医学26年：尿酸性肾病诊疗要点 查房课件

1疾病概述与流行病学特征演讲人2026-05-02

疾病概述与流行病学特征01发病机制与病理特征02临床治疗要点04随访管理05临床表现与诊断分层03目录

医学26年：尿酸性肾病诊疗要点查房课件各位实习同学、年轻住院医师，今天上午我们教学查房新收治的42岁男性患者，有10年反复发作性痛风病史，长期间断自行服用止疼药物，本次单位体检发现血清肌酐升高至138μmol/L，空腹血尿酸582μmol/L，尿pH仅5.1，泌尿系超声未见明显大块结石，但肾实质回声偏强。整理病例的时候我发现，不少年轻医师对这个病的诊疗仍存在不少误区，比如只关注降尿酸忽略碱化尿液，或者分不清尿酸升高是肾损伤的因还是果。从我从医26年的临床经验来看，尿酸性肾病的发病率这些年增长了近10倍，已经成为继糖尿病肾病之后，第二常见的代谢性相关性肾病，值得我们重视。今天我就结合临床实例，系统梳理尿酸性肾病的诊疗要点，供大家参考。01ONE疾病概述与流行病学特征

1疾病定义尿酸性肾病是指由于血尿酸产生过多或排泄减少，形成高尿酸血症，尿酸结晶沉积于肾脏导致的肾损伤，临床分为原发性和继发性两类：原发性多与先天性嘌呤代谢异常有关，继发性则可继发于其他疾病（如血液系统肿瘤、慢性肾功能不全）或药物（如利尿剂、免疫抑制剂）。我刚参加工作的时候，一年下来科室收不到10例明确诊断的尿酸性肾病，最近这5年，我们科室每个月都会收治3~5例新发病例，发病率的变化和国人饮食结构中高嘌呤、高果糖食物占比升高直接相关，这是我们临床现在必须面对的常见慢性病。

2临床分型目前通用的分型将尿酸性肾病分为三类，三类之间也可相互转化：1.2.1急性尿酸性肾病：短时间内大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管，导致急性梗阻性肾损伤；1.2.2慢性尿酸性肾病：也称为痛风性肾病，长期慢性尿酸结晶沉积于肾间质、肾小管，导致慢性肾间质纤维化，是临床最常见的类型，也就是我们今天收治的这一例；1.2.3尿酸性肾结石：尿酸结晶聚集形成结石，嵌顿于集合系统或输尿管，可诱发肾绞痛、梗阻性肾病。

3流行病学现状最新的我国高尿酸血症合并肾损伤多中心调查数据显示，我国成人高尿酸血症患病率约为13.3%，其中10%~40%的高尿酸血症患者会进展为尿酸性肾病，欧美国家的患病率数据更高，约为25%左右。值得警惕的是，目前我国尿酸性肾病的发病年龄逐步年轻化，30~40岁发病的患者占比已经超过40%，和年轻人群高果糖饮食、酗酒、肥胖等高危因素暴露增加直接相关。了解了疾病的基本概况，接下来我们梳理尿酸性肾病的发病机制与病理特征，这是我们理解诊疗方案的核心基础：02ONE发病机制与病理特征

1核心发病机制高尿酸导致肾损伤并不是只有结晶沉积一种机制，目前公认的损伤路径包括四个方面：2.1.1尿酸结晶的机械性损伤：游离尿酸在尿液中的溶解度随pH降低显著下降，当尿pH<5.5时，超过90%的尿酸会转化为结晶形式，结晶沉积在肾小管、肾间质，直接堵塞肾小管、损伤肾小管上皮细胞，这也是我们强调碱化尿液的核心依据；2.1.2慢性炎症反应损伤：沉积的尿酸结晶会激活肾小管上皮细胞的NLRP3炎症小体通路，诱导促炎因子释放，招募单核巨噬细胞浸润，持续加重肾间质炎症，推动纤维化进展；2.1.3血管内皮损伤：循环中升高的尿酸会损伤肾入球小动脉内皮细胞，诱导血管平滑肌增殖，导致肾血管硬化，肾组织慢性缺血缺氧；2.1.4RAS系统激活：高尿酸会直接激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，升高血压，进一步加重肾损伤，形成损伤的恶性循环。

2典型病理特征不同分型的病理表现差异明显：2.2.1急性尿酸性肾病：病理可见大量针状尿酸结晶沉积于肾小管管腔，肾小管上皮细胞坏死、脱落，肾间质水肿，一般无明显慢性纤维化改变；2.2.2慢性尿酸性肾病：典型改变是尿酸结晶沉积于肾髓质间质，周围绕以单核细胞、多核巨细胞浸润，形成异物肉芽肿，后期出现弥漫性肾间质纤维化、肾小管萎缩、肾小球硬化，病变以肾髓质最为明显；2.2.3尿酸性肾结石：结晶不断聚集增大，在集合系统形成单发或多发结石，纯尿酸结石质地偏软，可透X线，普通腹部平片很难发现，这也是临床漏诊的常见原因。明确了发病与病理特点，接下来我们进入临床诊疗最核心的部分，也就是尿酸性肾病的临床表现与诊断要点：03ONE临床表现与诊断分层

1不同分型的临床表现3.1.1急性尿酸性肾病：多急性起病，常见诱因为恶性肿瘤放化疗后肿瘤细胞大量破坏，也就是肿瘤溶解综合征，也可发生于大量进食高嘌呤食物、严重横纹肌溶解之后，主要表现为突然出现的少尿、无尿，伴腰痛、恶心，短期内血清肌酐、血尿酸显著升高，多数患者血尿酸升高幅度会大于肌酐升高幅度，这是和其他原因急性肾损伤鉴别的要点之一。我2018年曾经收治过一例19岁的弥漫大B细胞淋巴瘤患者，化疗后48小时就出现了无尿，血尿酸升高到920μmol/L，肌酐到460μmol/L，当时诊断急性尿酸性肾病，及时干预后肾功能完全恢复，这个病例给我的印象非常深；3.1.2慢性尿酸性肾病：起病隐匿，早期多无明显临床症状，最早的异常多为夜尿增多、轻度小分子蛋白尿，蛋白尿多为轻中度，24小时定量一般不超过1g，可伴有少量镜下红细胞，部分患者可出现轻度腰痛、水肿，随着病情进展，逐渐出现血清肌酐升高、高血压、贫血，最终进展至终末期肾病。临床很多患者先出现肾损伤，之后才发现痛风病史，非常容易误诊为原发性慢性肾小球肾炎，这一点大家要特别警惕；

1不同分型的临床表现3.1.3尿酸性肾结石：约20%的高尿酸血症患者会发生尿酸性肾结石，发病率是普通人群的200倍，小结石可无明显症状，仅表现为镜下血尿，大结石堵塞输尿管可诱发肾绞痛，梗阻持续存在可导致肾积水、肾实质萎缩，甚至肾功能丧失。

2诊断要点与鉴别诊断3.2.1诊断标准：目前国内通用的诊断标准满足以下4点即可临床诊断：①存在持续高尿酸血症：男性空腹血尿酸>420μmol/L，绝经前女性>360μmol/L，绝经后女性>420μmol/L；②存在明确肾损伤：包括夜尿增多、小分子蛋白尿、尿浓缩功能异常、血清肌酐升高、泌尿系结石等；③排除其他原因导致的肾损伤；④肾活检发现肾间质尿酸结晶可以确诊。3.2.2关键鉴别要点：临床最容易混淆的问题是：区分高尿酸血症是肾损伤的原因还是结果。慢性肾功能不全本身会因尿酸排泄减少导致继发性高尿酸血症，一般来说，如果高尿酸血症出现在肾损伤之前，有多年痛风发作病史，蛋白尿轻，以肾小管损伤表现为主，支持原发性尿酸性肾病的诊断；如果肾损伤出现在高尿酸之前，先有肾小球疾病，后出现尿酸升高，支持继发性高尿酸血症。

2诊断要点与鉴别诊断另外，我们一定要注意排查继发性高尿酸的病因，我2015年曾经碰到过一例患者，在外院诊断痛风性肾病治疗了2年，后来查血清球蛋白异常升高，骨穿确诊多发性骨髓瘤，这个误诊教训我一直记到现在，所以对于没有明显诱因的中青年起病的高尿酸肾损伤，一定要常规排查血液系统疾病、自身免疫病等继发性因素。

3危险分层危险分层是指导治疗的核心依据，目前通用的分层为：①低危：血尿酸<480μmol/L，肾功能正常，无心血管危险因素、无痛风发作；②中危：血尿酸480~540μmol/L，肾功能正常，伴或不伴心血管危险因素；③高危：血尿酸>540μmol/L，或任何程度血尿酸升高合并痛风发作、肾损伤、心血管疾病，高危患者需要立即启动降尿酸治疗。明确了诊断与分层，接下来我们讲临床最核心的治疗要点，尿酸性肾病是可防可控的，规范治疗可以完全阻断病情进展，不规范治疗则会快速进展到肾衰竭：04ONE临床治疗要点

临床治疗要点治疗的核心目标是长期控制血尿酸达标，减少尿酸结晶沉积，保护肾功能，延缓肾损伤进展，根据不同危险分层制定个体化方案：

1基础生活方式干预所有尿酸性肾病患者都需要长期坚持生活方式干预，这是药物治疗的基础：4.1.1饮食调整：严格限制高嘌呤食物摄入，包括动物内脏、海鲜、浓肉汤等，严格限制高果糖食物摄入，包括甜饮料、奶茶、市售甜点等，我最近3年已经收治了3例20~30岁的年轻患者，不饮酒、不吃海鲜，就是天天喝奶茶，结果就出现了高尿酸肾损伤，这个问题现在非常突出，一定要提醒年轻患者；推荐多吃新鲜蔬菜、适量摄入奶制品、蛋类，保证足够的饮水量，无心肾功能异常的患者每日饮水量维持在2000~2500ml，保证足够的尿量促进尿酸排泄；4.1.2体重管理：肥胖是高尿酸血症的独立危险因素，减重可以使血尿酸降低10%~18%，建议BMI控制在18.5~23.9kg/m²之间，避免快速减重，快速减重会导致肌肉分解，反而升高血尿酸；

1基础生活方式干预4.1.3避免高危因素：避免过度劳累、受凉、大量饮酒，避免长期使用升尿酸药物，包括噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林（必须使用者除外）、环孢素、他克莫司等，必须使用的要定期监测血尿酸。

2降尿酸药物治疗降尿酸药物分为抑制尿酸合成、促进尿酸排泄两大类，需要根据患者的尿酸排泄类型、肾功能情况选择：4.2.1抑制尿酸合成药物：这是目前尿酸性肾病的一线用药，包括别嘌醇和非布司他。别嘌醇价格低廉，但是存在严重超敏反应风险，我国汉族人群HLAB*5801基因阳性率约为6%~8%，阳性患者发生剥脱性皮炎的风险超过10%，所以用药前必须常规行基因检测，基因阳性者禁用，用药从小剂量起始逐步加量。非布司他降尿酸效果强，安全性好，轻中度肾功能不全不需要调整剂量，既往担心的心血管不良反应，最新的指南已经明确，无活动性心血管疾病的患者可以安全使用，目前是尿酸性肾病的首选药物之一；

2降尿酸药物治疗4.2.2促进尿酸排泄药物：适用于尿酸排泄减少型（24小时尿尿酸排泄<600mg），目前国内常用的是苯溴马隆，禁用于尿酸生成过多型、活动性泌尿系结石、GFR<30ml/min的患者。这里我要特别提醒大家，不少基层医生使用苯溴马隆前不常规排查泌尿系结石，用药后尿酸排泄增加，结晶聚集容易导致结石嵌顿，加重肾损伤，我们每年都会碰到这样的病例，所以一定要记住，用促排泄药之前必须先做泌尿系超声排除结石，用药期间必须碱化尿液；4.2.3新型降尿酸药物：拉布立酶、普瑞凯希等尿酸氧化酶，主要用于肿瘤溶解综合征导致的急性尿酸性肾病，起效快，效果好，因价格较高，一般不用于慢性尿酸性肾病的长期治疗。

3碱化尿液治疗碱化尿液是很多临床医生容易忽略的治疗环节，刚才我们讲发病机制的时候说了，尿pH<5.5的时候尿酸容易结晶，所以碱化尿液是治疗的重要组成部分：4.3.1适应症：所有尿酸性肾病患者、高尿酸血症合并尿pH<5.5的患者、使用促尿酸排泄药物的患者，都需要规范碱化尿液；4.3.2控制目标：尿pH控制在6.2~6.9之间，这里一定要注意，不是碱度越高越好，尿pH超过7.0会增加草酸钙、磷酸钙结石的风险，我们就碰到过长期自行大剂量吃碳酸氢钠，结果长出了多发草酸钙结石的病例，所以一定要监测尿pH，调整剂量；4.3.3常用药物：碳酸氢钠价格低廉，每日3~6g分三次服用，但是会增加钠负荷，高血压、水肿、心功能不全的患者要慎用；枸橼酸氢钾钠不增加钠负荷，还可以抑制结石形成，效果优于碳酸氢钠，适合需要长期碱化尿液的患者。

4并发症与合并症处理4.4.1急性尿酸性肾病合并急性肾损伤：治疗核心是早期水化、碱化尿液、强力降尿酸，及时停用升高尿酸的药物，已经出现无尿、严重电解质紊乱的，及时行血液透析治疗，急性尿酸性肾病的预后很好，及时干预多数患者肾功能可以完全恢复；4.4.2慢性肾衰竭：按照慢性肾脏病分期规范管理，长期维持血尿酸达标，控制血压、血糖，延缓肾病进展，进展至终末期肾病的患者，可行透析或肾移植治疗；4.4.3合并症管理：尿酸性肾病多合并高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等代谢性疾病，这些疾病会加重肾损伤，所以要同时控制，高血压优先选择氯沙坦钾，既可以降血压，还可以促进尿酸排泄，一举两得；高甘油三酯血症优先选择非诺贝特，也有轻度降尿酸的作用。

5特殊人群处理老年人肾功能减退，药物清除减慢，降尿酸药物要从小剂量起始，优先选择非布司他，缓慢降尿酸，避免降尿酸过快诱发痛风急性发作；透析患者如果有残余肾功能损伤、或者反复发作痛风，也需要长期降尿酸治疗，非布司他在透析患者中使用安全，不需要调整剂量；对于肿瘤化疗前预期会出现肿瘤溶解综合征的患者，要在化疗前就启动降尿酸、水化碱化，预防急性尿酸性肾病的发生，预防比治疗更重要。尿酸性肾病是慢性疾病，需要长期管理，规范随访是保证疗效、避免并发症的关键：05ONE随访管理

随访管理5.1监测指标：每次随访需要监测的指标包括空腹血尿酸、肝肾功能、尿常规、尿pH、泌尿系超声，初始治疗或者调整治疗方案的时候，需要检测24小时尿尿酸排泄量，明确尿酸排泄类型；5.2随访频率：初始降尿酸治疗、调整治疗方案期间，每2~4周随访一次，评估血尿酸达标情况，调整药物剂量，血尿酸长期达标后，每3~6个月随访一次，出现痛风急性发作、腰痛、少尿等异常情况的时候，随时就诊。总结今天我们从疾病概述、发病机制、诊断分层到治疗、随访，系统