医学26年：类风湿关节炎神经损害 查房课件

1RA神经损害的概述与发病机制演讲人2026-05-02

RA神经损害的概述与发病机制01RA神经损害的诊断与鉴别诊断02RA神经损害的临床分型与临床表现03RA神经损害的治疗与预后04目录

医学26年：类风湿关节炎神经损害查房课件各位住院医师、进修医师，大家早上好。今天我们查房收治了一名48岁女性类风湿关节炎（RA）患者，因“双手关节肿痛5年，加重伴右拇指、食指麻木3月”入院，外院一直按“RA活动”调整方案，症状无缓解，今天查体我们发现患者右腕Tinel征阳性，Phalen试验阳性，完善肌电图提示右正中神经腕部受压，明确诊断为RA合并腕管综合征，也就是我们今天要讨论的核心：RA相关神经损害。我从事风湿免疫临床工作26年，见过太多这类患者因漏诊误诊留下不可逆的神经损伤，今天我结合自己的临床经验和近年的研究进展，和大家系统梳理这一类并发症。01ONERA神经损害的概述与发病机制

1流行病学RA是一种以对称性多关节炎为主要表现的系统性自身免疫病，长期以来多数临床医生只关注关节病变，对关节外的神经损害重视不足。目前文献报道，基于不同筛查手段得出的RA神经损害患病率在12%~75%之间，其中出现明显临床症状的约占10%~20%，剩余近八成都是无明显症状的亚临床病变。我刚参加工作的90年代，我们科室没有常规开展肌电图筛查，RA神经损害的检出率仅为8%，近10年来我们对所有长病程、高疾病活动度的RA患者常规行神经传导检查，检出率提升到了36%，其中接近一半都是无临床症状的亚临床患者，这组数据也告诉我们，临床对RA神经损害的认知还有很大提升空间。

2发病机制目前RA神经损害的发病机制可分为三类，不同机制对应的临床特点和治疗原则完全不同：

2发病机制2.1压迫性损伤这是临床最常见的类型，占所有RA神经损害的60%以上。RA滑膜炎持续进展，会累及关节周围的滑膜囊、韧带，导致滑膜增生肥厚、关节肿胀变形、韧带支撑结构破坏，进而压迫走行于关节骨性管道内的神经，最常见的就是腕部腕管内的正中神经，其次是肘部肘管内的尺神经、踝部跗管内的胫神经；此外RA累及颈椎导致寰枢关节半脱位，压迫颈髓，也属于压迫性损害的范畴。

2发病机制2.2血管炎性损伤这类多发生于RA中高度活动的患者，免疫复合物沉积于神经的滋养血管，诱发血管炎，导致滋养血管狭窄、闭塞，进而发生神经缺血坏死。这类损害多伴随类风湿结节、肺间质病变等其他关节外损害，属于RA的危重并发症，预后较差。

2发病机制2.3药物相关性损伤这是近年逐渐被临床重视的类型：我们常用的改善病情抗风湿药（DMARDs）中，甲氨蝶呤长期使用未规范补充叶酸时，会导致叶酸缺乏，进而引起周围神经损害；柳氮磺吡啶、来氟米特也有少量诱发周围神经病变的报道；此外，肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂等生物制剂，少数情况下会诱发中枢神经系统脱髓鞘病变，临床中需要注意鉴别。我刚工作1998年就碰到过这样一个病例：52岁女性RA患者，病程10年，长期口服甲氨蝶呤，因四肢麻木半年入院，当时我们排查了糖尿病、肿瘤等多种原因都没有发现异常，最后才意识到患者吃了5年甲氨蝶呤从来没有补充过叶酸，我们让患者停药，每日补充10mg叶酸，3个月后患者的麻木症状就完全缓解了。从那之后我就要求所有口服甲氨蝶呤的患者，常规补充叶酸，这个细节就能减少很多不必要的神经损害。明确了流行病学与发病机制，我们接下来结合临床病例，梳理不同类型RA神经损害的临床特点，帮助大家在工作中快速识别。02ONERA神经损害的临床分型与临床表现

1中枢神经系统损害中枢损害相对少见，但致死致残率极高，临床中绝对不能忽视：

1中枢神经系统损害1.1颈椎病变相关中枢损害RA累及颈椎的比例超过50%，其中最凶险的就是寰枢关节受累：RA滑膜炎破坏寰枢关节的横韧带、齿突骨质，导致寰枢关节稳定性下降，出现半脱位，进而压迫颈髓。早期患者仅表现为颈部隐痛、僵硬，活动后加重，很多患者甚至基层医生都当成普通“颈椎病”对症处理，随着病变进展，会逐渐出现四肢麻木无力、行走不稳、大小便障碍，严重者仅仅是轻微的外伤，比如摔倒、乘车急刹车，就会导致颈髓横断，甚至猝死。我2018年就接诊过这样一名患者：62岁男性，RA病程22年，长期自己吃激素止疼，从来没有正规随访，平时总说脖子疼，子女要带他来看病他嫌麻烦不肯来，出去遛弯的时候摔了一跤，送到医院的时候已经四肢瘫痪了，完善颈椎MRI提示寰枢关节半脱位，颈髓严重受压，虽然急诊做了减压手术，但是最后还是因为呼吸肌麻痹没能救回来，这个病例我印象非常深，也时刻提醒我：长病程RA患者，一定要常规筛查颈椎，哪怕患者只有轻微的颈部不适，也不能大意。

1中枢神经系统损害1.2血管炎性中枢损害RA血管炎累及颅内小血管，可导致多发腔隙性脑梗死、脑出血，甚至弥漫性脑膜脑炎，表现为头痛、偏瘫、癫痫、意识障碍，这类病变进展快，死亡率超过50%，非常凶险。

1中枢神经系统损害1.3其他中枢损害包括长期激素治疗诱发的脱髓鞘病变、免疫抑制治疗过程中合并中枢神经系统感染等，都需要我们警惕。

2周围神经损害这是RA神经损害中最常见的类型，占所有RA神经损害的70%以上：

2周围神经损害2.1压迫性周围神经病最常见的就是腕管综合征，占所有RA周围神经损害的一半以上，临床表现为患侧拇指、食指、中指远端麻木，夜间睡眠中加重，很多患者会被麻醒，甩手后麻木缓解，严重的会出现大鱼际肌萎缩，对掌功能障碍。我门诊每个月都会碰到2~3例漏诊的腕管综合征患者，很多患者在外院一直按RA活动调整用药，调了大半年都不好，过来一做肌电图就明确了，早期做个小的松解手术就能解决，拖到肌肉萎缩再做手术，功能也恢复不了，非常可惜。除了腕管综合征，还有肘管综合征（尺神经卡压）、跗管综合征（胫神经卡压），临床中也要注意识别。

2周围神经损害2.2血管炎性周围神经病这类是RA系统性血管炎的典型表现，多发生于长病程、疾病活动控制不佳的患者，临床表现为不对称的肢体疼痛、感觉减退、肌力下降，部分患者会同时合并皮肤溃疡、肢端坏疽等其他血管炎表现，疾病进展快，需要紧急处理。

2周围神经损害2.3远端对称性感觉运动性周围神经病这是最隐匿的一类，多数患者没有明显的临床症状，部分仅表现为轻度的手脚麻木，有“手套袜套样”感觉异常，不影响日常生活，所以很少主动告知医生。我们科近年的筛查数据显示，32%的长病程RA患者没有临床症状，但肌电图已经提示存在亚临床的远端周围神经损害，这类病变如果不干预，会逐渐进展为有症状的神经损害，所以一定要重视筛查。

3自主神经损害这类病变目前临床认知度较低，但实际并不少见：

3自主神经损害3.1心血管自主神经损害表现为体位性低血压、静息心动过速、心率变异性降低，这类患者容易发生晕厥，远期猝死风险比没有自主神经损害的RA患者高2~3倍。我2015年碰到过一名56岁女性RA患者，病程8年，早上起床后去卫生间，突然晕倒摔成了股骨颈骨折，入院后我们查立卧位血压，收缩压差超过了30mmHg，诊断就是RA合并心血管自主神经损害，如果之前能发现，提醒患者起床慢一点，就能避免这次骨折了。

3自主神经损害3.2其他自主神经损害还包括出汗异常、膀胱功能障碍、胃肠功能紊乱等，临床表现不特异，容易漏诊。通过刚才的梳理我们能看到，RA神经损害临床表现多样，隐匿性强，漏诊率高，那我们临床中应该如何规范诊断、鉴别诊断呢？接下来我们讨论具体的诊断思路。03ONERA神经损害的诊断与鉴别诊断

1诊断流程1.1高危人群识别我们临床中遇到以下情况，首先要排查RA神经损害：第一，长病程（病程超过5年）、高滴度类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、持续高疾病活动度的RA患者；第二，合并类风湿结节、肺间质病变等其他关节外损害的患者；第三，出现不明原因的手麻脚麻、颈部疼痛、行走不稳、体位性晕厥的RA患者；第四，长期使用甲氨蝶呤未补充叶酸，或者使用TNF抑制剂等生物制剂的患者。

1诊断流程1.2.1电生理检查神经传导速度联合肌电图是诊断周围神经损害，尤其是亚临床损害的核心手段，对于怀疑神经损害的患者，一定要尽早完善，不要等症状明显了再检查。

1诊断流程1.2.2影像学检查怀疑颈椎受累的患者，一定要做张口位颈椎X线联合颈椎MRI，普通正侧位X线容易漏诊寰枢关节病变；怀疑中枢病变的患者，需要做头颅MRI增强；怀疑腕管综合征的患者，做腕部超声可以测量腕横韧带厚度，观察受压的正中神经，诊断价值也很高。

1诊断流程1.2.3实验室检查诊断RA神经损害首先要排除其他原因导致的神经损害，所以需要常规查血糖、糖化血红蛋白排除糖尿病周围神经病，查甲状腺功能排除甲减相关神经病变，查肿瘤标志物、副肿瘤抗体排除副肿瘤综合征，必要的时候做腰穿排除中枢神经系统感染、脱髓鞘病等。

2鉴别诊断2.1退行性颈椎病变/颈椎间盘突出症这类疾病多中老年起病，没有RA病史和自身抗体阳性，影像学主要表现为椎间盘退行性变、突出，没有寰枢关节的骨质破坏，容易鉴别。

2鉴别诊断2.2糖尿病周围神经病多有多年糖尿病史，神经损害和血糖控制水平相关，没有RA疾病活动的表现，不难鉴别。

2鉴别诊断2.3吉兰-巴雷综合征急性起病，表现为对称性四肢迟缓性瘫，脑脊液有蛋白细胞分离，和RA慢性进展的神经损害特点不同。

2鉴别诊断2.4遗传性周围神经病多有家族史，青少年起病，和RA的病史特点不同，不难鉴别。明确诊断之后，我们需要根据不同类型的神经损害，制定个体化的治疗方案，接下来我们讨论治疗原则和预后转归。04ONERA神经损害的治疗与预后

1分型分层治疗1.1压迫性神经病变的治疗对于早期、症状轻的压迫性病变，比如早期腕管综合征，首先可以给予局部制动、糖皮质激素局部注射，控制滑膜增生，缓解压迫，同时强化RA原发病治疗，控制滑膜炎进展；对于症状重、电生理提示神经传导明显异常、或者已经出现肌肉萎缩的患者，要尽早请骨科行神经松解减压术，不要因为保守治疗拖延时间。我碰到太多患者因为害怕手术，拖到肌肉萎缩才做，术后功能恢复很差，非常可惜，实际上这个病早期手术效果非常好，绝大多数都能完全缓解。对于寰枢关节半脱位压迫颈髓的患者，也要尽早请脊柱外科评估，必要时手术减压固定，避免外伤导致严重后果。

1分型分层治疗1.2血管炎性神经损害的治疗这类属于RA的危重并发症，我们需要尽快诱导缓解，标准方案是糖皮质激素冲击治疗联合免疫抑制治疗，目前我更推荐激素冲击联合利妥昔单抗，比起传统的环磷酰胺，利妥昔单抗起效更快，副作用更小，我们近年用这个方案治疗的7例血管炎性周围神经病患者，5例都得到了持续缓解，预后比之前用环磷酰胺的时候好很多。

1分型分层治疗1.3药物相关性神经损害的治疗首先停用可疑药物，然后给予营养神经等对症处理，多数患者停药后可以逐渐恢复，甲氨蝶呤相关的一定要补充足够的叶酸。

2对症支持治疗2.1神经痛的对症治疗对于有明显麻木疼痛的患者，可以使用普瑞巴林、加巴喷丁对症缓解症状，合并焦虑抑郁的患者可以用度洛西汀，既可以改善疼痛，也可以改善情绪，尽量避免长期使用阿片类镇痛药。

2对症支持治疗2.2康复治疗病情稳定后尽早开始康复功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节挛缩，帮助恢复神经功能。

2对症支持治疗2.3生活方式干预对于有体位性低血压的患者，要提醒患者起床、起身的时候放慢动作，必要的时候穿弹力袜，避免晕厥发生。

3预后RA神经损害的预后和诊断时机、病变类型密切相关：压迫性神经病变早期诊断干预，绝大多数预后良好；亚临床周围神经病变，规范控制原发病后可以长期稳定；血管炎性神经损害和严重颈髓压迫，预后差，致残致死率高，所以早诊早治是改善预