中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南（2025版）

中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南（2025版）演讲人：医学生文献学习概述01一、定义与分期核心定义SE（癫痫持续状态）：癫痫发作终止机制失效、异常持续发作机制激活引发的急性临床综合征。CSE（惊厥性癫痫持续状态）：SE最危重亚型，表现为持续性全身性惊厥发作，发作间期无法恢复意识。2015年ILAE整合性诊断框架四维诊断体系：发作症状学、病因学、脑电生理、年龄特异性差异。双时间节点（强直-阵挛性发作）T1（初始干预时间）：5min，自我终止机制失效，需紧急医疗干预。T2（神经损伤时间）：30min，可致神经元不可逆损伤、死亡。一、定义与分期CSE四期分期早期/临界期：发作＞5min，发作间期意识未完全恢复。已明确CSE：发作＞30min。难治性CSE：足量一、二线抗癫痫药物治疗超1h，发作未终止。超级难治性CSE：麻醉药物治疗超24h未终止发作，或麻醉减量期间复发。二、病因和流行病学主要病因急性病因：脑血管病变、中枢神经系统感染、自身免疫性脑炎、代谢紊乱、中毒、抗癫痫药停药/剂量不足等。进展性神经系统疾病：脑肿瘤、遗传代谢病、神经变性病等。既往中枢神经系统损伤远期后遗症。二、病因和流行病学发病率欧美：(9~40)/10万。中国：(10~20)/10万。年龄分布：双峰分布，儿童、老年人高发60~69岁15.5/10万，80岁以上25.9/10万。人群差异种族：非裔美国人＞白人＞亚裔/西班牙裔。性别：男性发病率更高，女性复发风险更高。预后：进展为难治性、超级难治性CSE需重症监护，病死率17%~67%。诊断与治疗02一、诊断核心诊断依据：结合临床表现、实验室检查、神经影像学（CT/MRI）、脑电图监测，其中脑电图对CSE诊断尤为关键，同时用于明确潜在病因。病史与查体：重点排查病因、排除诱因，如药物依从性、感染史等。一、诊断常规检查项目实验室：血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血气分析、乳酸、肌钙蛋白、肌酸激酶、心电图必要时行血药浓度监测、毒理学筛查、育龄期妊娠试验。影像学：尽快完善头颅CT及MRI检查。脑电图：所有新发CSE患者均需行脑电图检查难治性/超级难治性CSE建议全程脑电监测。一、诊断针对性检查感染性病因：完善炎性指标、微生物培养、针对性病原学检测脑膜刺激征阳性、危重患者、复杂热性惊厥迁延、疑似中枢感染/免疫性脑炎者，需行腰椎穿刺。自身免疫性脑炎：完善脑脊液/血清免疫抗体、脑脊液细胞因子检测。不明病原体颅内感染：可行脑脊液宏基因组测序。二、分层治疗基础生命支持发作5min内立即实施：首要确保气道通畅（必要时气管插管），维持呼吸循环，持续心电监护，尽早脑电监测快速检测并纠正低血糖，尽快建立静脉通路。（一）一线治疗（发作0~20min内）二、分层治疗速效苯二氮䓬类药物核心用药：地西泮、咪达唑仑、氯硝西泮。规范方案：已建立静脉通路：静脉推注地西泮10~20mg（2~5mg/min），5~10min发作未控制可重复给药。无静脉通路：优先肌内注射咪达唑仑10mg。成人可选：氯硝西泮缓慢静脉注射1~4mg（≤0.25~0.50mg/min）。院外急救：地西泮鼻喷雾剂（10mg/支），首次1~2支，24h内给药不超过2次。（一）一线治疗（发作0~20min内）二、分层治疗发作控制后序贯治疗CSE终止后，立即肌内注射苯巴比妥100mg（每8小时1次），维持1周左右后停用24h内启动口服抗癫痫发作药物（ASMs），优先选择既往有效、耐受性好的药物，可选布立西坦、左乙拉西坦、奥卡西平、拉考沙胺、丙戊酸钠盐等。（一）一线治疗（发作0~20min内）二、分层治疗启动时机：苯二氮䓬类药物治疗无效，发作后20~40min内启动。（二）二线治疗（发作20~40min内，一线治疗无效）二、分层治疗核心药物与方案：（二）二线治疗（发作20~40min内，一线治疗无效）药物静脉给药规范特点苯巴比妥15~20mg/kg，推注速度50~100mg/min终止发作及24h无发作疗效最优丙戊酸钠负荷量15~45mg/kg，维持量20~25mg・kg⁻¹・d⁻¹，推注速度<6mg・kg⁻¹・min⁻¹安全性表现更佳拉考沙胺200~400mg，每日分2次注射，单次推注≥15min安全性表现更佳左乙拉西坦1000~3000mg，每日分2次注射，单次推注≥15min疗效与磷苯妥英钠相当，严重不良事件发生率更低磷苯妥英钠15~20mg苯妥英钠当量/kg，推注速度≤3mg・kg⁻¹・min⁻¹疗效与左乙拉西坦相当布立西坦50~200mg，每日分2次注射，单次推注≥15min疗效及耐受性优于左乙拉西坦二、分层治疗启动时机：一/二线药物治疗失败，发作超40min未缓解，立即转入神经重症监护病房。核心治疗原则即刻启动麻醉药物控制发作，全程持续脑电监测，指导药物剂量调整与疗效评估。治疗目标：脑电图痫性电活动终止或呈现爆发抑制模式。麻醉药物维持：至少维持24~48h，待替换ASMs达有效血药浓度、无电-临床发作后，逐步减停减药中若发作复发，立即恢复原剂量。（三）三线治疗（发作＞40min，进展为难治性/超级难治性CSE）二、分层治疗常用麻醉药物与方案：（三）三线治疗（发作＞40min，进展为难治性/超级难治性CSE）药物静脉给药规范特点丙泊酚负荷量1~2mg/kg，维持量1~10mg・kg⁻¹・h⁻¹优先推荐，发作控制率高，需警惕丙泊酚输注综合征咪达唑仑负荷量0.2mg/kg，维持量0.05~0.40mg・kg⁻¹・h⁻¹优先推荐，临床应用广泛戊巴比妥负荷量5mg/kg，维持量0.5~5.0mg・kg⁻¹・h⁻¹抗惊厥效果强，低血压风险高，需谨慎使用氯胺酮负荷量1~3mg/kg，维持量1.5~10.0mg・kg⁻¹・h⁻¹可缩短发作持续时间，安全性较高二、分层治疗超级难治性CSE附加管理定义：麻醉药物治疗超24h仍未终止发作，或麻醉减量过程中复发。管理：在持续麻醉基础上，联合ASMs降低复发风险多学科协作制定个体化方案。（三）三线治疗（发作＞40min，进展为难治性/超级难治性CSE）三、通用原则全程同步积极查找病因，及时开展针对性病因治疗。严格遵循时间节点（T1=5min初始干预、T2=30min神经损伤），避免治疗延迟。并发症管理03一、总体概述CSE持续发作可诱发多系统急性并发症，由全身肌肉强直收缩、呼吸肌受累、药物影响等引发，形成病理生理恶性循环，可致多器官功能障碍，升高病死率与远期神经后遗症风险。核心基础损伤：肌肉过度收缩→高热、高钾血症、肌酸磷酸激酶升高呼吸肌通气不足→低氧血症、呼吸性酸中毒、组织缺氧、代谢障碍。二、横纹肌溶解（最常见并发症）病因CSE肌肉过度收缩、抗癫痫药物（丙戊酸钠、磷苯妥英钠）、丙泊酚输注综合征诱发横纹肌细胞破坏，肌红蛋白入血引发肌红蛋白尿，严重致急性肾衰竭。整体预后相对较好。核心治疗原则多学科协作，以保护肾功能、纠正代谢紊乱与酸中毒、控制癫痫发作为核心。二、横纹肌溶解（最常见并发症）具体治疗措施立即停用可疑致病药物（丙戊酸钠、磷苯妥英钠、丙泊酚）；丙泊酚诱发者同步启动心肺支持、血液净化。早期液体复苏：0.9%生理盐水1.5L/h快速补液，维持尿量200~300ml/h，老年、心肺疾病患者监测液体负荷。纠正内环境紊乱：输注碳酸氢钠纠正酸中毒，维持血pH＞7.5；尿液碱化，维持尿pH6.5~7.5，警惕低钙血症。严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L或心电图异常）：行血液透析。反复发作、补液无效者：短期大剂量皮质类固醇治疗。二、横纹肌溶解（最常见并发症）推荐意见警惕丙戊酸、磷苯妥英钠、丙泊酚诱发横纹肌溶解风险（Ⅰ级推荐，D级证据）。确诊后立即停药，以早期液体复苏为关键、纠正酸碱电解质紊乱为重点，综合护肾、控痫治疗（Ⅰ级推荐，D级证据）。三、呼吸衰竭临床特点CSE最主要并发症，发生率80%，是患者死亡独立危险因素。发病原因首要因素：CSE直接抑制呼吸功能（最新证据）。次要因素：持续抽搐、苯二氮䓬类及麻醉药物抑制呼吸。附加风险：发作期呼吸道保护反射受损，易发生误吸，加重缺氧。三、呼吸衰竭核心处理合并呼吸衰竭的CSE患者，立即行气管插管+机械通气。推荐意见CSE直接呼吸抑制为呼吸衰竭主因，其次为苯二氮䓬类药物影响（Ⅱ级推荐，C级证据）。CSE合并呼吸衰竭需即刻气管插管、机械通气（Ⅱ级推荐，C级证据）。特殊人群管理04一、NORSE与FIRES定义NORSE（新发难治性癫痫持续状态）：既往无癫痫、神经系统疾病史，突发难治性SE，无明确急性结构、代谢等病因，罕见且预后差。FIRES（发热感染相关性癫痫综合征）：属于NORSE亚型，SE发作前24h～2周存在发热感染史。发病特点：可发生于各年龄段目前研究证据有限，多提示免疫治疗有效。一、NORSE与FIRES治疗推荐基础抗癫痫治疗：遵循常规难治性SE治疗原则（Ⅰ级推荐，D级证据）。疑似免疫介导病因：发病72h内启动一线免疫治疗（糖皮质激素、免疫球蛋白、血浆置换）（Ⅱ级推荐，C级证据）。一线免疫治疗无效、非感染性患者：抗体介导疾病：选用利妥昔单抗；隐源性NORSE/FIRES：优先托珠单抗、阿那白滞素（Ⅱ级推荐，C级证据）。二、妊娠期CSE疾病特点属于危及母胎生命的急症，有癫痫病史孕妇与新发孕妇的病因、病程、预后差异显著。新发妊娠期CSE常见病因可逆性后部脑病综合征、可逆性脑血管收缩综合征、子痫、皮质静脉血栓、颅内静脉窦血栓。二、妊娠期CSE分层治疗原则子痫相关CSE：首选硫酸镁负荷量：4～6g静推15～20min；维持量：2g/h泵入；监测母体呼吸、心率，预防神经源性肺水肿。抗癫痫药物选择一线：苯二氮䓬类（地西泮、咪达唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮），警惕母体呼吸抑制、胎儿镇静；二线：优先左乙拉西坦、布立西坦；规避孕早期丙戊酸、磷苯妥英钠（致畸风险高）。二、妊娠期CSE妊娠终止指征孕早期发病、病情危及孕妇生命：多学科协作评估终止妊娠；孕2～32周：优先保守治疗，等待胎肺成熟；孕32周后：可快速终止妊娠辅助控制CSE；妊娠≥23周、难治性CSE药物无效：可将终止妊娠作为挽救措施，需评估胎儿存活概率。二、妊娠期CSE推荐意见新发孕期CSE重点排查脑血管、子痫、颅内血栓等相关病因（Ⅰ级推荐，D级证据）。孕早期发病或危及孕妇生命，启动产科、新生儿科、神经科多学科评估是否终止妊娠（Ⅰ级推荐，D级证据）。妊娠期CSE首选苯二氮䓬类，二线优选左乙拉西坦、布立西坦；子痫相关优先硫酸镁（Ⅱ级推荐，D级证据）。难治性CSE药物无效，孕23周后可酌情终止妊娠挽救母体（Ⅱ级推荐，D级证据）。总结05总结核心定位成人CSE为神经科急危重症，病情进展快、病死率高，需个体化综合评