居家社区精神、心理医疗照护服务规范

居家社区精神、心理医疗照护服务规范

1范围

1.1服务对象：在家居住的存在抑郁、焦虑、痴呆、谑妄症状的人群。

1.2服务范围：本规范规定了基本要求、说明抑郁、焦虑、痴呆、澹妄症状人群居家护理适宜技术、

服务评价。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注H期的引用文件，仅注日期的版本适，用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

国家基本公共卫生服务规范(第三版)

临床护理实践指南(2011版)

护理分级(WST431-2013)

生活护理服务规范(T/JSPFSIA002—2018)

3术语与定义

3.1抑郁

抑郁(Depression)指以情绪低落、兴趣与精力下降，快感缺乏为主要临床表现的综合征。

3.2焦虑

焦虑(Anxiety)指缺乏相应的客观因素下，出现内心极度不安的期待状态、恐惧感。可伴有心悸、

气急、出汗、四肢发冷、震颤等自主神经功能失调的表现和运动性坐立不安。

3.3痴呆

痴呆(Dementia)指以大脑进行性认知功能损害为特征的一种慢性脑病综合征。表现包括认知功能

损害症状和非认知功能损害症状两大类。

3.4痴呆的精神行为症状

痴呆的精神行为症状(BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia),常见于疾病的

中晚期。明显的症状提示痴呆程度较重或病情进展较快.痴呆的精神行为症状多种多样，包括失眠.焦

虑、抑郁、幻觉、妄想等，大致可归纳为神经症性、精神病性、人格改变、焦虑抑郁、澹妄等症状群。

3.5谑妄

澹妄(Delirium)是由于大脑广泛性代谢障碍而引起的急性品质性脑病综合征，表现为急性、一过

性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。

4符号和缩略语

BPSD：痴呆的精神行为症状(BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia)

CAM：谑妄评估法(ConfusionAssessmentMethod)

FPS-R：修改版面部表情疼痛量表(FacesPainScale-revised)

IADLS：工具性日常生活活动能力量表(InstrumentalActivitiesofDailyLivingScale)

MMSE：简易智能精神状态量表(Mini-mentalStateExamination)

NRS-2002：营养风险筛查量表(NutritionalRiskScreening)

PIIQ-9：抑郁症筛查量表(PatientHealthQuestionnaire9-items)

SAS：焦虑自评量表(Self-RatingAnxietyScale)

5基本要求

5.1在评估、观察和与居家患者的互动过程中，鉴别抑郁、焦虑、痴呆和澹妄的体征和症状，关注个

人、他/她的家庭/护理伙伴和专业间团队所表达的症状变化。

5.2将疑似存在抑郁、焦虑、痴呆和谑妄症状的居家患者转介给适当的临床医生、团队或服务部门，

以便进一步评估、诊断和/或后续护理。

5.3居家患者使用高风险的药物和多种药物联合使用时，应做好监测，记录药物治疗效枭和影响。

6方法

6.1抑郁

6.1.1评估

评估居家患者抑郁症状的危险因素、严重程度，患者躯体变化和心理状况变化，评估工具：抑郁症

筛查量表（PHQ-9）。（见A.1）

6.1.2处理

6.1.2.1指导居家患者掌握放松技巧。

6.1.2.1,1听音乐-协助居家患者选取其喜爱音乐，专注于听音乐，以转移注意力。

6.1.2,1.2深呼吸-鼻子吸气，嘴呼气，肩膀下垂并放松，手放于腹部，随着腹部的起伏而数数。

6.1.2.2对照料者讲授与患者的沟通技巧，进行疾病知识健康教育。

6.1.2.2.1使用通俗易懂语言，讲解抑郁症相关疾病知识，包括：抑郁症状、诱因、处理等。

6.1.2.2.2沟通技巧-耐心倾听、鼓励居家者倾诉、使用鼓励性语言，如“这样做很好”，“你进步了

很多”等。

6.1.2,2.3鼓励居家患者积极参加活动，以转移、分散居家患者消极意念。

6.1.2.3增强家人、同伴和专业人员支持系统。

6.1.2,3.1鼓励家属关心、支持、多陪伴居家患者，如共同读报、看电视等，以减轻居家患者孤独感。

并鼓励其子女与居家患者同住。

6.1.2.3.2向居家患者介绍同龄朋友，鼓励其聊天，从事力所能及的活动以互相支持。

6.1.2.4预防自杀及自伤行为的发生，做好危险物品管理，采用多学科团队合作对高危患者实施个性

化干预，及时转介专科诊疗机构。（参照5.2）

6.1.2.5服药居家患者应保证用药安全，鼓励多饮水，观察药物疗效及不良反应。如出现兴奋、极度

疲倦等及时实施转介。（参照5.2）

6.1.3评价

做好居家患者抑郁症状监测，抑郁症状严重者及时转介专科诊疗机构。

6.2焦虑

6.2.1评估

评估居家患者焦虑症状的危险因素和症状严重程度，评估工具：焦虑自评量表。（见A.2）

6.2.2处理

6.2.2.1指导居家患者掌握放松技巧。（参照6.1.2.1）

6.2.2.2对照料者讲授与患者的沟通技巧，进行相关的健康教育。

6.2.2.2.1沟通技巧-耐心倾听、理解居家者感受和体验，不否认及评判居家患者想法。

6.2.2.2.2使用通俗易懂言语讲解焦虑症相关疾病知识，包括：症状、诱因、处理等。

6.2.2.3鼓励居家患者积极参加活动，以转移、缓解焦虑情绪。

6.2.2.4增强家人、同伴和专业人员支持系统。（参照6.1.2.3）

6.2.2.5实施转介。（参照5.2）

6.2.3评价

做好居家患者焦虑症状监测，焦虑症状严重者及时转介专科诊疗机构。

6.3痴呆

6.3.1评估

评估居家痴呆症或疑似痴呆症患者的症状严重程度、日常生活能力、吞咽能力、营养状况和痴呆的

精神行为症状，以及照顾者负担。评估工具包括但不限于：

2

a）简易智能精神状态量表（Mini-mentalStateExamination,MMSE）。（见A.3）

b）Barthel指数评定量表。（见A.4）

c）工具性日常生活活动能力量表（InstrumentalActivitiesofDailyLivingScale,IADLS）o（见

A.5）

d）营养风险筛查量表（NutritionalRiskScreening,NRS-2002）。（见A.6）

e）进食评估问卷调查（EatingAssessmentTool-10,EAT-10）°（见A.7）

f）反复唾液吞咽试验。（见A.8）

g）神经精神问卷（NcuropsychiatricInventory,NPI）«（见A.9）

h）修改版面部表情疼痛量表（FacesPainScale-revised.FPS-R）»（见A.10）

i）Zarit照顾负担量表。（见A.11）

6.3.2处理

6.3.2.1设置适宜、安全的居住环境。（见居家社区医疗护理安全服务规范）

6.3.2.2依据照护需求，给予个性化照护和精神行为症状干预。

6.3.2.2,1按生活自理能力进行个性化照护分级照料，提供相应的日常生活照料。

6.3.2.2.1.1轻度痴呆：需要帮助维持和改善工具性日常生活能力，如处理财务、乘车、做家务、使

用家电等。

6.3.2.2.1.2中度痴呆：帮助患者应对生活中的各种障碍。在照料者的协助下进行简单、有规律的生

活自理，培养患者的自信心和安全感，陪同患者完成力所能及的任务，体会参与的乐趣。

6.3.2.2.1.3重度痴呆：重点关注其口腔卫生、营养状况、排泄，避免吸入性肺炎、压疮、深静脉血

栓等并发症。

6.3.2.2.2痴呆精神行为症状的干预原则。

6.3.2.2.2.1专业照料与家庭照料结合。

6.3.2.2.2.2根据患者的个性、爱好、尚存的能力、过去的经历等情况，提供个性化、适宜照料方法。

6.3.2.2.2.3定期评估效果，精神行为症状的照料要贯穿疾病的全病程。

6.3.2.2.2.4居家BPSD患者首选非药物照料干预，经专业评估后可合并给予药物治疗。

6.3.2.2.2.5保护患者的安全，隔离危险品。

6.3.2.3与居家痴呆患者沟通时、采用表现共情、支持尊严和促进理解的沟通策略和技巧。

6.3.2.4枳极采取促进痴呆症状患者康复的方法，以保护他们的能力并改善他们的生活质量，方法包

括：躯体锻炼、认知功能恢复强化等.

6.3.2.5监测患者的疼痛情况，给予减轻疼痛的措施。

6.3.2.5对照料者讲授与患者的沟通技巧，进行疾病知识健康教育。

6.3.2.6对照料者提供多种渠道的心理、社会等压力调适。

6.3.2.7痴呆终末期照料与管理，告知监护人诊疗方案。

6.3.2.8实施转介。（参照5.2）

6.3.3评价

对居家患者痴呆症状严里程度、日常生活能力、吞咽能力和营养状况，以及照顾者负生

持续检测，及时转介专科诊疗机构。

6.4i詹妄

6.4.1评估

评估居家谑妄症状严重程度、日常生活能力和营养状况。评估工具包括但不限于：

a）澹妄评估法（ConfusionAssessmentMethod,CAM）。（见A.12）

b）Barthel指数评定量表。（见A.4）

c）工具性日常生活活动能力量表（InstrumentalActivitiesofDailyLivingScale,IADLS）o（见

A.5）

3

附录A（资料性附录）

A.1抑郁症筛查量表（PHQ-9）

在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起来。

一半以上时

序号问题没有有几天几乎每天

间

1做出时提不起劲或没有兴趣0123

2感到心情低落、沮丧或绝望0123

3入睡困难、睡不安稳或睡眠过多0123

4感觉疲倦或没有活力0123

5食欲不振或吃太多0123

觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失

60123

望

对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中

70123

注意力

动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或止好相反，烦

80123

躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常

9有不如死掠或用某种方式伤需自己的念头0123

【计分规则】

1.计算总分

0-4分：没有忧郁症（注意自我保重）

5-9分：可能有轻微忧郁症（建议咨询心理医生或心理医学工作者）

10-14分：可能有中度忧郁症（最好咨询心理医生或心理医学工作者）

15-19分：可能有中重度忧郁症（建议咨询心理医生或精神科医生）

20-27分：可能有重度忧郁症（一定要看心理医生或精神科医生）

2核.心项目分

项目1、项目4、项目9,任何一题得分＞1（即选择2、3）,需要关注；

项目1、项目4,代表着抑郁的核心症状；

项目9代表有自伤意念。

A.2焦虑自评量表（SAS）

下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一周的实际感觉，在分数栏I〜

4分下选择与你的情况相符的打7”。每道题不要花费太久思考，凭第一印象回答。

没有或很少有时有大部分时间绝大多数时

评定项目有有间有

（经常有）

1、我感到比往常更加神经过敏和焦虑1234

2、我无缘无故感到担心1234

5

3、我容易心烦意乱或感到恐慌1234

4、我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎1234

*5、我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发4321

生

6、我的四肢抖动和震颤1234

7、我因头痛、颈痛、背痛而烦恼1234

8、我感到无力且容易疲劳1234

*9、我感到很平静，能安静坐下来4321

10、我感到我的心跳较快1234

11、我因阵阵的眩晕而不舒服1234

12、我有阵阵要昏倒的感觉1234

*13、我呼吸时进气和出气都不费力4321

14、我的手指和脚趾感到麻木和刺痛1234

15、我因胃痛和消化不良而苦恼1234

16、我必须时常排尿1234

*17、我的手总是很温暧而干燥4321

18、我觉得脸发烧发红1234

*19、我容易入睡，晚上休息很好4321

20、我做恶梦1234

【计分方法与结果】

计分方法：评定采用1~4制计分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后

取整数部分，就得到标准分。

结果：50-59分为轻度焦虑，60-69分为重度焦虑，70分以上为重度焦虑。

总分：

A.3简易智能精神状态量表（MMSE）

条目得分

1、今年是哪一年10

现在是什么季节？10

现在是几月份？10

定向力今天是几号？10

（10分）

今天是星期几？10

2、你住在哪个省？10

你住在哪个县（区）？10

6

你住在哪个乡（街道）？10

咱们现在在哪个医院？10

咱们现在在几楼？10

3、告诉你三科东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1

分,共3分）

记忆力

皮球10

（3分）

国旗10

树木10

4、100-7=?连续减5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若错了，

但下一个答案正确，只记一次错误）

注意力和计算

-710

力

（5分）-710

-710

-710

-710

5、现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？

回忆能力（3

皮球10

分）

国旗10

树木10

6、命名能出示手表，问这个是什么东西？10

力

出示钢笔，问这个是什么东西？10

7、复述能力我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只XX子）10

8、阅读能力（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按其意思去做!10

语言能力

（9分）

7、三步命用右手拿着这张纸10

令

用两只手将它对折起来10

我给您一张

纸请您按我放在您的左腿上10

说的去做。

10、书写能要求受试者自己写一句完整的句子10

力

7

测评总分测评者

一、操作说明

I.定向力（最高分：10分）

首先询问日期，之后再针对性的询问其他部分，如"您能告诉我现在是什么季节”，每答对一题得一

分.

请依次提问，”您能告诉我你住在什么省市吗”（区县街道什么地方第几层楼）每答对一题得一分.

II.记忆力（最高分:3分）

告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力，然后清楚，缓慢地说出3个相互无关地东西的

名称（如:皮球，国旗，树木，大约I秒钟说一个）.说完所有的3个名称之后，要求被测试者重复它们.

被测试者的得分取决于他们首次重复的答案.（答对1个得1分，最多得3分）.如果他们没能完全记住,

你可以重复，但重复的次数不能超过5次.如果5次后他们仍未记住所有的3个名称，那么对于回忆能

力的检查就没有意义了.（请跳过IV部分”回忆能力”检查）.

HI.注意力和计算力（最高分:5分）

要求病人从100开始减7,之后再减7,一直减5次（即93,86,79,72,65）.每答对1个得1分,

如果前次错了，但下一个答案是对的，也得1分.IV.回忆能力（最高分:3分）

如果前次被测试者完全记住了3个名称，现在就让他们再重复一遍.每正确重复1个得1分.最高3

分.

V.语言能力（最高分:9分）

1.命名能力（0-2分）：拿出手表卡片给测试者看，要求他们说出这是什么之后拿出铅笔向他们同样

的问题.

2.复述能力（0-1分）：要求被测试者注意你说的话并重复一次，注意只允许重复一次.这句话话是”

四十四只XX子”，只有正确，咬字清楚的才记1分.

3.二步命令（0-3分）：给被测试者一张空白的平纸，要求对方按你的命令去做，注意不要重复或示

范.只有他们按正确顺序做的动作才算正确，每个正确动作计1分.

4.阅读能力（0-1分）：拿出一张“闭上您的眼睛”卡片给被测试者看，要求被测试者读它并按要求去做.

只有他们确实闭上眼睛才能得分.

5.书写能力（0-1分）：给被测试者一张白纸，让他们自发的写出一句完整的句子.句子必须有主语，

动词，并有意义.注意你不能给予任何提示.语法和标点的错误可以忽略.

6.结构能力（0-1分）：在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求被测试者照样准确地画出来.评分

标准:五边形需画出5个清楚地角和5个边.同时，两个五边形交叉处形成菱形.线条的抖动和图形的旋

转可以忽略.

8

判定标准：最高得分为30分，分数在27-3（）分为正常，分数＜27为认知功能障碍.痴呆严重程度分

级方法：轻度MMSEN21分;中度，MMSE10-20分;重度，MMSE9分二、使用指南

1定向力：每说对一个记1分，总共5分。日期和星期差一天可计正常。月、日可以记阴历。如受

访者少说了其中一个或几个（如忘记说月份、星期儿等），调查员应该补充再问一遍受访者遗漏的内

容。

2记忆：要求患者记忆3个性质不同的样物件，要告诉受访者你可能要考察他/她的记忆力。调查员

说的时候需连续、清晰、一秒钟一个。第一次记忆的结果确定即刻记忆的分数，每说对一给1分，总

共3分。如果受访者没有全部正确说出，调查员应该再重复说一遍让受访者更述。重复学习最多6次,

若仍不能记忆，则后面的问忆检查则无意义°

3注意和计算：

①记分方式为。或2分，没有I分。调查员不能帮助受访者记答案，如受访者说20-3等于17,调

查员不能说17-3等于多少？而只能说再减3等于多少。

②要求患者从100连续减7。记分方式为。或2分，没有I分。调查员不能帮助受访者记答案。

③记分方式为。或2分，没有1分。④记分方式为。或2分，没有1分。

4判别能力：该部分考查受方者的形成抽象概念的能力。

①按照3个部分分别给分。说出苹果和桔子的大小、颜色、长在树上都是属于表面特征，给1分。

如受访者说出“能吃的”则再给1分。而说出都是水果或果实再给1分。总共3分。这个项目的记分不

是受访者说出任意一个相同点就给I分，如果说出的几点都是表面特征只能给1分。

②按照3个部分分别给分。说出形状.匕的不同（如高/矮，外形）给1分。如果说出用途的不同单独

给1分。如果说出两者设计依据上的不同（椅子以人腿的长度为设计依据，而桌子以人上半身高度为

依据）再给1分。

5亚述：考查受访者的短期记忆。说对一个给1分，总共3分。不论受访者第18项的完成情况如何,

这里都要求受访者复述一遍。

6语言：从命名、语言的流畅性、听懂命令和阅读书写等方面考查受访者的语言能力。①命名：给

患者出示表和圆珠笔，能正确命名各记一分。

②语言复述：是检查语言复述能力，要求患者复述中等难度的短句子。调查员只能说一次，正确无

误复述给1分。

③三级命令：准备一张白纸，要求病人把纸用右手拿起来，把它对摺起来，放在左腿上，三个动作

各得一分。调查员把三个命令连续说完后受访者再做动作。

④-1阅读理解：让受访者看右边纸上“闭上您的眼睛三次“，请患者先朗读一遍，然后要求患者按纸

写命令去做。患者能闭上双眼给一分。

④-2书写：让受访者看右边纸上第二个命令，受访者在纸上主动随意写一个句子。检查者不能用口

述句子让受访者书写。句子应有主语和谓语，必须有意义，能被人理解。语法和标点符号不作要求。

如果受访者在2分钟之内仍不能写出合格的句子给0分。

④-3临摹：让受访者自己看右边纸上的命令完成。要求患者临摹重叠的两个五角形，五角形的各边

长应在2.5cm左右，但井小强求每条边要多长。必须是两个交叉的五边形，交义的图形必须是四边形,

但角不整齐和边不直可忽略不计。

三、判定标准

I、认知功能障碍：最高得分为30分，分数在27-30分为:E常，分数＜27为认知功能障碍.2、痴呆

划分标准：文盲W7分，小学程度W20分，中学程度（包括中专）8分,大学程度（包括大专）＜23

分

3、痴呆严重程度分级:轻度MMSEN21分;中度，MMSE10-20分;重度，MMSEW9分。

9

A.4Barthel指数评定量表

项目分值分值描述评分结果

0分依赖他人

1.进食5分需要帮助

10分独立完成

0分依赖他人

5分需要大量帮助

2.床-椅双向转移

10分需要少量帮助

15分独立完成

。分需要帮助

3.个人卫生

5分独立完成

0分依赖他人

4.用厕5分需要帮助

10分独立完成

0分需要帮助

5.洗澡

5分独立完成

分需要帮助

使用0

轮椅

5分独立完成

6.平地行走（不能

行走时的轮椅使用）

10分需要帮助

平地

行走

15分独立完成

0分依赖他人

7.上下楼梯5分需要帮助

10分独立完成

0分依赖他人

8.穿脱衣物

5分需要帮助

10分独立完成

0分完全失控

9.控制大便5分偶尔失控

10分完全控制

0分完全失控

10.控制小便5分偶尔失控或部分控制

10分完全控制

评估时间：年月日总分：

评定标准：总分为100分

结果分析

100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。

>60分评定为良，表示有轻度功能障碍，但日常基本生活基本自理。

60-41分表示有中度功能障碍，日常生活需要一定的帮助。

40-21分表示有重度功能障碍，日常生活明显需要依赖他人。

〈2()分为完全残疾，日常生活完全依赖他人。

PS:>40分的患者治疗效益最大。

A.5工具性日常生活活动能刀量表(IADLS)

内容能力评分

11

能主动打电话，能查号，拨号1

能拨打几个熟悉的号码1

使用电话能力

能接电话，但不能拨号码1

根本不能用电话0

能独立进行所有需要的购物活动I

仅能进行小规模的购物0

购物

任何购物活动均需要陪同0

完全不能进行购物0

独立计划，烹制和取食足量食物1

如果提供原谅，能烹制适当的食物0

备餐

能加热和取食预加工的食物，或能准备食物0

需要别人帮助做饭和用餐0

能单独持家，或偶尔需要帮助（如重体力家务需家政服务）1

能做一些轻的家务，如洗碗、整理床铺1

整理家务能做一些轻的家务，但不能做到保持T净1

所有家务活动均需要在帮忙的情况下完成1

不能做任何家务0

能洗自己所有的衣服1

洗衣洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等1

所有衣物必须由别人洗0

能独立乘坐公共交通工具或独自驾车1

能独立乘坐出租车并安排自己的行车路线，但不能坐公交车1

使用交通工具在他人帮助或陪伴下能乘坐公共交通工具1

仅能在他人陪伴下乘坐出租车或汽车0

不能自己服药0

能在正确的时间服用正确剂量的药物1

个人服药能力如果别人提前把药物安好单次剂量分好后，自己可以正确服用0

不能自己服药0

能独立处理财务问题（做预算，写支票，付租金和账单，去银行），收集和适时1

管理收入情况

理财能力

能完成日常购物，但到银行办理业务和大家购物等需要帮助1

无管钱能力0

IADL的评分细则：工具性日常生活能力量表IADLS,共8项：打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使

用交通，具、服药和自理经济8项。评分可以显示患者目前的功能状态，如果跟踪，可以反映功能的改

善或恶化。1.自己完全可以做2.有些困难3.需要帮助4.根本无法做。总分最低为14分，为完全

正常;大于14分有不同程度的功能下降;最高为56分.单项分1分为正常，2-4分为功能下降，凡有2

项或2项以上23分，或总分222,为功能有明显隙碍.

12

PSMS决定躯体生活自理情况＜=6分为正常，〉6分为功能下降.

【评定注意事项】评定时按表格逐项询问，如被试者因故不能回答或不能正确回答（如痴呆或失语），

则可根据家属、护理人员等知情人的观察评定。

13

A.6营养风险筛查量表（NRS-2002）

姓名性别

基本情况年龄身高（cm）

体重（Kg）体重指数（BMI）

蛋白质（g/1）临床诊断

患病种类及病名分数得分

骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、1

慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病肿瘤

疾病状况腹部重:大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2

颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE〉1（）分）3

营养状况指标（单选）分数得分

正常营养状态0

营养状况3个月内体重减轻＞5%或最近1个星期进食量（与需1

要量相比）减2少20250%

2个月内体重减轻＞5%或BMI18.5-20.5或最近1个2

星期进食量（与需要量相比）减少50275%

1个月内体重减轻＞5与（或3个月内减轻＞15%）或

BMK18.5（或血清白蛋白V35g/L）或最近1个星3

期进食量（余需要量相比）减少70%-100%

年龄年龄270岁加算1分1

营养风险筛查总分

评估与干预建议：总分23.0,患者有营养不良的风险，需营养支持治疗

总分V3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况

14

A.7进食评估问卷调查（EAT-10）

将每一题的数字选项写在后面的方框，回答您下列问题处于什么程度?

01234

1.我的吞咽问题已让我体重减轻

2.我的吞咽问题影响到我在外就餐

3.喝液体时费力

4.吃固定食物费力

5.吞药片（丸）费力

6.吞东西时有疼痛

7.我的吞咽问题影响到我享用食物时的乐趣

8.我乔东西时有食物卡在喉咙里的感觉

9.我吃东西时会咳嗽

10.我吞咽时紧张

评分方法：EAT-10有10项吞咽障碍相关问题。每项评分分为4个等级，。分无障碍，4分严重障碍,

总分在3分及以上视为吞咽功能异常。

15

A.8反复唾液吞咽试验

1.受试者取坐位或半坐位；

2.检杳者的手指置于受试者喉结及舌骨处，嘱受试者尽快反复吞咽，以喉结及舌骨越过手指

并复位为完成一次吞咽（口腔干燥者可在舌面注入1ml水再行吞咽）；

3.观察30秒内完成吞咽的次数及喉上抬幅度

评价标准：1、正常——30s内吞咽工3次并喉结上下移动工2cm；

2、异常——30s内吞咽＜3次或喉结上下移动＜2cm。

16

A.9神经精神问卷（NPI）

通过询问知情者或者照料者完成。知情者与受试者的关系：1.老伴2.子女3.其它（）。

★目前是否服用精神科药物：1.有2.无

使用的药物名称及剂量：________________________________________________________

指导语：受试者出现认知或记忆障碍后是否有以下行为改变，如果有，请你按照严重程度评

级。评分规则如下：症状有无（1〜2分）：1二有2二无。频率（1〜4分）：1分二偶尔，少

于每周一次；2分=经常，大约每周一次；3分=频繁，每周几次但少于每天一次；4分二十分

频繁，每天一次或更多或者持续。严重程度为3级评（1〜3分）：1分;轻度，可以觉察但

不明显：2分;中度，明显但不十分突出：3分二重度,非常突出的变化。该症状引起照料者

的苦恼程度（0〜5分）：0分=不苦恼；1分=极轻度的苦恼，照料者无需采取措施应对；2

分二轻度苦恼，照料者很容易应对；3分二中度苦恼，照料者难以应对；4分二严重，照料者几

乎无法应对；5分=极度苦恼，照料者无法应对.

症状有/频严重频率*严使照料者

无率程度重程度苦恼程度

N1.妄想：（错误的观念如：认为别人偷他/她

的东西？怀疑有人害他？怀疑配偶不忠?怀疑

要遗弃他？）

N2.幻觉：（视幻觉或听幻觉?看到或听到不存

在的东西或声音？和实际不存在的人说话？）

N3.激越/攻击性：（拒绝别人的帮助？难以驾

驭？固执？向别人大喊大叫？打骂别人？）

N4.抑郁/心境恶劣：（说或表现出伤心或情绪

低落？哭泣？）

N5.焦虑：（与照料者分开后不安？精神紧张的

表现如急促、叹气、不能放松或感觉紧张？对

将来的事情担心？）

N6.欣快：（过于高兴、感觉过于良好？对别人

并不觉得有趣的事情感到幽默并开怀大笑？与

情境场合不符的欢乐？）

N7.情感淡漠：（对以前感兴趣的活动失去兴

趣？对别人的活动和计划漠不关心？自发活动

比以前减少？）

N8.脱抑制：（行为突兀，如与陌生人说话，自

来熟？说话不顾及别人感受？说粗话或谈论

性？而以前他/她不会说这些？）

N9.易激惹/情绪不稳：（不耐烦或者疯狂的举

动？对延误无法忍受？对计划中的活动不能耐

心等待？突发暴怒？）

N10.异常运动行为：（反复进行无意义的活动，

如围着房屋转圈、摆弄纽扣、用绳子包扎捆绑

等？无目的活动，多动？）

NIL睡眠/夜间行为：（晚上把别人弄醒？早晨

很早起床？白天频繁打盹？）

N12.食欲或进食障碍：（体重增加？体重减轻？

喜欢食物的口味发生变化？）

NPI总分

18

A.10修改版面部表情疼痛量表（FPS-R）

012345

无痛最痛

评分标准：

0完全无疼痛感；

1偶尔感到疼痛，不影响日常生活；

2有疼痛感，但能轻微活动，如散步；

3有疼痛感，不能长时间活动：

4有疼痛感，除上厕所外不能活动；

5疼痛剧烈，无法自由活动。

19

A.11Zarit照顾负担量表

说明:每个条目按负担的轻重。4分5级评分，其中。分表示从来不，4分表示几乎经常。以下问题

是反映当在照顾病人时您的感受，过去•个星期内你是否出现了•下感受，请您仔细阅读下表中的

每一项，然后在最适合您本人情况的数字上打钩______________________________________________

请在以下各问题中在您认为最合适答案的代码上打勾（V）

1.您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？01234

2.您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够？01234

3.您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，你会01234

感到有压力？

4.您是否认为，因病人的行为而感到为难？01234

5.您是否认为，有病人在您