实习生给错药物不良事件分析

一例实习生给错药物不良事件分析患者基本信息介绍事件简述与判定原因分析改善措施总结目

录

CONTENTS12345PART

01患者基本信息介绍项目内容姓名性别男年龄49岁入院时间2025-10-07入院主诉发现肝功能异常1天，伴乏力、纳差入院诊断肝功能异常(主要诊断)脂肪肝高脂血症冠状动脉粥样硬化性心脏病患者病史资料01

基本资料···

·04·患者因乏力、纳差入院，既往有冠心病史2

年余。·2023年因急性下壁心肌梗死行冠脉造影术。·

否认高血压、糖尿病史。04

个人史

·

吸烟：30年，约25支/天·饮酒：20余年，每日5-7两白酒·

腹部超声：脂肪肝·血生化(异常指标):·

谷丙转氨酶：566.42U/L(显著升高)·谷草转氨酶：477.03U/L(

显著升高)·

谷氨酰转肽酶：403.00U/L(

显著升高)·

总胆固醇：6.30

mmol/L·

甘油三酯：3.26

mmol/L患者病史资料

关键阳性体征03

现病史与既往史厅患者入院后即开始执行以下护肝输液方案，此为本次事件发生的背景。√

组液1:0.5%葡萄糖注射液250ml+多烯磷脂酰胆碱注射液15ml

ivgtt√

组液2:5%葡萄糖注射液250ml+

异甘草酸镁注射液30ml

ivgtt√

组液3:葡萄糖氯化钠注射液+维生素注射液10ml

ivgtt结合检查结果与查体，明确初步诊断，核心问题为肝功能异常及相关代谢性疾病。患者于17:56因“发现肝功能异常1天”由门诊收治入院。治疗经过定时复查肝功能，以评估疗效。明确诊断入院处置护肝输液治监测计划PART

02事件简述与判定事件流程梳理：初始环节

错误发生

沟通误解

错误发现后续处理(14.10)·

中班护士王xX为19床更

换下一组液体时，患者

主动提出疑问：实际输注组数多于告知组数。·

经核查空瓶，确认错将

20床程xx

的液体输给了

19床李XX。(午间时分)·

此时，19床李XX液体输

毕，但未按铃呼叫。·

实习同学误将手中20床

液体当作19床液体，在

未告知带教老师、未扫

码核对的情况下，直接

为19床患者进行了输注。(约11:55)·

带教老师谭XX端治疗盘

前往20床更换液体。·

操作完成后，将治疗盘

中另一袋20床的葡萄糖

氯化钠注射液交予实习

同学，嘱咐其带回治疗

室

。·立即上报护士长与医生。·

护士长携相关人员向患

者诚恳道歉，获得谅解。·结

果

：未对患者造成器

质性伤害。·

带教老师曾提醒“换输液要扫码核对”,但实习

同学误以为指的是刚才

20床的操作，未能意识到当前19床操作有误，时间：2025年10月10日中午

地点：病房(19床李xx,20

床程xx)涉及人员：带教老师谭xx、实

习

同学、中班护士王xx事件经过医护患关系层面·

破坏了护患信任：

直接损害了患者

对护理工作的安全感与信任基础。·

损害了科室与医院的形象：影响了

专业的医疗形象与声誉。患者层面·

生理上：未造成器质性伤害，结

局良好。·

心理上：带来了担忧、不信任感

和不舒适感，影响了就医体验。管理层面暴露出在实习生培训、带教监督、安全制度执行等方面存在严重漏

洞，敲响了安全警钟。类别：Ⅲ类(未造成后果的事件)等级：

B

级(错误虽发生，但未对患者造成伤害)事件后果与判定事件后果分析

本次事件的影响可从以下三个层面进行分析：

不良事件判定

根据事件严重程度，本次事件定性为：·PART

03事件原因分析人未执行“三查七对慎独精神缺乏风险意识不足抗干扰能力弱_麦业能力不扎实带教老师监督职责缺位能力评估失准教学重心失衡角色认知偏差教学能力不足工作环境嘈杂人力资源紧张心理安全不足非惩罚性文化薄弱料

法

环团队沟通氛围不佳流程存在断点根因分析包装相似性药品的物理隔离指施不足培训考核机制不完善双人核对制度流于形式带教管理不规范维护机制流于形式标识管理不清晰实习生给错药物监督频率与深度不足问责机制导向偏差预警机制缺失

激励相容机制缺失情绪与压力管理不佳人文关怀缺位PDA

扫码流程繁琐、反应迟缓信息系统功能设计缺蹈实习生机行为表象：

在实习同学执行操作时，未在其身边进行“手把手”的全程监督，出现了物理上的分离。思想根源：√

侥幸心理：认为日常平稳，未预料到会发生如此严重的核对遗漏。√职责认知偏差：未能将“带教监督”视为保障患者安全的最后一道、且最关键的防线，混淆了“在场”与“监督”的区别。直

接

后

果：

丧失了在错误发生前即时干预、现场纠偏的唯一机会，使错误操作得以完整实施。

1.

带教老师(自我剖析)01

监督职责缺位：安全防线的失守02

教学重心失衡：安全文化的塑造失败

行为表象：

教学中对“如何操作”的技能培训投入过多，而对“为何核对”及“如何正确核对”的安全理念灌

输不足。思想根源：√

本末倒置：

潜意识里认为“操作流畅”优于“流程正确”,未能将“安全是所有操作的前提”这一核心理念置于首位。√

教学方法单一：对“三查七对”的教学停留在口头告诫与制度文件层面，缺乏让其“血肉化”的情景模拟和

压力测试，导致学生知其然不知其所以然。直

接

后

果

：实习生未能将安全核对内化为一种下意识的职业习惯和不容置疑的行为底线，在面临干扰

时，脆弱的理论记忆迅速被惯性思维取代。

1.

带教老师(自我剖析)行

为

表

象

：基于实习生完成简单任务的表象，主观判断其已具备独立处理复杂场景的能力，给予了超出其实际能力的操作权限。思

想

根

源

：√

评

估

体

系

缺

失

：缺乏客观、量化的评估标准来判断实习生是否真正“胜任”,仅凭主观印象和零星表现做

出判断。√对“隐性风险”认知不足：未能识别出实习生“知道流程”与“能在任何情况下严格执行流程”之间存在巨

大差距，特别是其抗干扰能力与应急处理能力未经考验。直

接

后

果

：在实习生安全意识与技能尚不稳固时，过早地“放手”,实质上是将患者安全置于未知风险

之中。

能力评估失准：过早的“放手”与失控的风险

1.

带教老师(自我剖析)行

为

表

象

：在本次输液操作中，完全未执行“三查七对”制度，尤其是在核对“床号”和“姓名”这两个最核心、最基础的环节上出现严重疏漏。思想根源：√认知浅薄：未能理解“三查七对”是无数血泪教训总结出的生命保障线，仅将其视为繁琐的流程。√惯性思维与侥幸心理：凭借主观记忆和“想当然”进行操作，认为“大概没错”,将流程简化为走过场。直接后果：此为事件发生的直接原因，

最基础的安全防线被突破。01

查对制度形同虚设，安全红线彻底失守2.实习同学02风险意识极为淡薄，未树立“患者安全至上”理念

行为表象：对临床操作中无处不在的风险缺乏敬畏，对执行核心制度的重要性认识严重不足。思想根源：√后果想象缺失：从未认真思考过一旦用错药，可能对患者生命健康造成的灾难性后果。√

责任归属模糊：

未能意识到自己已成为医疗行为中的一环，需为自身的操作负全部责任。直接后果：在思想层面解除了自我警醒的武装，为错误行为打开了大门。

2.实习同学03专业根基不牢，缺乏严谨的临床思维与习惯

行为表象：对输液操作的规范流程掌握不熟练；操作中缺乏严谨性与自我核查意识；在嘈杂环境中极

易分心。思想根源：√

理论与实践脱节：虽学过理论，但未能在复杂真实的临床环境中将其转化为稳定的操作技能。√缺乏“慎独”精神：在无人监督时，不能做到依旧严格按照规范流程操作。直

接

后

果

：当突发情况(如家庭事务导致情绪波动)干扰时，本就脆弱的专业技能体系瞬间崩溃，丧

失了自我纠错的能力。2.实习同学04应急与情绪管理能力欠缺

行为表象：独立操作时紧张；因得知父亲晕倒的家庭变故，出现明显的注意力不集中。思想根源：自我调节能力不足：

未能意识到个人情绪状态会严重影响工作安全，也未学会在情绪波动时主动求助或暂停高风险操作。√风险叠加：将个人生活中的压力事件带入了需要高度专注的工作场景，形成了“风险叠加效应”。直接后果：

判断力与专注度下降，成为压垮骆驼的“最后一根稻草”,最终导致错误发生。

2.实习同学现状描述：“双人核对”制度仅停留在书面规定，对于实习生与带教老师这类高风险组合，未形成强制性的执行与监督机制。根本原因：√监管机制缺失：没有建立日常的、随机的质控检查流程来确保制度落地。追责机制模糊：对于未执行双人核对的行为，缺乏明确、及时的问责处理，违规成本低。系

统

漏

洞

：安全制度失去了应有的刚性和约束力，从“硬性规定”演变为“可选项”,导致最后的技防屏障

失效。科室护理安全制度执行与监管存在漏洞

关键安全制度悬空，缺乏有效监管闭环

3.

制度流程层面现状描述：

带教活动高度依赖带教老师的个人责任心与经验，科室层面缺乏统一的、细化的管理流程与考核标准。▶

根

本

原

因

：√职责边界不清：未明确界定带教老师在何种情况下必须“在场监督”,何种情况下可以“放手观察”。√

质量评估缺位：

缺乏对带教过程(如教学计划、情景模拟训练)和带教结果(实习生核心制度考核通过

率)的标准化考核。系

统

漏

洞

：无法确保每一位实习生都能接受同等质量的安全培训，也无法保证每一位带教老师都履行了同等的监督职责，教学质量参差不齐。科室护理安全制度执行与监管存在漏洞

带教管理缺乏标准化，过程质量控制不足

3.

制度流程层面现状描述：

现有规定“实习生禁止独自操作”,

但执行环节的保障机制有待强化。根本原因：√风险识别不敏感：未建立针对实习生的专项风险评估清单(如独立输液准入评估)。√

干预手段单一：缺乏在风险发生前(如实习生情绪明显波动时)的有效干预流程和授权(如建议其暂停

操作)。系

统

漏

洞

：系统缺乏“免疫力”,无法主动识别潜在隐患并提前布防，只能被动响应已发生的事件。科室护理安全制度执行与监管存在漏洞03

风险预警与前瞻性干预机制缺位

3.

制度流程层面临床工作环境可能增加操作干扰因素01高负荷与高干扰的临床工作环境

客观现状：

事件发生于午间时段，可能正值护士轮班、患者检查返回、家属探视等人员流动高峰期。病房环境嘈杂，护理人员工作繁重。产生的影响：√

注意力资源耗竭：

带教老师与实习同学均处于“多任务处理”状态，注意力被高度分散，认知负荷过重。√

关键流程被压缩：在繁忙和催促的氛围下，为求“快”,最容易牺牲的就是像“仔细核对”这类看似“耗时”的

关键安全步骤。√

沟通效率下降：匆忙中的指令(如“把这个拿回去”)和信息确认(如提醒扫码)变得模糊不清，极易产生误解。4.

环境层面客

观

现

状

：病房床号标识可能不够醒目(如字体小、位置不当、无颜色区分);输液瓶标签信息虽全，但在密集的文字中，关键信息

(床号、姓名)未能实现“一眼辨识”。产生的影响：√

增加核对难度：实习同学需要进行“寻找和辨认”而非“快速验证”,在匆忙中更易出错。√

削弱了物理防错功能：一个设计优良的标识系统本身就是一道安全屏障。不清晰的标识使得这道屏障形

同虚设，无法在实习生发生思维定势时提供有效的视觉纠正。临床工作环境可能增加操作干扰因素

标识系统未能起到有效辅助作用4.

环境层面客

观

现

状

：科室是否建立了真正“非惩罚性、鼓励上报”的安全文化?当实习同学感到不确定或即将犯错时，她是否敢于立即停下操作并向他人求助?产生的影响：√助长沉默文化：如果氛围是“不能出错”,而非“如何防止出错”,实习同学在面临压力和不确定性时，更可能选择“冒险一试”而非“主动求助”,从而错过了最后一个纠正错误的机会。√

系统学习能力受阻：

一个开放的安全环境能鼓励上报小隐患和小差错，从而让系统能提前预警并干预。

反之，则会让风险潜伏直至爆发。临床工作环境可能增加操作干扰因素03

科室安全文化氛围的潜在缺失4.

环境层面客

观

现

状

：科室是否建立了真正“非惩罚性、鼓励上报”的安全文化?当实习同学感到不确定或即将犯错时，她是否敢于立即停下操作并向他人求助?产生的影响：√助长沉默文化：如果氛围是“不能出错”,而非“如何防止出错”,实习同学在面临压力和不确定性时，更可能选择“冒险一试”而非“主动求助”,从而错过了最后一个纠正错误的机会。√

系统学习能力受阻：

一个开放的安全环境能鼓励上报小隐患和小差错，从而让系统能提前预警并干预。

反之，则会让风险潜伏直至爆发。临床工作环境可能增加操作干扰因素03

科室安全文化氛围的潜在缺失4.

环境层面临床工作环境可能增加操作干扰因素04科室安全文化氛围的潜在缺失

客

观

现

状

：基础输液标签因外观雷同、信息不醒目，混淆风险高，使其应有的视觉辅助与防错作用大

为减弱。产

生

的

影

响

：√

大幅增加核对负荷与时间：护士及实习生需要在众多相似标签中“寻找和辨认”信息，而非“快速验证”,

在紧急或繁忙时段更易出错。√

削弱标识的辅助防错功能：一个设计优良的标识系统本应是一道有效的安全屏障。当前的设计无法在操

作者发生思维定势或匆忙时，提供快速、准确的视觉纠正，间接增加了查对错误的风险。√

依赖更高程度的个人警觉性：将核对准确性的压力完全转移至操作者的个人责任心和仔细程度上，当系

统(标签)本身存在混淆风险时，这种依赖是不可靠的。4.

环境层面PART04改善措施岗前准入培训(理论武装):·入科前必须完成并通过《护理安全核心制度》的专项培训与考核，内容聚焦“三查七对

”、患者身份识别、

输液安全规范等。·

引入“沉浸式警示教育”,组织观看不良事件还原视频，邀请亲历者分享案例，深刻认识一念之差可能对患

者造成的终生伤害。岗中持续强化(意识巩固):·

定期复训：每月组织一次操作规范复盘会。每季度至少举办1次全院或科室级别的安全专题讲座，

内容与时

俱进。·情景模拟训练：在高仿真模拟病房中设置“包装相似药品核对”、“干扰环境下操作”、“患者突然提问”等场景，

锤炼其抗干扰能力与规范执行定力。。

1.

强化实习同学培训与管理，筑牢安全根基》

深化安全教育培训体系：从“知道”到“敬畏”制定标准化考核方案：

颁布《实习生独立操作准入考核标准》,明确理论(占比40%)与实操(占比60%)的评分细则。设立“准入高压线”:·

实操考核必须100%还原“三查七对”全流程，任何环节遗漏即视为不合格。·引入“盲测”考核，在考核现场故意设置错误(如床号牌错误、药品相似),测试其发现与纠错能力。一

票

否

决

与

离

岗

再

培

训

：考核不合格者，绝对禁止独立操作，并进入“离岗再培训”程序，直至补考通过。

1.

强化实习同学培训与管理，筑牢安全根基实施严进严出准入考核：从“会做”到“精通”推行“操作前安全自述”:

强制规定每次操作前，必须暂停、手指、口述，清晰复述“三查七对”内容并逐一核对，形成“启动-核对”的肌肉记忆。建立“操作后主动汇报”制度：

操作完成后，实习生需主动向带教老师进行结构化汇报(“老师，我已为X床XXX完成XXX操作，各项信息核对无误”),培养其责任担当与接受监督的意识。鼓励“安全暂停权”:明确授予实习生在任何感到不确定、有压力或被干扰的情境下，有权立即暂停操作并寻求帮助，且不会因此受到责罚。

1.强化实习同学培训与管理，筑牢安全根基培养标准化安全行为习惯：从“被动”到“主动”“

一

人

一

档”安全档案电子化：

为每位实习生建立电子安全档案，全程记录其培训成绩、考核结果、日常操作评价、常见问题及改进措施。实行“月度安全评估与反馈”:

由护士长与带教老师每月对实习生进行一对一的安全绩效评估，基于档案数据，共同制定下阶段的个性化改进目标。关注身心健康与支持：

带教老师需定期关注实习生的情绪状态与工作压力，在出现类似家庭变故等特殊情况时，及时进行心理疏导并临时调整其工作岗位，从源头规避因情绪问题导致的安全风险。》

建立动态追踪与支持系统：从“管行为”到“管全程”

1.

强化实习同学培训与管理，筑牢安全根基制定《临床护理带教工作实施细则》:·

明确高风险操作目录：清晰界定输液、输血、给药、使用高危药品等为必须全程、在旁、无间断监督的操作

项目。·

固化“三步监督法”:√操作前：必须与实习生共同核对，并再次口头提问核对要点。√操作中：必须实时观察操作手法与流程，不得同时处理其他事务。√操作后：必须共同复核操作结果，并在输液卡或执行单上双签名确认。·

建立责任追溯与联动问责机制：

一旦因带教监督不到位引发不良事件，将视情节严重程度，对带教老师进行

通报批评、绩效考核、暂停带教资格等相应处理。2.

规范带教老师职责，构建“守门人”责任体系责任清单化：明确“不可逾越”的带教红线全面推行“一对一”带教模式：·

为每位实习生指定固定带教老师，确保教学连贯性与责任归属清晰。·

带教老师须在实习生入科一周内，基于评估结果，制定

《个性化带教计划》,

重点标注其安全制度的薄弱

环节与强化路径。推广“情景化+启发式”教学法：高危情景模拟：

定期组织模拟训练，如“实习生即将给错药，你如何发现并制止”,锻炼带教老师的现场监

管与应急处置能力。每日灵魂提问：

带教中采用“如果…会怎样?”的提问方式(例如：“如果你现在不核对床号，可能发生什

么?"),强制实习生进行安全预判，深化风险认知。2.

规范带教老师职责，构建“守门人”责任体系》

方法精准化：从“泛泛而教”到“个性化赋能”实施带教老师资格认证与定期培训制度：·担任带教老师需通过专项资质认证。每年必须完成不少于8学时的带教能力提升培训，内容涵盖教育心理学、

安全管理工具应用等。建立“多维量化”带教质量考核体系：·

考核周期：每半年进行一次全面考核。·

考核内容与权重：√

过程指标(40%):带教计划完成率、情景模拟训练参与度。√结果指标(40%):所带实习生核心制度考核通过率、操作规范度评分、不良事件发生率。√实习生评价(20%):通过匿名问卷收集实习生对带教效果的反馈。强

化

结

果

应

用

：考核结果与绩效奖金、评优评先、职称晋升直接挂钩。对连续两次考核不合格者，取消

其带教资格。2.

规范带教老师职责，构建“守门人”责任体系》

考评绩效化：强化“质量导向”的激励约束制

度

刚

性

化

：在《护理安全管理规定》中明确，

所有实习生参与的输液操作，必须由带教老师执行“在旁双人核对”,禁止“形式同在”或“远程核对”。流程标准化：

推行“报姓名-对床号-扫码签-双签字”四步核对法，要求操作者清晰报出患者姓名，双方共同查看床号、PDA

扫码确认，最后在输液执行单上双签名，确保核对过程可视、可溯。建立常态化质控机制：·

成立护理质量督查小组，每日不定时进行床边巡查，通

过现场观察与回溯PDA

扫描记录相结合的方式检查

核对制度执行情况。·

建立“核对制度执行红黑榜”,每月公示抽查结果，对违规者予以绩效扣罚，对优秀典范给予奖励。3.完善科室护理安全制度，构建系统性防护体系》

强化过程控制：让“双人核对”成为铁律明

确

管

理

责

任

链

：制

定

《实习带教全流程监管规范》

,明确护士长为第一责任人，带教组长为执行责任人。实施结构化沟通：

护士长每周主持一次“带教三方沟通会”(护士长、带教老师、实习生),听取双方反馈，解决实际问题，并填写《沟通记录表》。建

立

电

子

化

操

作

追

溯

系

统

：为每位实习生建立“电子带教档案”,

通过PDA

系统记录其每一次独立或协助操作的项目、时间、带教老师监督情况、操作后评价。

实现带教过程全程留痕、可追溯、可分析。3.完善科室护理安全制度，构建系统性防护体系》

健全带教管理：实现全过程可追溯制定并应用《实习生操作风险清单》:

科室安全小组定期更新风险清单，明确如“输液核对”、“高警讯药物准备”等高风险环节，并在治疗室、配药台等区域张贴醒目的可视化风险提示图。推行“安全晨会一分钟”:

每日晨会由护士长或带教老师，依据风险清单，强调一个当日需重点关注的

安全环节，持续强化风险意识。升级信息化“技防”屏障：·

强制核对：在移动护理系统中，为实习生账号设置强制核对弹窗，操作前必须扫码并通过所有信息匹配验证，

否则无法执行下一步。·智能拦截：系统增加逻辑校验功能，

若扫描的药品与患者诊断、医嘱频次等严重不符，系统将自动报警并锁

定操作，需带教老师权限方可解锁，从技术层面彻底堵死错误流出。3.完善科室护理安全制度，构建系统性防护体系》

建立预警与干预机制：从事后补救到事前防御科学配置人力资源：·

运用“以患者病情严重度

(

CMI)

为导向”的排班模型，动态调整各时段护理人力，确保高峰时段人力资源充

足，将护士可管理患者数控制在安全范围内。·

设

立“操作免打扰时间/区域”:当实习同学在床旁进行核对与输液操作时，佩戴统一的“操作中，请勿打扰”

标识(如特定颜色的肩带或挂牌),其他人员非紧急情况不得中断其操作，保障其认知连续性。优

化

工

作

流

程

：梳理并简化治疗准备、交接班等流程，减少不必要的跑动和重复工作，将护理人员的时间与精力更多地返还给患者和直接护理服务。4.优化临床工作环境，营造“以安全为中心”的支持性氛围》

实施精益化管理，保障专注的操作空间全面升级标识系统：·

床号标识：采

用大号、底色鲜明、

数字对比强烈的亚克力床号牌，确保在病房门口即可清晰辨识。·

输液标签：优化打印模板，使用加大、加粗字体突出显示患者姓名、床号，并可考虑使用颜色区分不同种类

的液体(如营养液、抗生素、普通补液),提供视觉警示。建立标识维护流程：

将标识的完好性与清晰度纳入每日交接班检查内容，建立“标识破损/模糊即时报修-

24小时内更换”的快速响应机制，确保标识始终处于有效状态。推行可视化标识管理