医学26年：CKD皮肤干燥管理要点 查房课件

202X1CKD合并皮肤干燥的临床认知更新演讲人2026-05-02XXXX有限公司202X01.02.03.04.05.目录CKD合并皮肤干燥的临床认知更新CKD皮肤干燥的核心发病机制CKD皮肤干燥的临床评估要点CKD皮肤干燥的分层分级管理要点临床实践中容易忽略的特殊注意事项医学26年：CKD皮肤干燥管理要点查房课件各位同事，今天查房我们讨论慢性肾脏病（CKD）合并皮肤干燥的临床管理，我从医26年一直在肾内科临床一线工作，这些年见过太多CKD患者被皮肤问题困扰，而我们临床工作中常常把皮肤干燥当成无关紧要的老年退行性改变或者伴随症状，没有给予规范的管理，最终诱发瘙痒、皮肤感染甚至败血症等严重不良事件。上个月我管理的一位维持性血液透析8年的72岁女性患者，就是因为长期皮肤干燥未规范处理，反复搔抓后出现腰背部皮肤破溃，最终合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，住院治疗28天才得以控制，这个病例也让我更觉得我们必须把CKD皮肤干燥管理放到日常临床工作的重要位置。今天我们从临床认知更新、发病机制、临床评估、分层管理、特殊注意事项五个部分逐步展开讨论，最后再梳理核心要点。XXXX有限公司202001PART.CKD合并皮肤干燥的临床认知更新1临床流行病学现状目前国内大样本临床调研显示，CKDG3期及以上患者皮肤干燥的发生率为38.7%，到维持性透析阶段发生率攀升至67.2%-82.4%，也就是说超过三分之二的透析患者都存在不同程度的皮肤干燥。这个数据其实和我临床感受是一致的，我日常查房问起来，十个透析患者有七八个会说自己皮肤干、痒，尤其是秋冬季节。但遗憾的是，主动向医生报告皮肤问题的患者不足三成，大部分患者觉得皮肤干不是病，忍一忍就过去了，而我们临床医生也常常不会主动筛查，导致很多患者长期得不到规范干预。2CKD皮肤干燥的临床危害再认识过去我们把皮肤干燥当成小问题，实际上它对CKD患者的危害远超出我们的认知：2CKD皮肤干燥的临床危害再认识2.1诱发或加重CKD相关瘙痒皮肤干燥会破坏皮肤屏障功能，导致经皮水分丢失增加，外界刺激更容易进入真皮层诱发炎症反应，降低瘙痒阈值，形成“干燥-瘙痒-搔抓-更干燥”的恶性循环，临床中80%以上的CKD瘙痒都合并不同程度的皮肤干燥，控制干燥是缓解瘙痒的基础。2CKD皮肤干燥的临床危害再认识2.2增加皮肤及系统性感染风险CKD患者本身存在免疫功能紊乱，维持性透析患者还存在血管通路，皮肤屏障破损后，细菌、真菌等病原体很容易侵入，轻者出现局部毛囊炎、丹毒，重者可诱发败血症，甚至会导致血管通路相关感染，我刚才提到的那例患者就是典型的案例。2CKD皮肤干燥的临床危害再认识2.3显著降低生活质量，影响治疗依从性中重度皮肤干燥常伴随难以忍受的瘙痒，夜间加重，严重影响患者睡眠，长期睡眠差又会导致血压波动、情绪焦虑，不少患者因为长期皮肤问题得不到缓解，对治疗失去信心，甚至出现放弃透析的极端想法，我从医这些年至少碰到3例这样的患者，非常可惜。3目前临床常见的认知误区总结这些年的临床经验，我觉得我们临床工作中对这个问题还存在三个常见误区：一是认为皮肤干燥是年龄相关的生理性改变，不需要特殊干预，只需要让患者自己抹点润肤露就行；二是认为只有维持性透析患者才会出现皮肤干燥，非透析CKD患者不会有这个问题，实际上CKDG3期开始，毒素蓄积就会逐步损伤皮肤屏障，不少患者已经出现早期干燥症状；三是干预只关注止痒，不处理基础的皮肤干燥，本末倒置，效果自然不好。讲完了临床认知的更新，我们接下来梳理CKD皮肤干燥的核心发病机制，只有明确了为什么会发生，才能做到针对性的规范管理。XXXX有限公司202002PART.CKD皮肤干燥的核心发病机制1皮肤屏障结构与功能损伤这是CKD皮肤干燥最核心的病理改变：1皮肤屏障结构与功能损伤1.1皮肤脂质合成减少尿毒症毒素蓄积会导致皮脂腺萎缩，分泌功能下降，角质层脂质主要成分神经酰胺、胆固醇和游离脂肪酸合成减少，而这三种成分是锁住皮肤水分的核心结构，脂质减少后，经皮水分丢失会比正常人增加2-3倍。1皮肤屏障结构与功能损伤1.2天然保湿因子合成不足毒素会直接损伤角质形成细胞，导致天然保湿因子比如透明质酸、尿素、氨基酸合成减少，角质层水合作用下降，无法保持足够的水分，就会出现干燥、脱屑。2汗腺功能损伤2.1结构破坏CKD患者长期钙磷代谢紊乱，钙磷乘积升高，容易出现汗腺钙盐沉积、纤维化，正常汗腺结构被破坏，分泌功能下降，我之前有一位34岁的年轻透析患者，透析5年，夏天哪怕剧烈运动也几乎不出汗，就是大部分汗腺已经纤维化，丧失分泌功能，皮肤自然长期干燥。2汗腺功能损伤2.2功能损伤尿毒症毒素比如胍类、中分子毒素会直接损伤汗腺上皮细胞，诱导细胞凋亡，进一步加重汗腺分泌功能下降，出汗减少后皮肤缺少自身的汗液滋润，干燥会进一步加重。3系统性因素的叠加作用除了皮肤局部的改变，多个系统性因素也会加重皮肤干燥：3系统性因素的叠加作用3.1微炎症状态CKD患者从G3期开始就存在慢性微炎症状态，持续的炎症因子会干扰角质层细胞代谢，加速皮肤细胞凋亡，破坏屏障功能。3系统性因素的叠加作用3.2营养不良与贫血CKD患者常合并低蛋白血症、贫血，皮肤表皮组织得不到足够的营养供应，屏障修复能力下降，水分丢失增加。3系统性因素的叠加作用3.3药物不良反应临床常用的利尿剂、部分降压药、磷结合剂以及免疫抑制剂，都可能通过不同机制加重皮肤干燥，比如袢利尿剂会减少全身体液含量，同时增加皮肤水分排出，不少患者加用利尿剂之后，就会觉得皮肤干燥明显加重。明确了发病机制，接下来我们讲临床实践中第一步，也就是怎么对CKD皮肤干燥进行准确评估，这是规范管理的前提。XXXX有限公司202003PART.CKD皮肤干燥的临床评估要点1病史采集要点1.1核心症状采集要明确皮肤干燥发生的时间、部位、严重程度，有没有伴随脱屑、瘙痒、皲裂，症状有没有季节性加重，和透析周期有没有关系，比如不少患者透析后干燥会加重，这些信息对后续干预非常重要。1病史采集要点1.2诱因排查要询问患者日常的皮肤清洁习惯，是不是经常用热水烫洗、用强碱性肥皂清洁，最近有没有调整药物，有没有新增利尿剂或者免疫抑制剂，有没有合并其他基础皮肤病。1病史采集要点1.3基础疾病信息采集要明确患者CKD分期、钙磷代谢、甲状旁腺激素水平，有没有糖尿病、自身免疫病这些基础疾病，糖尿病肾病患者皮肤干燥的发生率比非糖尿病CKD患者高2倍以上，干预也需要更积极。2体格检查要点2.1全皮肤系统检视要全面查看患者的皮肤，重点观察有没有干燥脱屑、皮肤纹理增粗、皲裂、抓痕、破溃，区分单纯性皮肤干燥，还是合并了湿疹、真菌感染、过敏等其他皮肤病变，避免漏诊误诊。2体格检查要点2.2重点部位确认CKD皮肤干燥最好发的部位是四肢伸侧、腰背部、颈部，这些部位皮脂腺分布少，容易干燥，不要只观察面部皮肤，漏掉核心病变部位。3客观评估与鉴别诊断3.1评估工具选择临床中我们可以用两种方式评估，主观评估用CKD皮肤干燥视觉模拟评分，让患者对自己的干燥程度从0分（无干燥）到10分（最严重干燥）评分，方便随访对比；有条件的单位可以用经皮水分丢失检测（TEWL），这是目前评估皮肤屏障功能最客观的指标，TEWL越高说明屏障损伤越重。3客观评估与鉴别诊断3.2鉴别诊断要点要注意和特应性皮炎、老年性皮肤瘙痒症、接触性皮炎鉴别，这几种疾病的干预方案和CKD继发性皮肤干燥不一样，比如特应性皮炎需要长期抗炎治疗，而CKD皮肤干燥核心是保湿和毒素控制，不要混淆。完成准确评估之后，就是我们今天的核心内容，也就是CKD皮肤干燥的分层分级管理要点。XXXX有限公司202004PART.CKD皮肤干燥的分层分级管理要点CKD皮肤干燥的分层分级管理要点我们根据皮肤干燥评分把患者分为轻度（0-3分）、中度（4-6分）、重度（7-10分），不同程度采用不同的干预方案，基础干预适用于所有患者。1所有患者都需要坚持的基础干预1.1规范皮肤清洁指导这是很多患者最容易出错的地方，不少患者觉得皮肤痒、干就是不干净，喜欢用热水烫洗，用硫磺皂、肥皂清洁，其实这样会进一步破坏皮肤屏障。我们要明确告诉患者：洗澡水温控制在37℃-40℃，不要超过40℃，每次洗澡时间不超过15分钟，冬季每周洗澡2-3次即可，不需要每天洗澡；清洁产品要选择中性或者弱酸性、不含皂基的清洁产品，禁止使用强碱性肥皂、硫磺皂过度清洁，禁止过度去角质。我那例感染的老太太就是每天用硫磺皂洗澡，说要消毒止痒，越洗越干，最后破溃感染，这个教训一定要记住。1所有患者都需要坚持的基础干预1.2规范保湿护理保湿是CKD皮肤干燥管理的核心，比药物更重要，要告诉患者正确的保湿方法：洗澡后3分钟内涂抹润肤剂，这个时候皮肤角质层水合度最高，涂抹润肤剂锁水效果最好；润肤剂要选择不含香料、不含酒精、不含防腐剂的医学护肤品，成分优先选择含有神经酰胺、透明质酸、凡士林、甘油的产品，轻度干燥选择乳液，中重度干燥选择霜剂，冬季用霜剂，夏季可以用乳液，每天至少涂抹2次，坚持长期用，不能好了就停。1所有患者都需要坚持的基础干预1.3环境与饮食调整日常居住环境湿度要保持在40%-60%，北方冬季供暖期空气干燥，建议常规使用加湿器；饮食上，在肾功能允许、血钾达标的前提下，可以适当增加富含必需脂肪酸的食物，比如深海鱼、坚果，限制高糖、高盐饮食，高糖会加重皮肤糖化，加速皮肤老化，加重干燥。1所有患者都需要坚持的基础干预1.4诱因规避要建议患者穿纯棉宽松的衣物，避免直接接触化纤、毛绒材质的衣物，减少对皮肤的刺激；避免长时间暴露在干热环境、紫外线下，减少皮肤水分丢失。2中重度皮肤干燥的对因与对症干预基础干预1-2个月没有明显改善的中重度患者，需要加用针对性干预：2中重度皮肤干燥的对因与对症干预2.1加强毒素控制对于非透析CKD患者，要积极控制血压、血糖、血脂，延缓肾功能进展，促进毒素排泄，维持肌酐水平稳定；对于维持性透析患者，要调整透析方案，保证每周透析总时间不低于10小时，对于中大分子毒素蓄积明显的患者，可以定期加用血液灌流或者血液透析滤过，增加中大分子毒素清除，我临床中给不少重度干燥瘙痒的患者调整了透析模式，超过一半的患者症状得到了明显缓解，这就是对因治疗的效果。2中重度皮肤干燥的对因与对症干预2.2纠正钙磷代谢紊乱高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进是加重皮肤汗腺损伤的核心因素，我们要把透析患者的血磷控制在1.13-1.78mmol/L，甲状旁腺激素控制在150-300pg/ml，合理使用磷结合剂、活性维生素D类似物，避免钙磷乘积升高，减少钙盐在皮肤和汗腺的沉积。2中重度皮肤干燥的对因与对症干预2.3改善微炎症状态要指导患者规律运动，保证充足的营养摄入，维持血清白蛋白在正常范围，对于明确存在微炎症状态的患者，可以适当补充Omega-3脂肪酸，临床研究证实Omega-3可以降低炎症因子水平，改善皮肤干燥瘙痒症状。2中重度皮肤干燥的对因与对症干预2.4局部对症药物干预合并轻度瘙痒的患者，可以选择添加少量樟脑、薄荷脑的润肤剂，不建议常规使用强效糖皮质激素，长期使用激素会加重皮肤萎缩，进一步破坏屏障；如果合并湿疹样变，可以短期使用弱效糖皮质激素比如地奈德乳膏，症状缓解后尽快停药，换用钙调磷酸酶抑制剂维持；对于已经出现手足皲裂的患者，可以使用10%尿素维E乳膏涂抹后封包，促进皲裂愈合，效果很好。3合并症的协同管理CKD患者常合并多种基础疾病，需要协同管理：4.3.1合并糖尿病的CKD患者，要严格控制血糖达标，同时优先选择添加抗氧化成分比如维生素E的润肤剂，高糖会加重氧化应激损伤皮肤屏障，抗氧化辅助可以提高干预效果。4.3.2老年CKD患者，本身年龄增长就会导致皮脂腺功能退化，干燥会比年轻患者更重，所以要增加保湿频次，每天至少涂抹3次润肤剂，冬季可以适当增加封包护理。4.3.3维持性透析患者，对透析管路材料过敏的患者，建议换用亲水涂层的透析管路，减少过敏反应对皮肤的刺激，避免加重干燥瘙痒。4长期随访管理CKD皮肤干燥是慢性疾病，需要长期管理，我们要求每次门诊随访、查房都要常规询问患者皮肤情况，每3个月进行一次皮肤干燥评分，根据评分调整干预方案，有效就维持，无效就升级干预强度，不要长期维持不变的方案。讲完了常规的分层管理，我们再梳理一下临床实践中容易忽略的几个特殊注意事项，这些细节往往决定了管理的效果。XXXX有限公司202005PART.临床实践中容易忽略的特殊注意事项1避免过度干预很多患者得了皮肤干燥就希望快点好，不停换药、过度清洁，或者长期用激素止痒，我们一定要给患者讲清楚，这个疾病的管理是长期的，保湿是基础，过度干预反而会加重皮肤屏障损伤，欲速则不达。2规避润肤剂选择误区不要推荐患者使用含有香料、酒精