医学26年：CKD甲状旁腺功能亢进 查房课件

1查房病例汇报与临床问题提出演讲人2026-05-02目录01.查房病例汇报与临床问题提出02.SHPT的发病机制与靶器官损害03.SHPT的规范诊断与病情分层04.SHPT的分层治疗策略05.本例患者的诊疗方案讨论06.总结医学26年：CKD甲状旁腺功能亢进查房课件各位同事、规培及进修医师，大家好。我从事肾内科临床工作正好26年，慢性肾脏病（CKD）合并继发性甲状旁腺功能亢进（以下简称SHPT），是我从医以来打交道最多、也最重视的并发症之一——它起病隐匿，早期没有特异性症状，但若放任进展，会对患者全身多系统造成不可逆损害，直接影响远期生存率和生存质量。今天我们结合我科新收入的一例维持性透析合并重度SHPT的病例，从临床问题出发，逐步梳理SHPT的诊疗全程，供大家讨论学习。01查房病例汇报与临床问题提出ONE查房病例汇报与临床问题提出今天我们讨论的患者是我亲自管床随访的一位中年男性，我先给大家梳理一下基本临床资料。1病例基础信息患者男性，42岁，因“慢性肾小球肾炎致CKD5期”维持性血液透析治疗5年，每周透析3次，每次4小时。近1年反复出现腰骶部及双下肢骨痛，活动后加重，伴皮肤顽固性瘙痒，乏力明显，影响日常活动，本次为调整治疗入院。2入院检查结果汇总血清生化检查：血清总钙2.68mmol/L，离子钙1.36mmol/L，血磷1.92mmol/L，碱性磷酸酶387U/L，全段甲状旁腺激素（iPTH）1287pg/ml，血红蛋白92g/L。影像学检查：颈部超声提示甲状旁腺多发增生，右侧下极一枚1.3cm×1.1cm的低回声结节，考虑结节性增生；99mTc-MIBI显像提示该结节存在明显功能摄取；腰椎骨密度检查提示T值-2.6，符合重度骨质疏松；胸部CT可见冠状动脉轻度钙化。3本次查房核心临床问题结合该病例，我们今天需要解决几个临床核心问题：第一，SHPT的发病机制和危害到底有哪些，为什么我们要反复强调早期管控？第二，怎么规范诊断SHPT，如何对病情进行分层？第三，不同严重程度的SHPT，如何选择个体化的治疗方案？针对本例重度难治性SHPT，最优的治疗方案是什么？02SHPT的发病机制与靶器官损害ONESHPT的发病机制与靶器官损害理清临床问题后，我们先从疾病本质说起，我刚参加工作的时候，对SHPT的认知只停留在“钙磷紊乱刺激甲状旁腺增生”，经过这些年的临床积累和研究进展，我们对这个疾病的认知已经越来越全面。1核心发病机制1.1传统发病机制钙磷代谢紊乱、活性维生素D缺乏是SHPT最核心的始动因素：CKD进展后，肾小球滤过率下降，磷排泄减少，高磷血症直接刺激甲状旁腺细胞增生，同时低钙血症刺激甲状旁腺分泌更多PTH；此外，肾功能减退后肾脏1-α羟化酶合成减少，活性维生素D生成不足，对甲状旁腺的负反馈抑制作用减弱，进一步促进PTH合成和分泌。1核心发病机制1.2近年新进展我这些年追踪指南更新，发现很多新的发病机制被证实：其一，甲状旁腺细胞的克隆性增生，部分患者会出现功能自主性的结节性增生，对药物治疗不敏感，这也是难治性SHPT的核心原因；其二，钙敏感受体（CaSR）表达下调，甲状旁腺对血钙的敏感性下降，即使血钙升高也不能抑制PTH分泌；其三，FGF23/Klotho轴功能异常，CKD早期成骨细胞就会代偿性分泌更多FGF23促进排磷，而FGF23会进一步抑制活性维生素D合成，形成恶性循环，推动SHPT进展。2SHPT的全身靶器官损害我刚工作的第二年，就遇到过一例38岁的维持性透析患者，发现SHPT后觉得只是指标异常，拒绝规范治疗，两年后就出现广泛主动脉钙化，突发急性心梗去世，这个教训我到现在都记得非常清楚。SHPT绝对不是单纯的“指标异常”，它会损害全身多个系统：2SHPT的全身靶器官损害2.1骨骼系统损害是最常见的损害，早期表现为骨痛、关节不适，进展后会出现病理性骨折、骨骼畸形，严重影响患者的活动能力，就是我们常说的肾性骨病。2SHPT的全身靶器官损害2.2心血管系统损害这是SHPT导致患者死亡的最主要原因：持续高PTH会促进血管平滑肌细胞钙化，加重动脉粥样硬化，增加心梗、心衰、脑梗的发生风险，研究证实iPTH超过600pg/ml的透析患者，全因死亡率是iPTH达标患者的2倍以上。2SHPT的全身靶器官损害2.3其他系统损害SHPT会抑制促红细胞生成素的作用，加重肾性贫血，还会导致顽固性皮肤瘙痒、周围神经病变、性腺功能减退，严重影响患者的生存质量。经过以上梳理，我们可以明确：SHPT是CKD患者全程管理中不可忽视的核心并发症，早期识别和干预至关重要。接下来我们就谈谈SHPT的规范诊断和分层评估。03SHPT的规范诊断与病情分层ONE1诊断标准目前我们遵循KDIGO2017年CKD矿物质和骨异常（CKD-MBD）指南的诊断标准：对于CKD3期~5期的患者，排除原发性甲状旁腺功能亢进后，只要iPTH持续超过正常参考范围上限，即可诊断SHPT；对于维持性透析的CKD5期患者，iPTH持续超过300pg/ml，就需要启动干预。2规范临床评估内容诊断SHPT不能只看iPTH这一个指标，我见过很多年轻医生只查iPTH，不监测钙磷和影像学，很容易漏诊和误判，完整的评估需要包括三个部分：2规范临床评估内容2.1血清生化评估必须常规监测总钙、离子钙、血磷、iPTH、碱性磷酸酶，其中碱性磷酸酶是反映骨转换的敏感指标，钙磷水平直接决定治疗方案的选择，这些指标缺一不可，建议CKD3期每3个月查一次，CKD5期每1~2个月查一次。2规范临床评估内容2.2影像学评估颈部超声是首选的筛查方法，可以明确有没有甲状旁腺增生，区分是弥漫性增生还是结节性增生，对于怀疑结节性增生的患者，需要进一步做99mTc-MIBI显像明确结节的功能状态，此外还要常规做骨密度检查、血管超声或CT评估骨损害和血管钙化情况。2规范临床评估内容2.3临床症状评估不能只看化验，很多患者在指标明显升高之前就会出现骨痛、皮肤瘙痒、乏力等症状，这些都是提示病情进展的重要信号。3病情严重程度分层根据iPTH水平、钙磷情况、甲状旁腺增生类型，我们把SHPT分为三层，这个分层直接指导治疗方案的选择：3病情严重程度分层3.1轻度SHPTiPTH300~600pg/ml，血钙血磷基本在正常范围，甲状旁腺为弥漫性增生，无明显结节，无明显临床症状和靶器官损害。3病情严重程度分层3.2中度SHPTiPTH600~1000pg/ml，可合并轻度高钙或高磷，甲状旁腺弥漫性增生，可伴有小结节，存在轻度临床症状。3病情严重程度分层3.3重度难治性SHPTiPTH持续>1000pg/ml，合并持续性高钙或高磷，药物治疗无法控制，存在明确的结节性增生，伴随明显的临床症状和靶器官损害，我们今天讨论的这个病例就属于重度难治性SHPT。明确了诊断和分层，接下来就是临床最核心的部分：如何根据分层选择合适的治疗方案。04SHPT的分层治疗策略ONESHPT的分层治疗策略SHPT的治疗核心是把iPTH、钙磷控制在目标范围，预防靶器官损害，改善生存质量，不同分层的治疗原则完全不同，我结合26年的临床经验给大家梳理。1基础治疗：贯穿全程的核心干预不管什么分层的SHPT，基础治疗都是前提，基础做不好，再好的药物也没用，我每次查房都会给患者强调这一点：1基础治疗：贯穿全程的核心干预1.1限磷饮食推荐每日磷摄入量控制在800~1000mg，要指导患者避免加工肉类、奶茶、坚果、动物内脏这些高磷食物，很多患者不知道加工食品中的食品添加剂磷吸收率极高，很容易导致血磷升高，这一点一定要给患者讲清楚。1基础治疗：贯穿全程的核心干预1.2优化透析充分性对于维持性透析患者，推荐使用高通量透析，必要时联合血液灌流，增加中大分子和磷的清除，保证透析充分性是控制SHPT的基础。2轻度SHPT的治疗轻度SHPT以药物干预为主，核心是阻止疾病进展：2轻度SHPT的治疗2.1活性维生素D类似物对于iPTH轻度升高、血钙不高的患者，可以给予常规剂量或小剂量冲击治疗的骨化三醇、阿法骨化醇，用药期间要密切监测钙磷，避免高钙高磷。2轻度SHPT的治疗2.2钙敏感受体激动剂对于合并高钙的轻度SHPT患者，首选西那卡塞，它可以上调钙敏感受体，抑制PTH分泌，同时不升高血钙，现在已经成为SHPT治疗的一线用药。3中度SHPT的治疗中度SHPT推荐联合药物治疗，我个人的经验是，只要早干预，大部分中度患者都可以通过药物控制，避免进展为重度：一般采用维生素D类似物联合西那卡塞，根据iPTH、钙磷的变化调整药物剂量，对于不能耐受手术的老年患者，也可以选择超声引导下射频消融等介入治疗，创伤较小。4重度难治性SHPT的治疗重度难治性SHPT，尤其是合并结节性增生的患者，药物很难进入结节内部发挥作用，指南推荐优先选择手术治疗，我个人也非常认同这个观点：4重度难治性SHPT的治疗4.1手术适应症符合以下情况就建议手术：iPTH持续>800pg/ml；合并持续性高钙或高磷，药物治疗无效；影像学证实存在一个或多个结节性增生；伴随明显的临床症状和靶器官损害。4重度难治性SHPT的治疗4.2术式选择目前常用的术式有三种：甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除术加自体移植、甲状旁腺全切除术不移植。我从医26年观察下来，对于维持性透析患者，甲状旁腺全切除术加前臂自体移植是最优选择，既可以彻底切除增生的甲状旁腺，纠正严重SHPT，又可以保留部分甲状旁腺组织，避免术后长期低PTH导致的低转换骨病，远期预后更好。4重度难治性SHPT的治疗4.3围手术期管理围手术期最需要警惕的就是术后低钙血症，我刚工作的时候遇到过一例患者，术后没有规律监测血钙，出现了严重的低钙性手足搐搦，这个教训让我一直非常重视围手术期补钙：我们现在的常规方案是，术前先把血磷控制在1.7mmol/L以下，术后第一天每6小时监测一次血钙，维持血钙在2.0~2.2mmol/L，给予大剂量静脉补钙，待血钙稳定后逐步过渡到口服补钙和维生素D，这个方案让我们术后低钙血症的严重并发症发生率降到了5%以下。05本例患者的诊疗方案讨论ONE本例患者的诊疗方案讨论结合以上的梳理，我们回到今天的病例，来制定个体化的诊疗方案：患者中年男性，维持性透析5年，诊断重度难治性SHPT，符合手术指征，无明显手术禁忌，我们全科讨论后制定的方案是：术前先通过调整饮食、增加透析频次、加用磷结合剂把血磷降到1.7mmol/L以下，1周后行甲状旁腺全切除术加右侧前臂自体移植，术后按照我们的围手术期规范管理补钙，长期监测iPTH、钙磷，术后根据指标情况调整药物维持治疗。刚才有年轻医师问，能不能继续用大剂量西那卡塞保守治疗？该患者已经规范使用西那卡塞联合骨化三醇治疗1年，iPTH仍然持续升高，结节已经形成，药物很难起效，继续保守治疗只会加重血管钙化和骨损害，所以手术是最优选择。06总结ONE总结今天我们结合临床病例，