巢对称，边界清楚，表皮内巢大小一致；③真皮内痣细胞逐渐成熟（由上皮样细胞变为梭形细胞，体积减小）；④无“派杰样”浸润及溃疡。3.Breslow厚度意义：是黑色素瘤最重要的预后指标，厚度＜1mm（Ⅰ期）5年生存率＞90%，1-2mm（ⅡA期）约80%，2-4mm（ⅡB期）约65%，＞4mm（ⅡC期）约50%；合并溃疡（如本例）会降低生存率10%-15%。试题10患者女性，68岁，面部1cm×0.8cm溃疡型肿物，边缘隆起呈珍珠样。镜下：肿瘤细胞呈基底样，排列成大小不一的团块，团块周边细胞呈栅栏状排列；中央细胞轻度异型，核深染，核分裂象少见（＜1个/10HPF）；团块与间质之间见收缩间隙；间质纤维组织增生伴淋巴细胞浸润。问题：1.组织学诊断是什么？2.与皮肤鳞状细胞癌的鉴别要点？3.该肿瘤