医学26年：慢阻肺稳定期管理 查房课件

1慢阻肺稳定期管理概述演讲人2026-05-02

目录01.慢阻肺稳定期管理概述07.查房总结与核心要点回顾03.稳定期患者的基础管理05.合并症的同步管理02.稳定期患者的全面病情评估04.稳定期患者的药物治疗06.稳定期患者的自我管理与随访

医学26年：慢阻肺稳定期管理查房课件各位同仁，作为在呼吸科临床一线摸爬滚打26年的老兵，今天我们围绕慢阻肺稳定期管理展开这次查房讨论。结合我科近期收治的5例稳定期慢阻肺患者的诊疗随访经历，咱们从临床实操的角度，把稳定期管理的全流程拆解清楚，既要符合指南规范，也要贴合咱们日常查房的实际需求。01ONE慢阻肺稳定期管理概述

1稳定期的临床界定首先得明确什么是慢阻肺稳定期——这可不是咱们随口说的“没犯病”，而是指患者的咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微，病情维持在比较平稳的状态，持续时间至少2周以上，且未出现急性加重的前驱症状或急性发作。这里要和急性加重期做好区分：急性加重期是指患者呼吸道症状在短期内出现明显变化，超出日常波动范围，需要调整治疗方案。我印象很深，去年有位72岁的张大爷，平时只是爬三楼才有点喘，结果某天突然咳黄痰、喘得没法平躺，一查是急性加重，这种就不属于稳定期范畴。稳定期管理的核心，就是要把患者的病情牢牢控制在平稳状态，延缓肺功能下降、减少急性加重次数、改善生活质量，这也是咱们呼吸科医生做稳定期管理的最终目标。

2稳定期管理的核心原则结合多年临床经验，我总结稳定期管理要遵循四个核心原则：第一是个体化分层管理，不能千篇一律给患者开同样的药；第二是多维度干预，既要管呼吸道症状，也要兼顾合并症和患者的整体健康状态；第三是长期持续管理，稳定期不是“治好”，而是需要长期随访维护；第四是患者参与，咱们医生再专业，也不如患者自己在家坚持管理来得有效。02ONE稳定期患者的全面病情评估

稳定期患者的全面病情评估查房的第一步永远是评估，这是制定治疗方案的基础，我习惯把评估分成四个维度来做，避免漏项。

1症状评估症状是患者最直观的感受，也是我们判断病情轻重的重要依据。目前临床常用两个量表：

1症状评估1.1慢阻肺评估测试（CAT问卷）CAT问卷一共有8个问题，涵盖咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡气短、在家活动受限、睡眠、精力、情绪这8个方面，每个问题0-5分，总分0-40分。总分<10分是轻度症状，10-20分是中度，21-30分是重度，>30分是极重度。上周查房的李阿姨，CAT得分23分，属于重度症状，她跟我说“平时在家洗个碗都喘得厉害”，这就需要我们重点调整治疗方案。

1症状评估1.2改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）这个量表更侧重活动受限程度，一共5个等级：0级是只有在剧烈活动时才气短；1级是快步走或爬坡时气短；2级是平时走路比同龄人慢，或者需要停下来喘气；3级是走路走几百米就需要停下来喘气；4级是稍微活动就气短，没法出门。我常跟年轻医生说，mMRC量表操作简单，患者能快速自评，适合在门诊和查房时快速掌握患者的活动耐受情况。

2肺功能评估肺功能是慢阻肺诊断和病情分层的金标准，稳定期患者至少每年要复查一次肺功能，主要看FEV1/FVC（第一秒用力呼气容积/用力肺活量）和FEV1%pred（FEV1占预计值百分比）。按照GOLD分级，FEV1%pred≥80%是1级（轻度），50%-79%是2级（中度），30%-49%是3级（重度），<30%是4级（极重度）。这里要提醒大家，有些患者觉得“我不喘就不用查肺功能”，其实很多早期慢阻肺患者症状不明显，但肺功能已经出现不可逆的气流受限，去年就有一位56岁的烟民，抽烟30年，CAT得分只有8分，但肺功能FEV1/FVC只有58%，已经是中度慢阻肺，这种情况就得提前干预。

3急性加重风险评估急性加重是导致慢阻肺患者住院、肺功能快速下降的主要原因，所以稳定期管理必须提前识别高风险患者。目前我们主要看两个指标：一是既往1年急性加重次数≥2次，或者因急性加重住院≥1次；二是FEV1%pred<30%。符合其中一条就属于高风险患者。比如之前的张大爷，既往1年因为急性加重住了2次院，FEV1%pred只有28%，属于极高风险，我们给他制定的管理方案就要更强化。

4合并症评估慢阻肺不是单一的呼吸道疾病，我在临床中发现，80%以上的稳定期患者都合并有其他疾病，最常见的就是心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、糖尿病。比如合并高血压的患者，不能随便用非选择性β受体阻滞剂，像普萘洛尔这种会加重气道痉挛，但选择性β1受体阻滞剂比如美托洛尔是安全的，这点很多年轻医生容易踩坑；长期吸入糖皮质激素的患者，容易合并骨质疏松，需要常规补充钙剂和维生素D；还有很多患者因为长期气短、活动受限，会出现焦虑抑郁，这会严重影响康复依从性，去年有位患者因为情绪低落，连医生开的吸入药都忘了用，结果急性加重住院，这点查房时一定要问清楚患者的心理状态。03ONE稳定期患者的基础管理

稳定期患者的基础管理基础管理是稳定期治疗的基石，哪怕患者用了再好的药物，基础管理不到位也白搭，这部分我在查房时会反复跟患者强调。

1戒烟与避免烟草暴露这是所有慢阻肺患者的首要任务，没有之一。我见过太多患者，明明已经确诊慢阻肺，还是偷偷抽烟，结果肺功能每年下降速度比不抽烟的患者快2-3倍。这里要注意，不仅要劝患者主动戒烟，还要避免被动吸烟，比如家里的老伴、子女抽烟，一定要让他们到阳台抽。目前临床常用的戒烟辅助手段有尼古丁替代疗法、伐尼克兰、安非他酮，还有我们科的戒烟门诊，去年有位患者靠药物配合戒烟门诊的辅导，成功戒了烟，随访1年都没出现急性加重。

2氧疗管理氧疗不是所有患者都需要，只有符合以下指征才能用：静息状态下PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%；或者PaO2在55-60mmHg之间，同时合并肺动脉高压、右心衰竭或者红细胞增多症。氧疗的流量要控制在1-2L/min，每天吸氧时间≥15小时，我常跟患者说“不是吸氧越多越好”，高流量吸氧会导致二氧化碳潴留，反而加重病情。上周查房的王大爷，PaO2只有52mmHg，我们给他开了家庭氧疗，叮嘱他每天吸氧16小时，3个月后复查PaO2升到了61mmHg，活动耐力明显改善。

3疫苗接种疫苗可以有效减少慢阻肺患者的急性加重，主要有两种：一是流感疫苗，每年接种1次，最好在流感季节前1-2个月接种；二是肺炎球菌疫苗，包括13价结合疫苗和23价多糖疫苗，高危患者可以每5年接种1次。这里要注意，接种疫苗不会导致慢阻肺急性加重，反而能减少呼吸道感染诱发的急性加重，我去年给12位稳定期患者接种了流感疫苗，随访1年只有2位出现了轻度上呼吸道感染，没有发展成急性加重。

4营养支持慢阻肺患者属于慢性消耗性疾病，很多患者都存在营养不良，尤其是体重指数<21kg/m²的患者，营养不良会导致呼吸肌力量下降，加重气短症状。我建议患者每天的热量摄入要达到30-35kcal/kg体重，蛋白质摄入1.2-1.5g/kg体重，比如多吃鸡蛋、牛奶、瘦肉，少吃精制碳水化合物。还有一位患者，之前体重只有52kg，BMI只有18.5，我们给他制定了营养方案，每天加了2杯蛋白粉，3个月后体重升到了60kg，爬楼也不怎么喘了。

5运动康复指导运动康复是改善患者活动耐力的关键，我在查房时会教患者两种简单的呼吸训练：

5运动康复指导5.1缩唇呼吸用鼻子吸气2秒，然后缩唇像吹口哨一样慢慢呼气4-6秒，每次10-15分钟，每天3次。这个训练可以延长呼气时间，减少气道陷闭，改善气体交换。

5运动康复指导5.2腹式呼吸把一只手放在腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，尽量用膈肌呼吸，减少胸式呼吸的消耗。刚开始患者可能做不好，我会让他们每天练2-3次，每次5分钟，慢慢增加时间。除了呼吸训练，还可以推荐患者做步行、太极拳、八段锦这些低强度的有氧运动，每周3-5次，每次20-30分钟，以不出现明显气短为宜。04ONE稳定期患者的药物治疗

稳定期患者的药物治疗药物治疗是稳定期管理的核心手段，必须根据患者的症状和急性加重风险进行分层给药，也就是按照GOLD指南的A、B、C、D四组来制定方案，这点我在查房时会给年轻医生反复强调。

1分组治疗方案1.1A组（症状轻、低急性加重风险）这类患者CAT<10分，mMRC<2级，既往1年急性加重次数<2次，FEV1%pred≥50%。治疗上首选短效支气管扩张剂按需使用，比如沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂，每次1-2喷，症状发作时使用，每天不超过8喷。我常跟患者说，A组患者不需要长期用药，有症状的时候再用就行。

1分组治疗方案1.2B组（症状重、低急性加重风险）这类患者CAT≥10分或mMRC≥2级，既往1年急性加重次数<2次，FEV1%pred≥50%。治疗上首选长效支气管扩张剂，包括长效β2受体激动剂（LABA）比如沙美特罗、福莫特罗，或者长效抗胆碱能药物（LAMA）比如噻托溴铵、格隆溴铵，每天1次使用。这里要注意，B组患者不推荐使用吸入糖皮质激素（ICS），因为会增加肺炎风险，之前有位患者因为医生给他开了舒利迭，结果出现了口腔念珠菌感染，后来换成噻托溴铵后症状改善了，也没有再出现感染。

1分组治疗方案1.3C组（症状轻、高急性加重风险）这类患者CAT<10分，mMRC<2级，既往1年急性加重次数≥2次或FEV1%pred<30%。治疗上首选LAMA，比如噻托溴铵，每天1次，这类患者的主要风险是急性加重，LAMA可以有效减少急性加重次数。

1分组治疗方案1.4D组（症状重、高急性加重风险）这类患者CAT≥10分或mMRC≥2级，既往1年急性加重次数≥2次或FEV1%pred<30%。治疗上首选三联治疗：ICS+LABA+LAMA，比如布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵，或者氟替卡松/沙美特罗+格隆溴铵。如果患者的血嗜酸性粒细胞计数≥300个/μL，或者有哮喘病史，ICS的获益会更明显；如果血嗜酸性粒细胞<100个/μL，ICS的获益有限，需要谨慎使用。去年有位D组患者，一开始只用了LAMA，还是每年急性加重3次，后来加上了ICS+LABA，随访1年只急性加重了1次，生活质量明显改善。

2吸入装置的正确使用指导这是查房时最容易忽略的环节，很多患者用不好吸入装置，导致药效大打折扣。我常跟年轻医生说，给患者开了药之后，一定要现场演示正确的使用方法，还要让患者重复一遍，确保他们会用。比如噻托溴铵粉吸入剂，需要先打开胶囊，把胶囊放进吸入器的孔里，然后按下穿刺按钮，再深吸气、屏息5秒；比如信必可都保，需要先旋转到底再转回，听到“咔哒”声，然后深吸气；比如舒利迭，需要先打开准纳器，滑动杆听到“咔哒”声，然后深吸气。上周查房的李阿姨，之前用舒利迭的时候只是对着嘴喷了一下，没有深吸气，我们现场教她正确的方法，之后她的症状明显改善，这就是“给药方法比药物本身更重要”的典型例子。

3药物不良反应的监测用药期间要密切监测不良反应，比如ICS可能会导致口腔念珠菌感染、声音嘶哑，叮嘱患者吸完药后用清水漱口；LAMA可能会导致口干、便秘，多喝水、多吃膳食纤维就能缓解；LABA可能会导致心悸、手抖，一般停药后就能恢复。我在查房时会常规问患者有没有出现这些不良反应，及时调整治疗方案。05ONE合并症的同步管理

合并症的同步管理刚才我们提到，大部分慢阻肺患者都合并有其他疾病，稳定期管理不能只盯着呼吸道症状，还要兼顾合并症的治疗，这点我在临床中吃了不少亏，后来才意识到合并症管理的重要性。

1心血管疾病管理慢阻肺患者合并高血压、冠心病的比例很高，这里要注意，不能使用非选择性β受体阻滞剂，比如普萘洛尔，会加重气道痉挛，但选择性β1受体阻滞剂比如美托洛尔、比索洛尔是安全的，不会影响气道功能。去年有位合并冠心病的慢阻肺患者，之前医生给他开了普萘洛尔，结果喘得更厉害，后来换成美托洛尔，既控制了血压，又没有加重呼吸道症状。

2骨质疏松管理长期吸入ICS的患者，或者年龄>65岁的患者，容易合并骨质疏松，建议每年复查骨密度，常规补充钙剂和维生素D，必要时使用双膦酸盐类药物。比如之前的张大爷，长期吸入布地奈德，骨密度检查显示T值=-2.8，我们给他开了碳酸钙D3和阿仑膦酸钠，随访1年骨密度没有进一步下降。

3心理干预很多慢阻肺患者因为长期气短、活动受限，会出现焦虑、抑郁情绪，这会严重影响康复依从性。我在查房时会常规问患者“最近睡眠好不好？有没有觉得心情不好？”，如果患者出现明显的焦虑抑郁，会建议他们咨询心理医生，必要时使用抗焦虑抑郁药物。去年有位患者因为焦虑，连医生开的药都忘了用，后来我们给他开了舍曲林，同时让心理医生进行疏导，他的依从性明显提高，急性加重次数也减少了。06ONE稳定期患者的自我管理与随访

稳定期患者的自我管理与随访稳定期管理不是医生一个人的事，患者的自我管理非常重要，我常跟患者说“你才是自己健康的第一责任人”。

1患者自我管理指导1.1症状监测让患者记录症状日记，包括咳嗽、咳痰、气短的程度，痰的颜色和量，还有每天的用药情况。如果出现痰变脓性、发热、气短加重，就要及时就医，这是急性加重的前驱症状。

1患者自我管理指导1.2峰流速仪的使用峰流速仪可以快速监测呼气峰流速（PEF），如果PEF较平时下降≥20%，提示可能出现急性加重，需要及时就医。我会教患者如何使用峰流速仪，每天早上起床后、晚上睡觉前各测一次，记录下来。

1患者自我管理指导1.3用药依从性指导很多患者因为觉得“没症状就不用吃药”，或者忘记用药，导致病情反复。我会给患者准备用药提醒卡片，或者让他们用手机设置闹钟，确保按时用药。比如噻托溴铵是每天1次，我会让患者把药放在牙刷旁边，每天早上刷牙后使用，这样就不容易忘记。

2随访计划稳定期患者的随访频率要根据病情分层来定：A组患者每6-12个月随访1次；B、C组患者每3-6个月随访1次；D组患者每3个月随访1次。随访时要复查肺功能、CAT问卷、m