《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）》

中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）一、概述1.1流行病学特征肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，据世界卫生组织（WHO）数据显示，2020年全球肺癌新发病例约220万例，死亡病例约180万例，占全部恶性肿瘤死亡的18%。在中国，肺癌同样是恶性肿瘤中的“头号杀手”，2022年中国肿瘤登记年报数据表明，我国肺癌年新发病例约82.8万例，死亡病例约65.7万例，发病率和死亡率均位居恶性肿瘤首位。肺癌的发病存在性别差异，男性发病率和死亡率显著高于女性，男女比例约为2:1，但近年来女性肺癌发病率呈上升趋势，可能与二手烟暴露、厨房油烟污染等因素相关。从发病年龄来看，肺癌多见于40岁以上人群，发病高峰年龄为60-70岁，且随着年龄增长，发病风险逐步升高。1.2主要危险因素吸烟：吸烟是肺癌最重要的危险因素，约80%-90%的肺癌病例与吸烟相关。吸烟剂量（吸烟包年数）与肺癌发病风险呈正相关，吸烟年龄越小、烟龄越长、每日吸烟量越多，发病风险越高。二手烟暴露同样会增加肺癌发病风险，非吸烟者长期暴露于二手烟环境中，肺癌发病风险较普通人群升高20%-30%。空气污染：包括室外大气污染和室内空气污染。室外大气中的PM2.5、苯并芘等致癌物质可增加肺癌发病风险；室内污染主要包括厨房油烟（高温烹调产生的多环芳烃等）、固体燃料燃烧产生的有害物质，以及装修材料释放的甲醛、氡气等，均是女性非吸烟肺癌患者的重要危险因素。职业暴露：长期接触石棉、氡、砷、铬、镍、煤焦油、芥子气等职业致癌物质的人群，肺癌发病风险显著升高。例如，石棉暴露人群的肺癌发病风险是普通人群的5-10倍，且吸烟会进一步放大这一风险。遗传因素：肺癌存在一定的遗传易感性，家族中有肺癌患者的人群，发病风险较普通人群升高1.5-3倍。某些基因突变（如EGFR、ALK等）的遗传易感性与特定类型肺癌的发生相关。其他因素：慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺纤维化等）患者肺癌发病风险较高；饮食中缺乏维生素A、E等抗氧化营养素，也可能增加肺癌发病风险。二、肺癌筛查2.1高危人群定义符合以下条件之一的人群为肺癌高危人群，建议进行定期筛查：年龄在45-75岁之间；具有吸烟史，吸烟包年数≥20包年（包年数=每日吸烟包数×吸烟年数），包括曾经吸烟但戒烟时间不足15年者；被动吸烟史，与吸烟者共同生活或同室工作≥20年；有职业致癌物质暴露史（如石棉、氡、砷等）；有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。2.2筛查方法低剂量螺旋CT（LDCT）：LDCT是目前肺癌筛查的首选方法，其辐射剂量仅为常规胸部CT的1/10左右，对肺癌的早期检出率显著高于胸部X线片。研究显示，LDCT筛查可使肺癌死亡率降低20%左右。对于高危人群，建议每年进行1次LDCT筛查。其他辅助筛查方法：胸部X线片由于对早期肺癌的检出率较低，不推荐作为肺癌筛查的首选方法；痰脱落细胞学检查、血清肿瘤标志物检测等可作为LDCT筛查的补充，但单独使用无法满足早期筛查需求。2.3筛查流程与管理首次LDCT筛查后，根据检查结果进行分层管理：无结节或结节直径<5mm：每年复查1次LDCT；结节直径5-10mm：每6个月复查1次LDCT，若结节无变化，转为每年复查1次；若结节增大或出现形态学变化，进一步检查明确诊断；结节直径>10mm或出现实性成分、毛刺征、分叶征等恶性征象：立即进行进一步检查（如增强CT、PET-CT、经皮肺穿刺活检等）明确诊断，必要时手术治疗。三、肺癌的诊断3.1临床表现肺癌的临床表现缺乏特异性，早期肺癌可无明显症状，部分患者在体检时偶然发现。随着病情进展，可出现以下症状：局部症状：咳嗽是最常见的症状，多为刺激性干咳，无痰或少量白色黏液痰；咯血或痰中带血，多为痰中带血丝或间断咯血；胸痛，多为胸部不规则隐痛或钝痛，若肿瘤侵犯胸膜或胸壁，可出现持续性尖锐胸痛；胸闷、气急，肿瘤压迫气管或支气管时可出现呼吸困难；声音嘶哑，肿瘤侵犯或压迫喉返神经导致。转移症状：肺癌可发生远处转移，常见转移部位包括脑、骨、肝、肾上腺等。脑转移可出现头痛、呕吐、视力障碍、肢体抽搐等神经系统症状；骨转移可出现局部疼痛、病理性骨折；肝转移可出现肝区疼痛、黄疸、腹水等；肾上腺转移多无明显症状，部分患者可出现高血压等内分泌异常表现。副癌综合征：部分肺癌患者可出现与肿瘤相关的非转移性全身症状，如杵状指（趾）、肥大性骨关节病、库欣综合征、抗利尿激素分泌异常综合征、重症肌无力等，这些症状可早于局部症状出现，有助于早期提示肺癌的存在。3.2影像学检查胸部CT：是肺癌诊断和分期的核心影像学检查方法，可清晰显示肺部结节的大小、形态、密度、边缘特征，以及纵隔淋巴结、胸膜、胸壁等部位的侵犯情况。增强CT有助于区分肿瘤与良性病变，评估肿瘤血供情况。PET-CT：可同时提供解剖学和功能学信息，对于肺癌的分期、转移灶的检测具有重要价值，能够准确识别纵隔淋巴结转移和远处转移，对肺癌分期的准确性可达85%-90%。但PET-CT对直径<8mm的结节诊断准确性有限，且存在一定的假阳性率。头颅MRI：是肺癌脑转移的首选检查方法，对脑实质和脑膜转移的检出率高于CT，尤其适用于微小转移灶的检测。骨扫描：用于检测肺癌骨转移，可早期发现骨转移病灶，但特异性较低，阳性结果需结合局部CT或MRI进一步确认。3.3实验室检查肺癌的实验室检查主要包括肿瘤标志物检测，常用的肿瘤标志物有：癌胚抗原（CEA）：在非小细胞肺癌（尤其是腺癌）中升高较为明显，阳性率约为40%-60%，可用于病情监测、疗效评估和复发预测，但特异性较低，良性肺部疾病也可出现轻度升高。神经元特异性烯醇化酶（NSE）：是小细胞肺癌的特异性标志物，阳性率约为60%-80%，可用于小细胞肺癌的诊断、分期和疗效监测。细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：在非小细胞肺癌（尤其是鳞癌）中升高，阳性率约为50%-70%，对鳞癌的诊断具有较高特异性。鳞状细胞癌抗原（SCC）：主要用于鳞癌的诊断和疗效监测，阳性率约为30%-50%。需注意，肿瘤标志物升高仅作为肺癌的辅助诊断依据，不能单独用于确诊，需结合影像学和病理检查结果综合判断。3.4病理诊断病理诊断是肺癌确诊的金标准，主要通过以下方法获取病理标本：经皮肺穿刺活检：适用于周围型肺癌患者，在CT或超声引导下进行，获取肺组织标本进行病理检查，诊断准确性较高，并发症发生率较低（如气胸、咯血等）。支气管镜检查：适用于中心型肺癌患者，可直接观察气管、支气管内的病变情况，并进行活检、刷检或灌洗获取标本，诊断阳性率约为60%-90%。对于周围型病变，可采用经支气管肺活检（TBLB）或支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）。胸腔镜或开胸手术活检：适用于其他方法无法明确诊断的患者，可直接获取病变组织进行病理检查，诊断准确率为100%，但属于有创检查，仅在必要时选用。胸水细胞学检查：对于伴有胸腔积液的患者，可抽取胸水进行细胞学检查，查找癌细胞，阳性率约为40%-60%，反复送检可提高阳性率。病理分型方面，根据WHO2021版肺癌分类标准，肺癌主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占85%，包括腺癌、鳞癌、大细胞癌等亚型；小细胞肺癌约占15%，恶性程度高，进展迅速。四、肺癌的治疗4.1非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗4.1.1早期NSCLC（Ⅰ期、Ⅱ期）早期NSCLC的首选治疗方法是手术治疗，手术方式包括传统开胸手术和胸腔镜微创手术（包括单孔胸腔镜、多孔胸腔镜）。胸腔镜微创手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优势，已成为早期NSCLC的标准手术方式。Ⅰ期NSCLC：对于肿瘤直径≤3cm、无淋巴结转移的患者，可行肺叶切除术+系统性纵隔淋巴结清扫术；对于不能耐受肺叶切除的患者（如肺功能差、高龄等），可行楔形切除术或肺段切除术，术后无需辅助治疗，定期随访即可。Ⅱ期NSCLC：可行肺叶切除术+系统性纵隔淋巴结清扫术，术后推荐辅助化疗（如铂类联合培美曲塞、吉西他滨等），化疗周期为4个周期，可降低复发风险，提高5年生存率。对于有EGFR敏感突变的患者，术后可考虑辅助靶向治疗（如奥希替尼），进一步延长无病生存期。4.1.2局部晚期NSCLC（Ⅲ期）局部晚期NSCLC包括ⅢA期和ⅢB/ⅢC期，治疗方案需根据患者的具体情况制定：可切除的ⅢA期NSCLC：可行手术治疗+术后辅助放化疗，或术前新辅助化疗/靶向治疗+手术+术后辅助治疗。新辅助治疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率，降低术后复发风险。对于有EGFR敏感突变的患者，新辅助靶向治疗（如奥希替尼）可获得较好的疗效。不可切除的ⅢA/ⅢB/ⅢC期NSCLC：同步放化疗是标准治疗方案，即在放疗的同时给予化疗（如铂类联合依托泊苷或培美曲塞等），可显著提高局部控制率和生存率。同步放化疗后，对于无进展的患者，可给予免疫检查点抑制剂（如度伐利尤单抗）进行巩固治疗，延长生存期。4.1.3晚期NSCLC（Ⅳ期）晚期NSCLC的治疗以全身治疗为主，结合局部治疗（如放疗、消融等），旨在延长生存期、改善生活质量。分子靶向治疗：对于存在EGFR、ALK、ROS1、BRAF等驱动基因突变的患者，靶向治疗是首选方案。例如，EGFR敏感突变患者可选用奥希替尼、阿美替尼等第三代EGFR-TKI；ALK融合突变患者可选用阿来替尼、塞瑞替尼等ALK抑制剂，靶向治疗的客观缓解率可达60%-80%，中位生存期可达3-5年。免疫治疗：对于无驱动基因突变的患者，免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等）联合化疗是标准一线治疗方案，可显著提高客观缓解率和生存期。对于PD-L1表达阳性（TPS≥50%）的患者，可单独使用免疫检查点抑制剂治疗。此外，免疫治疗还可用于晚期NSCLC的二线及以上治疗。化疗：对于无驱动基因突变且不适合免疫治疗的患者，化疗是主要治疗方案，常用化疗方案包括铂类联合培美曲塞（腺癌）、铂类联合吉西他滨（鳞癌）等，客观缓解率约为30%-40%，中位生存期约为10-12个月。局部治疗：对于晚期NSCLC患者，若存在孤立性转移灶（如脑转移、骨转移），在全身治疗有效的基础上，可对转移灶进行局部放疗或手术治疗，以控制局部病变，改善生活质量。4.2小细胞肺癌（SCLC）的治疗4.2.1局限期SCLC局限期SCLC定义为肿瘤局限于一侧胸腔，且可被纳入一个放疗野内。标准治疗方案为同步放化疗，即在放疗开始的1-2周内给予化疗，常用化疗方案为铂类联合依托泊苷。同步放化疗的疗效优于序贯放化疗，可显著提高局部控制率和生存期。同步放化疗后，对于疗效较好的患者，可考虑预防性脑照射（PCI），降低脑转移发生率，提高生存率。手术治疗仅适用于极少数非常早期的局限期SCLC患者（如Ⅰ期），术后需进行辅助放化疗。4.2.2广泛期SCLC广泛期SCLC定义为肿瘤超出一侧胸腔，或存在远处转移。标准一线治疗方案为化疗联合免疫治疗，常用化疗方案为铂类联合依托泊苷或伊立替康，联合帕博利珠单抗或阿替利珠单抗等免疫检查点抑制剂，客观缓解率可达60%-70%，中位生存期可达12-15个月。对于一线治疗有效的患者，可考虑预防性脑照射；对于复发或进展的患者，可选用拓扑替康、安罗替尼等药物进行二线治疗。五、肺癌的随访与管理5.1随访时间与频率肺癌分期随访时间随访频率Ⅰ-Ⅱ期术后患者术后2年内每3-6个月1次Ⅰ-Ⅱ期术后患者术后3-5年每6个月1次Ⅰ-Ⅱ期术后患者术后5年以上每年1次Ⅲ期放化疗后患者治疗后2年内每3个月1次Ⅲ期放化疗后患者治疗后3-5年每6个月1次Ⅲ期放化疗后患者治疗后5年以上每年1次Ⅳ期治疗后患者全程随访每2-3个月1次，病情稳定后可延长至每3-6个月1次5.2随访检查项目症状与体征评估：询问患者是否存在咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、头痛、骨痛等症状，进行胸部、颈部淋巴结、神经系统等体格检查。影像学检查：胸部CT是随访的核心检查项目，必要时可进行PET-CT、头颅MRI、骨扫描等检查，评估肿瘤复发或转移情况。实验室检查：定期检测肿瘤标志物（CEA、NSE、CYFRA21-1等），用于病情监测和复发预警；同时检查血常规、肝肾功能等，评估治疗不良反应。肺功能检查：对于接受手术或放疗的患者，定期进行肺功能检查，评估肺功能恢复情况，指导后续生