学生健康干预调查问卷

学生健康干预调查问卷学生基本信息1.姓名：______________2.性别：□男□女3.年龄：______岁4.所在年级：□小学低年级（13年级）□小学高年级（46年级）□初中□高中5.所在学校：______________________6.班级：______班7.家庭住址：______________________8.联系电话：______________________身体健康状况既往病史1.您是否曾经患过以下疾病（可多选）：□心脏病□高血压□糖尿病□哮喘□癫痫□贫血□传染性疾病（如流感、乙肝等）□其他（请注明）：______________________2.您是否有慢性疾病需要长期治疗：□是（请注明疾病名称及治疗情况）：______________________□否3.您是否有过敏史（可多选）：□食物过敏（请注明过敏食物）：______________________□药物过敏（请注明过敏药物）：______________________□其他过敏（请注明）：______________________身体基本指标1.您的身高是______厘米，体重是______公斤。2.您最近一次体检的时间是______年______月。3.体检结果中是否有异常情况：□是（请注明异常项目）：______________________□否日常身体状况1.您是否经常感到疲劳：□总是□经常□偶尔□很少□从不2.您是否经常头痛：□总是□经常□偶尔□很少□从不3.您是否经常胃痛：□总是□经常□偶尔□很少□从不4.您是否经常失眠：□总是□经常□偶尔□很少□从不5.您是否容易感冒：□总是□经常□偶尔□很少□从不生活习惯饮食情况1.您每天吃早餐的频率是：□每天都吃□经常吃□偶尔吃□很少吃□从不吃2.您早餐通常会选择以下哪些食物（可多选）：□面包、馒头等面食□牛奶、豆浆等饮品□鸡蛋□水果□其他（请注明）：______________________3.您每天吃水果的频率是：□每天都吃□经常吃□偶尔吃□很少吃□从不吃4.您每周吃快餐（如汉堡、炸鸡等）的次数是：□0次□12次□34次□5次及以上5.您每天喝碳酸饮料的量是：□不喝□少于1瓶（330ml）□12瓶（330ml）□2瓶以上（330ml）6.您是否有挑食的习惯：□是（请注明挑食的食物）：______________________□否运动情况1.您每周参加体育锻炼的次数是：□0次□12次□34次□5次及以上2.您每次体育锻炼的时长是：□少于30分钟□3060分钟□60分钟以上3.您通常进行的体育锻炼项目有哪些（可多选）：□跑步□篮球□足球□游泳□跳绳□其他（请注明）：______________________4.您是否有参加学校的体育社团或运动队：□是（请注明社团或运动队名称）：______________________□否睡眠情况1.您每天晚上通常几点上床睡觉：______2.您每天晚上的睡眠时间大约是：□少于7小时□78小时□89小时□9小时以上3.您是否有熬夜的习惯：□是（通常熬夜到几点）：______□否卫生习惯1.您是否每天刷牙：□是□否2.您每天刷牙的次数是：□1次□2次□3次及以上3.您是否经常洗手：□总是□经常□偶尔□很少□从不4.您是否会定期更换牙刷：□是（多久更换一次）：______□否心理状况情绪状态1.您最近是否经常感到焦虑：□总是□经常□偶尔□很少□从不2.您最近是否经常感到抑郁：□总是□经常□偶尔□很少□从不3.您最近是否经常感到烦躁：□总是□经常□偶尔□很少□从不4.当您遇到困难或压力时，您通常会采取以下哪些方式来缓解（可多选）：□向家人倾诉□向朋友倾诉□听音乐□运动□玩游戏□其他（请注明）：______________________学习压力1.您觉得目前的学习压力如何：□非常大□比较大□一般□比较小□非常小2.您认为学习压力主要来自于哪些方面（可多选）：□作业太多□考试压力□家长期望过高□同学竞争□其他（请注明）：______________________3.您是否因为学习压力而出现过以下情况（可多选）：□失眠□食欲不振□头痛□情绪低落□其他（请注明）：______________________人际关系1.您在学校里是否有好朋友：□有（大约有几个）：______□没有2.您与同学之间的关系如何：□非常好□比较好□一般□比较差□非常差3.您是否曾经与同学发生过冲突：□是（请简要描述冲突情况）：______________________□否4.您与老师之间的关系如何：□非常好□比较好□一般□比较差□非常差家庭环境家庭氛围1.您觉得家庭氛围如何：□非常和谐□比较和谐□一般□比较紧张□非常紧张2.您的父母是否经常吵架：□总是□经常□偶尔□很少□从不3.您的父母是否经常陪伴您：□总是□经常□偶尔□很少□从不家庭教育1.您的父母对您的学习成绩要求如何：□非常高□比较高□一般□比较低□非常低2.您的父母是否会经常鼓励您：□总是□经常□偶尔□很少□从不3.您的父母是否会关注您的心理健康：□总是□经常□偶尔□很少□从不学校环境学校设施1.您认为学校的体育设施是否充足：□非常充足□比较充足□一般□比较缺乏□非常缺乏2.您认为学校的卫生设施是否良好：□非常良好□比较良好□一般□比较差□非常差3.您认为学校的学习环境是否安静：□非常安静□比较安静□一般□比较嘈杂□非常嘈杂学校教育1.您认为学校的课程设置是否合理：□非常合理□比较合理□一般□比较不合理□非常不合理2.您认为学校的老师教学水平如何：□非常高□比较高□一般□比较低□非常低3.学校是否开展过心理健康教育课程：□是（多久开展一次）：______□否健康认知与需求健康知识了解1.您主要通过哪些途径了解健康知识（可多选）：□学校教育□家长传授□网络媒体□书籍杂志□其他（请注明）：______________________2.您对以下哪些健康知识比较感兴趣（可多选）：□营养饮食□运动健身□心理健康□疾病预防□其他（请注明）：______________________健康需求1.您是否希望学校提供更多的体育活动：□是□否2.您是否希望学校开展更多的心理健康辅导：□是□否3.您是否希望学校提供更丰富的营养膳食：□是□否4.您对学校的健康干预措施有哪些建议：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________其他补充信息1.您是否还有其他需要说明的关于您健康方面的情况：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________