手术部（室）医院感染控制标准（WS-T 855-2026）

手术部（室）医院感染控制标准（WS/T855-2026）目录标准背景与意义标准核心框架关键管理要求实施与监测01020304标准背景与意义01标准修订背景WS/T855-2025标准编号2025.7.30发布时间2026.2.1实施时间推荐性标准性质2012版标准已实施十余年，未能涵盖新技术场景现行标准滞后2012版标准已实施十余年未能涵盖机器人手术、复合手术室等新技术场景院感形势严峻手术部位感染率呈上升趋势多重耐药菌传播风险加剧国际标准更新WHO及欧美2023年相继发布新指南我国标准需与国际接轨疫情暴露漏洞新冠疫情期间暴露出手术室空气净化防护装备使用等环节存在缺陷标准适用范围与目标<0.5%手术部位感染率严控目标15%全院感染率降幅同比下降≥95%手卫生依从性达标目标适用范围适用于设置手术部（室）的医院其他开展手术的医疗机构可参照执行涵盖手术环境、人员管理、器械消毒、感染监测全流程基本原则01预防为主02科学规范03全员参与04持续改进标准核心框架02标准整体结构附录A手术部（室）预防医院感染基本制度附录B手术部（室）清洁与消毒基本要求附录C负压手术间环境污染动态控制要求附录D手术部（室）仪器设备的清洁与消毒附录E洁净手术间空气监测1范围2规范性引用文件3术语和定义4控制原则5环境控制6人员管理7无菌技术操作管理8手术器械管理9仪器设备管理10物品管理11预防性抗菌药物使用管理12医疗废物管理13卫生学监测与调查核心术语定义手术部（室）由手术间及其辅助用房组成，是用于集中为患者实施手术操作的独立功能区域独立功能区域·集中手术操作手术间分类普通手术间未设置空气净化系统，卫生指标达GB15982要求洁净手术间采用空气洁净技术，控制微生物粒子及微粒总量隔离手术间用于朊粒、甲类传染病等特殊感染患者手术管理责任体系1法定代表人院感防控第一责任人2手术室主任院感防控直接责任人3两级责任制建立院、科两级防控责任体系新标准主要创新点理念创新NEW风险评估理念首次引入风险评估理念，量身定制感染防控策略全流程控制强调手术全流程感染控制，覆盖术前、术中、术后各环节技术升级核心空气洁净度标准提升旧标准万级新标准千级重点区域百级环境监测频次调整旧标准季度新标准月度高风险区周检管理强化三级质控体系明确手术部感染管理委员会职责，建立三级质控体系专项手术规范新增特殊感染、急诊、免疫缺陷患者手术专项规范培训内容细化细化人员培训内容，新增感染防控新技术理念培训关键管理要求03环境卫生管理≥35m²手术间面积手术间面积不得小于35平方米≥60m³/h新风量标准独立空气净化系统，新风量不低于每小时60立方米物理隔离术前准备区术前准备区必须与手术区物理隔离严格分区手术间分类无菌手术间与污染手术间严格分区，每日清洁消毒顺序由内向外清洁消毒标准制度要求实施一术一清洁制度术前·术中·术后手术台表面各消毒一次500mg/L含氯消毒液擦拭每日终末无影灯表面消毒70%酒精擦拭术前30min·术后2h循环风消毒机持续运行30min提前启动人员管理要求职业防护要求从业年限要求从事手术工作年限满3年院感知识考核每年考核合格率须达98%口罩佩戴规范医用外科口罩全程覆盖口鼻，每4小时更换手卫生执行标准严格执行五时刻，洗手时间不少于40秒无菌操作规范手术衣穿戴顺序先穿后戴，内层为一次性无菌手术衣，外层使用可重复使用布制手术衣无菌器械台铺设铺巾顺序由手术区中心向边缘，各层之间不得有重叠无菌区域管控手术期间必须保持无菌区域30厘米以上距离，违反者立即暂停手术访客管理准入管控手术期间非必要人员不得进入手术室防护装备访客必须更换手术室专用鞋套，并使用脚踏式消毒盆禁止人群妊娠期、免疫力低下者禁止进入手术区域人数限制每日访客接待人数控制在5人以内手术器械管理010203清洗酶清洁剂≥10分钟灭菌预真空压力蒸汽参数存档标识灭菌日期批次号操作员姓名特殊器械管理植入性器械环氧乙烷灭菌10小时灭菌后低温保存2-8℃≤30天每月生物学监测100%灭菌方法选择根据手术器械和敷料的材质、性质，选择压力蒸汽或低温灭菌法，确保灭菌过程符合标准，严格控制参数，保障灭菌质量。灭菌质量监测体系01每包监测化学指示物包内指示卡02每月监测生物监测嗜热脂肪芽孢菌片03每季度验证性能验证真空度·温度曲线第一级：每包监测每包器械必须进行化学指示物监测，确保灭菌剂穿透效果包内放置化学指示卡，直观显示灭菌参数达标情况第二级：每月监测每月进行生物监测，使用活菌验证灭菌效果采用嗜热脂肪芽孢菌片，对灭菌过程进行生物学验证第三级：每季度验证每季度对灭菌设备进行性能验证，确保设备运行正常记录真空度、温度曲线等关键数据，建立完整档案监测指标要求99.8%手术器械灭菌合格率建立涵盖物理、化学和生物监测的完整体系，确保灭菌过程达到规定条件，保障灭菌质量的可靠性与可追溯性，为手术安全提供坚实保障。仪器设备管理清洁与消毒表面清洁—采用消毒剂擦拭，保持仪器设备外观清洁内部消毒—使用专用清洗消毒设备或化学消毒剂处理定期执行—手术部（室）仪器设备需保持清洁，定期消毒质量监测与校准性能监测—定期对仪器设备性能和质量进行监测，确保正常运行定期校准—按照说明书和相关标准定期进行校准和维护精度保障—保证测量精度和稳定性，确保诊疗安全特殊设备管理低温等离子体灭菌—进行严格的质量控制，确保安全有效手术机器人—机械臂消毒后的表面监测和微生物培养验证测试—每日真空泄漏测试和季度灭菌效果验证清洁消毒操作细则•手术部（室）所有仪器设备需保持日常清洁，建立定期消毒制度，防止交叉感染•表面清洁消毒：采用含氯消毒剂或75%乙醇擦拭，每日术前术后各一次，污染时随时处理•内部清洁消毒：使用专用清洗消毒设备或化学消毒剂，按照设备说明书规范操作监测校准频次要求•性能监测：每月对关键仪器设备进行性能检测，记录运行参数，发现异常立即停用检修•定期校准：按照设备说明书和国家计量检定规程，每6-12个月进行一次校准，保存校准证书•维护记录：建立设备维护档案，确保测量精度和稳定性，保障手术安全特殊设备质控参数•低温等离子体灭菌设备：每日进行真空泄漏测试，每季度进行灭菌效果验证，严格控制灭菌参数•手术机器人：机械臂消毒后进行表面ATP检测和微生物培养监测，确保无菌状态•建立质量控制台账，记录每次测试结果，超标立即停用并追溯处理预防性抗菌药物使用管理关键指标用药指征与时机根据手术类型、手术时间、患者基础疾病等因素，严格掌握预防性抗菌药物的使用指征清洁手术一般不推荐预防性使用抗菌药物手术范围大、时间长、涉及重要器官等情况需考虑使用药物选择与疗程根据手术部位常见病原菌种类和耐药情况，选择针对性强、疗效确切的抗菌药物避免盲目使用广谱和高档抗菌药物，减少耐药菌产生90%术前用药时机合格率达标线≥90%80%用药前病原学送检率达标线≥80%实施与监测04感染监测指标体系0.5%感染率阈值月度99.8%灭菌合格率季度≤10菌落计数CFU/m³95%手卫生依从性季度手术部位感染率每月统计，连续6个月不得突破0.5%阈值；采用前瞻性主动监测，术后30天内随访≤0.5%手术器械灭菌合格率每季度抽查，合格率必须达到99.8%，确保手术器械无菌状态符合规范要求≥99.8%环境空气细菌菌落计数每日监测，Ⅰ级手术间空气菌落计数≤10CFU/立方米，保障洁净手术环境≤10CFU/m³手卫生依从性季度考核覆盖率100%，目标达到95%以上，强化医务人员手卫生规范执行≥95%监测方法规范手术部位感染监测前瞻性主动监测，确保感染病例及时发现术后30天内随访，覆盖完整感染窗口期严格执行2026版判定标准，杜绝漏报环境采样监测标准方法采样，确保数据可比性每月开展手术室、血透室等环境监测24小时内整改不合格项，闭环管理耐药菌防控监测MRSA、CRE主动筛查，精准识别定植患者ICU患者每周2次筛查，高频监测隔离率达到100%，切断传播链医疗废物管理废弃物分类管理转运与交接日常巡查废弃物分类必须符合医疗废物管理条例锐器盒装量达3/4时立即封存医疗垃圾用红色警示标识，生活垃圾用黑色垃圾袋每日17时前完成医疗废物转运交接时双方必须记录重量并签字设置专用暂存间，严格执行三防措施每日巡查分类与交接确保合规处置实施保障措施制度优化•修订院感管理制度，同步新标•完善手术室、ICU等高风险科室流程•每月科室感控例会，每季度院级委员会•落实《目标责任书》考核培训与考核•新员工岗前培训8学时，全员年度2次实操•新标准解读、多重耐药菌防控、职业暴露应急•科主任为第一责任人，纳入绩效考评信息化支持•升级院感监测系统，实时预警异常数据•手术器械追溯率达到100%信息化支持系统升级实时预警监测100%器械追溯率考核落实科主任为第一责任人，明确职责归属院感工作纳入绩效考评，强化执行力度特殊情形管理特殊感染特殊感染手术处理独立负压手术间结核、气性坏疽等特殊感染手术专用隔离空间终末消毒流程术后严格执行标准化消毒程序环境安全保障确保手术环境达到安全标准急诊防控急诊手术感染防控强化个人防护一次性器械优先加强消毒管理标准预防基础上升级防护措施减少交叉污染风险术后环境与设备深度清洁免疫缺陷免疫缺陷患者手术管理升级防护等级HIV感染者等患者专用防护标准严格器械灭菌高标准灭菌流程确保无菌状态废物分类处置医疗废物规范分类降低交叉感染标准实施要点环境管控≥35㎡手术间面积≥60m³/h新风量标准空气洁净度达级标准实施一术一清洁制度人员管控≥3年从业经验要求≥98%年度考核合格率≥95%手卫生依从性严格执行无菌操作规范器械管控≥99.8%灭菌合格率建立三级监测体系100%手术器械追溯率全流程可追溯管理监测