消化道肿瘤围手术期免疫治疗相关不良事件管理专家共识总结2026

消化道肿瘤围手术期免疫治疗相关不良事件管理专家共识总结2026消化道肿瘤是常见的恶性肿瘤，包括食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌和胆囊癌等，给社会带来了巨大的公共卫生负担。最新流行病学数据显示，2022年中国消化道肿瘤的新发病例总数为161.7万例，而死亡人数达113.5万［1］。消化道肿瘤早期和局部进展期患者仍以手术作为主要治疗手段。随着肿瘤治疗技术的发展，以免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICI）为代表的免疫治疗迅速发展成为一种有效的抗肿瘤方法，为晚期患者以及部分局部进展期患者带来了新的治疗契机。目前，ICI在胃癌、结直肠癌、食管癌等消化道肿瘤中疗效显著，具有重要的临床价值。RATIONALE-305［2］、CheckMate-649［3］、Keynote859［4］、ORIENT-16［5］、RATIONALE-306研究［6］等多个大型研究均证实，一线免疫治疗在晚期胃癌和食管癌领域的疗效显著。目前，免疫治疗已被中国临床肿瘤学会（ChineseSocietyofClinicalOncology，CSCO）等多部指南推荐成为胃癌、食管癌、结直肠癌（dMMR或MSI-H）等多种消化道肿瘤的一线治疗手段，并且在围手术期治疗也有诸多新的推荐，其应用地位日益重要。近年来，全球多个国家开展了一系列研究用于消化道肿瘤围手术期免疫治疗的探索，取得了突破性进展，不断改变着消化道肿瘤的治疗格局。除了晚期一线的使用，在新辅助治疗阶段，多项探索性研究显示，免疫联合化疗可提高消化道肿瘤患者的疗效。RESOLVE研究奠定了中国胃癌围手术期的治疗，但病理完全缓解（pathologicalcompleteresponse，pCR）率仍有待进一步提升。MATTERHORN研究使用度伐利尤单抗联合FLOT方案（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙+多西他赛），对比安慰剂联合FLOT，研究结果显示，度伐利尤单抗组可显著提高可切除胃癌和食管胃结合部癌患者的pCR率（19%比7%，P<0.00001），更高比例的患者达到pT0期（23%比11%）和pN0期（52%比37%）［7］；并且，度伐利尤单抗联合FLOT组相较单纯化疗组显著延长了患者的无事件生存期（event-freesurvival，EFS），中位EFS分别为未达到和32.8个月（HR=0.71，95%CI：0.58~0.87，P<0.001），中位总生存期（overallsurvival，OS）为未达到和未达到（HR=0.78，95%CI：0.63~0.96，P=0.021）［8-9］。另外，多项Ⅱ期新辅助与辅助治疗研究均证实，免疫治疗在消化道肿瘤的围手术期阶段具有显著的疗效，可提高患者缓解率，延长生存期，降低患者复发风险。目前，仍有较多围手术期免疫治疗相关研究在探索中，未来将会有更多令人鼓舞的结果公布。一、共识制定的必要性虽然围手术期免疫治疗提高了手术成功率，改善了患者的获益程度，但由于irAEs的存在使手术面临新的挑战。随着免疫治疗在消化道肿瘤中的广泛应用，如单药或联合各种抗肿瘤药物，由此引发的免疫相关不良事件（immune-relatedadverseevents，irAEs）也越来越引发关注。欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）指南将irAEs定义为与使用ICI治疗相关的不良事件［10］。考虑到其独特的毒性特征，在围手术期治疗期间，临床医师充分了解irAEs的特点、科学评估和管理irAEs，对于患者围手术期免疫治疗及手术获益最大化是十分重要的。一方面，ICI在消化道肿瘤围手术期用药期间可能诱发肺炎、内分泌系统紊乱和心肌炎等一系列irAEs。ICI治疗的消化道肿瘤患者中，任何级别的irAEs总体发生率为26.3%，其中3级及以上的严重irAEs发生率为9.4%，而皮肤毒性（发生率为26.4%）和内分泌毒性（特别是甲状腺功能异常，发生率为9.5%）较常见［11］。ICI相关性心肌炎是一种罕见的，但可能致命的并发症［12-13］。但是，目前irAEs的产生作用机制尚不完全明确，可能与ICI引起自身免疫系统的激活，免疫细胞过度活跃、促进炎性细胞因子增多和自身免疫抗体增多有关。另一方面，手术应激过程主要受下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）轴的调节［14］。手术或外伤可激活HPA轴，诱导皮质醇分泌，但皮质醇水平过高或过低对于手术都存在不利影响。围手术期药物对皮质醇水平也有影响，若发生irAEs包括肾上腺皮质功能不全、心肌炎甚至3M综合征（心肌炎、肌炎和肌无力同时发作），早期如果未能有效识别及管理，容易与围手术期并发症交互在一起，导致诊断困难和有效治疗的延迟［15］。因此，手术应激与围手术期ICI治疗产生的免疫激活之间可能会存在一定的潜在叠加效应，导致一系列不良事件的发生。目前，围手术期irAEs在消化道肿瘤领域中的循证医学证据较少。并且，国内外尚无针对消化道肿瘤围手术期irAEs相关的临床实践指南或专家共识，缺乏较为明确的临床诊疗规范。为了更好地指导中国临床医师进行消化道肿瘤围手术期irAEs的管理，中国抗癌协会手术安全与质量控制专委会组织撰写了本共识，以指导临床实践。二、共识制定方法1.文献检索方法：本共识检索的中文数据库有万方、知网和维普，英文数据库有Medline、Embase、Webofscience、Cochrancelibrary，检索时限均为建库至2025年3月26日。中文检索词主要包括：消化道肿瘤、消化道癌症、胃肠道癌症、胃肠道肿瘤、结直肠癌、胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、胆囊癌、围手术期、新辅助治疗、辅助治疗、免疫治疗、免疫检查点抑制剂、程序性死亡蛋白-1、程序性死亡蛋白配体-1、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、纳武利尤单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4、PD-1/CTLA4双特异性抗体不良反应等；英文检索词主要包括：GastrointestinalNeoplasms、DigestiveSystemNeoplasms、StomachNeoplasms、StomachCancer、EsophagealNeoplasms、LiverNeoplasms、LiverCancer、PancreaticNeoplasms、GallbladderCarcinoma、CarcinomaofGallbladder、Perioperative、NeoadjuvantTherapy、AdjuvantTherapy、Immunetherapy、Immunecheckpointinhibitors、programmeddeathprotein-1、PD-1、programmeddeathligand-1、PD-L1、Pembrolizumab、Camrelizumab、Nivolumab、Tislelizumab、Toripalimab、Sintilimab、cytotoxicTlymphocyteantigen-4、CTLA-4、PD-1/CTLA-4bispecificantibody、adverseevent等。文献纳入标准为：消化道肿瘤患者围手术期接受免疫治疗的系统评价、Meta分析、前瞻性或回顾性临床研究、相关指南或共识、专家经验等。文献排除标准为：病例对照研究、病例报告、文献综述、既不是英语也不是汉语的文献、学位论文、索引目录、社论、无法获取全文以及重复文献等。2.专家成员组成：共有来自14个不同省市自治区的32家三级甲等医院、55位专家参与问卷咨询与调研，涵盖胃肠外科、肝胆胰外科、消化内科、肿瘤内科、心内科、内分泌科、麻醉科、重症监护室和急诊科等领域的多学科专家，所有专家均具有irAEs处理的一线临床实践经验。3.共识推荐强度分级：本共识采用国际通行的德尔菲方法组织专家投票，达成相关推荐意见［16］。每位专家对每项推荐意见的同意程度采用Likert5级评分法（1=非常不同意，2=不同意，3=不确定，4=同意，5=非常同意），纳入重要性得分≥4分的临床问题［17］。本共识项目组预先设定了一系列消化道肿瘤围手术期irAEs相关的问题，发给专家进行投票，收集每个问题的投票结果。随后召开会议，参会专家对上述问题和相关循证证据进行讨论，并进行第二轮投票。当评分≥4分的专家比例≥80%时，即视为该项推荐意见达成。推荐等级根据专家投票分为强推荐和弱推荐两个级别：投票表决为“非常同意”的票数超过80%，为强推荐；“非常同意”+“同意”票数超过80%，为弱推荐。参与投票的专家来自胃肠外科、消化科、消化肿瘤科、肿瘤内科、胸外科和肝胆外科等。4.共识相关目标人群及使用场景：本共识相关的目标人群为消化道肿瘤临床一线医师，使用场景涵盖消化道肿瘤术前新辅助和转化、术中及术后辅助治疗场景。三、围手术期分阶段管理（一）时间范围界定围手术期治疗指围绕消化道肿瘤手术全过程的治疗，其目的是进一步降低消化道肿瘤切除术后的复发转移率、提高远期生存率。结合临床实践，我们将其时间范围界定为3个阶段：即术前阶段：免疫治疗开始至手术；术中阶段：手术进行期间；术后阶段：手术结束至术后30d或至辅助治疗开始（以先发生者为准）。（二）术前管理术前出现irAEs可能对围手术期管理造成多方面影响，包括手术延迟、术后并发症风险增加、辅助治疗计划的推迟或中断、甚至因肿瘤进展而丧失根治性手术机会。部分irAEs如免疫性肺炎、心肌炎、肝炎或内分泌功能障碍（如甲状腺炎、肾上腺功能不全等），在术前若未能及时识别和干预，可能显著增加围手术期麻醉风险和术后恢复难度。因此，对于计划接受根治性手术的患者，在术前接受免疫治疗期间应密切监测可能出现的irAEs，提前干预，并根据其严重程度、可逆性和干预反应调整个体化治疗策略，必要时组织外科、麻醉、内分泌等多学科团队协作，保障患者安全。1.基线评估要点：术前管理是影响肿瘤治疗效果和患者预后的关键环节。术前药物治疗后出现的消化道反应、骨髓抑制以及营养不良等并发症也对患者术后恢复产生一定影响。随着ICI在消化道肿瘤新辅助和转化治疗中的应用日益广泛，术前管理面临更高要求。本文基于最新临床研究及多学科专家共识，系统阐述免疫治疗术前管理策略。常规术前基线准备包括：（1）患者需在术前至少戒烟戒酒2~4周。（2）根据患者自身状态开始合理的运动训练，可改善患者心肺功能并优化术前功能状态。若在运动训练过程中出现心悸、胸闷和气短等症状时，应立即停止运动并前往相关专科进行脏器功能进一步评估［18-20］。相关预康复信息可进一步参考《胃癌手术预康复管理中国专家共识（2024版）》［18］及其他相关消化道肿瘤预康复指南及专家共识。2.重要脏器器官功能的评估与调控：心功能评估：心电图和超声心动图可初步判断心脏是否有缺血性改变、节律或结构异常及心功能储备。若心电图提示缺血性改变可能，且患者近3个月存在胸痛、晕厥等心血管事件相关症状和体征，需进一步行24h动态心电图和冠状动脉计算机断层扫描血管成像（computedtomographicangiography，CTA）检查；必要时安装临时起搏器等相应治疗。对于存在活动性或不稳定心脏情况主要包括持续性心肌缺血（如不稳定性心绞痛、急性或近期心肌梗死）、严重心律失常、失代偿性心力衰竭以及症状性心脏瓣膜病，应积极治疗心脏疾病，推迟手术。肺功能评估：术前进行胸片、胸部CT和血气检查进行评估。若患者有咳嗽咳痰、呼吸困难等相应呼吸系统症状，则可进一步考虑行肺通气、肺换气和肺功能检查，必要时进行药物和吸氧等治疗。对吸烟及合并慢性肺部疾病患者，术前可常规进行肺功能检查及胸部影像学检查，评估手术安全性以及术后肺部感染发生的可能性，制定术前呼吸训练计划，指导患者进行有效的咳嗽、咳痰训练，以减少术后肺部并发症的发生。脑血管功能评估：主要借助超声、核磁血管造影和CT血管造影评估血管狭窄程度、管壁结构、侧支循环和血流动力学，必要时药物预防性抗凝治疗和介入干预等。对于既往脑梗死或脑出血病史的病例，需组织相关科室会诊，进行术前药物调整。肝功能评估：包括肝脏血清生化指标、综合评分系统、肝功能定量试验和肝脏体积测量等。Child-Pugh评分系统可用于肝脏功能的分级，分数越高，肝脏储备功能越差［21］。对于肝功能Child-PughA、B级的患者，围手术期需要动态监测肝功能变化。肝功能Child-PughC级的患者手术危险度大，预后差，推荐在纠正肝功能后进行手术。肾功能评估：常规依靠尿常规、血清肌酐、血清胱抑素C和肾小管功能等，主要了解肾小球滤过功能与肾小管功能。围手术期需监测肾功能，避免使用肾毒性药物。终末期肾功能不全或肾衰竭的患者，需要进行血液透析或净化治疗。对于急性肾功能衰竭的患者，如病情允许，应延期手术。新辅助和转化免疫治疗后的术前评估：应在常规评估基础上，重点筛查免疫治疗相关毒性反应，特别是心肌炎（检测心肌酶谱及心肌标志物）、内分泌紊乱（需常规检测甲状腺激素如游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4），促甲状腺激素（TSH）及肾上腺皮质醇水平、促肾上腺皮质激素等，血糖）和肺炎（胸部高分辨率CT、必要时行肺功能系统炎症指标及痰液和鼻咽拭子的病原学检测）等。通过多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）模式，根据毒性严重程度制定个体化的手术时机决策和围手术期管理方案，可显著降低手术风险，改善患者预后［19，22］。此外，对于糖尿病、贫血等患者基础疾病，以及患者心理状态等，均需要在术前进行相应评估。这对于术后发生的部分irAEs的鉴别诊断甚至是至关重要的。3.irAEs筛查：进行炎性标志物检测、器官功能动态监测和垂体功能监测以及风湿免疫相关筛查。术前评估和筛查是irAEs管理的重要组成部分，有助于筛选特殊人群，判断潜在获益与风险，尽早识别和干预。在开始ICI治疗之前，临床医师必须评估患者发生irAEs的易感性，主要包括现病史、既往史（特别是自身免疫性疾病病史、免疫缺陷疾病病史、特殊感染病史）、家族史、影像学检查（胸腹盆腔CT、脑MRI及全身骨扫描）和血液学检查等，并进行irAEs相关的患者教育［20，23］。对于老年患者以及合并自身免疫性疾病、器官移植、慢性病毒感染、肺功能较差的高危人群患者，需充分评估围手术期免疫治疗和手术的安全性。肺、胃肠道、肝脏和内分泌系统是围手术期irAEs最常见的受累器官或系统，且irAEs的发生率与ICI类型、是否联合用药等密切相关［24］。有必要在围手术期免疫治疗期间关注使用ICI的类型及人群特征，进而更准确地评估患者发生irAEs的可能性。研究表明，发生irAEs患者的血清IL-6水平显著升高［25］；并且当irAEs开始发生时C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）水平显著升高［26］。因此，炎性标志物是irAEs的潜在预测因素。另外一项真实世界研究证实，irAEs可影响到全身多个系统和（或）器官［27］。故筛查内容应包括炎性标志物变化水平、器官功能动态监测和垂体功能监测，这些指标的变化可以协助医师来判断是否发生irAEs。在治疗完成后一段时间，也需要定期或不定期监测机体功能状态和器官功能，尤其是肾功能、甲状腺功能、垂体功能、心肺功能和肝脏功能等指标。患者在治疗开始前都应该被告知免疫治疗潜在的不良反应。在出现不良反应时，患者应该直接向治疗团队报告症状。一旦出现irAEs，需要及时治疗，防止加重或恶化［28］。推荐意见1：术前irAEs筛查应包括炎性标志物、主要器官功能（心肺肝肾等）及内分泌功能（甲状腺、肾上腺、垂体等）。（推荐级别：强推荐）4.联合治疗模式（免疫+化疗或放疗）的叠加毒性风险：在联合治疗模式中，免疫治疗与化疗或放疗协同应用已成为多种实体瘤治疗的重要策略，但其潜在的叠加毒性风险不容忽视。部分irAEs在临床表现上与传统细胞毒性药物的不良反应存在一定相似性，如免疫相关性肠炎与化疗所致腹泻、免疫性肝炎与放疗诱导性肝损伤等，可能导致诊断混淆或干预延误。对于免疫联合化疗、免疫联合放疗等方案的患者，临床医师在治疗前应充分评估可能的叠加毒性风险，并在治疗过程中加强监测和风险管理。一项系统评价纳入了145项临床试验共21786例患者，其研究结果显示，ICI联合其他治疗方式时，≥3级的irAEs发生率显著高于ICI单药治疗或两种ICI联合治疗者（54.3%比17.7%和46.1%，P<0.05）；此外，在各类免疫治疗药物中，细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxicT-lymphocyte-associatedantigen4，CTLA-4）抑制剂irAEs≥3级的发生率明显高于程序性死亡受体1（programmedcelldeathprotein1，PD-1）或程序性死亡配体1（programmeddeath-ligand1，PD-L1）抑制剂（34.2%比15.1%和13.6%，P<0.05）［29］。因此，在开展免疫联合治疗时，建议采用MDT协作机制，结合患者基础情况、既往治疗反应及器官功能状态，制定个体化的毒性预警与干预策略，平衡治疗获益与毒性风险。5.手术时机选择：根据irAEs严重程度调整（如≥G3毒性需延迟手术）。术前irAEs的严重程度影响手术的开始时间。当患者发生1级irAEs，无须住院，且可继续使用ICI治疗；当患者发生2级irAEs，无须住院，需暂停使用ICI治疗。但是当患者发生≥3级irAEs时，需要住院，接受全身糖皮质激素治疗，同时延迟手术。多数irAEs只要诊治及时，通常应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂后，患者毒性均可恢复。因此，需要密切监测术前ICI治疗过程，定期对患者机体功能和脏器功能进行检测，及早发现毒性。术前发生≥G3级irAEs属于重度到危及生命的不良事件［30］。在此状态下进行手术，患者将面临多重叠加风险。延迟期间的高频监测（每2周）是遵循irAEs全程管理原则、动态调整治疗方案和精准把握手术时机的重要措施。推荐意见2：术前发生≥G3级irAEs时，应延迟手术直至毒性降至≤G1级、且病情稳定；延迟手术期间应至少每2周进行1次相关不良事件（adverseevent，AE）评估。（推荐级别：强推荐）《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》在其附录中明确规定了肺部irAE后重启免疫治疗的条件：肺炎缓解至≤1级，且患者停用糖皮质激素剂量≤10mg/d泼尼松等效时，可重启免疫治疗。该指导原则明确指出，在ICI治疗潜在获益大的患者中谨慎进行免疫治疗再挑战时，时机选择上需要ICI相关肺炎（checkpointinhibitorpneumonitis，CIP）缓解至1级及以下，且泼尼松剂量10mg/d或以下［31］；同时，该指导原则还指出，有研究结果显示，泼尼松10~15mg/d或以上剂量持续使用，会降低ICI的疗效，因此，将激素减量至安全阈值以下不仅是安全性的要求，也是保障后续疗效的前提［31］。推荐意见3：术前免疫性肺炎（G2级）患者，需待症状降至G1级、且糖皮质激素剂量≤10mg/d（泼尼松等效）后方可重启手术。（推荐级别：弱推荐）参考既往临床研究，目前新辅助化疗后一般需停止化疗4~6周后，再进行手术；而在新辅助免疫治疗策略中，常常将免疫治疗与化疗、放疗、靶向治疗等结合起来［32］。因此，参考新辅助化疗，一般停止新辅助免疫治疗4~6周后，才安排胃癌手术治疗。这样相对充裕的时间，可以尽量减少抗肿瘤药物的不良反应，降低新辅助治疗后外科手术的并发症风险。在停药期间，也有足够的时间对irAEs进行治疗，比如对免疫性甲状腺炎甲状腺功能的调整。另外一篇综述指出，围手术期irAEs的发生可在时间窗与临床表现上与术后并发症高度重合，导致易混淆、易漏诊以及可致命的风险上升，这表明对于因irAEs推迟手术的消化道肿瘤患者，需要在等待期内通过定期监测（包括影像学评估）来明确irAEs的缓解状态，并与潜在的术后并发症风险进行鉴别［33］。推荐意见4：对于因irAEs而推迟手术的患者，应定期（如每4~6周）进行肿瘤可切除性评估（影像学检查等），以防肿瘤进展影响手术机会。（推荐级别：弱推荐）6.高危人群识别：对于拟接受围手术期ICI治疗的人群，需要充分评估患者围手术期ICI治疗以及手术治疗的安全性，尤其是识别潜在高危人群。由于高危人群存在潜在的ICI相关毒性或其他非预期毒性风险，针对这部分人群，临床医师必须在治疗前与患者及其家属充分沟通，告知潜在的毒性风险，谨慎选择ICI治疗［19］。由于注册研究往往排除了这部分高危患者，导致ICI在这些患者中的疗效及安全性缺乏高级别循证医学证据。老年消化道肿瘤患者接受ICI围手术期治疗，要谨慎评估，需要个性化和多学科的方法，对其体能状态、合并症、预期生存期、营养状态等进行全面评估，警惕irAEs的发生［34-35］。2021年更新的美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）不良事件报告显示，与接受ICI单药治疗或联合治疗的18~64岁患者相比，65岁以上患者发生irAEs的概率增加［36］。一篇综述明确指出，ICI可通过免疫介导的炎性改变引发心肌炎、心包炎、心律失常和心肌梗死，并且系统回顾了ICI相关心脏毒性的病理生理机制：ICI通过解除T细胞的免疫抑制，在增强抗肿瘤免疫的同时，可能导致T细胞攻击心肌细胞、心脏传导系统和血管内皮，从而引发上述严重并发症［37］。另一项回顾性队列研究评估了术前6个月内接受ICI治疗对术后并发症的影响，ICI暴露组术后心肌损伤的风险比为1.76（95%CI：1.00~3.10），差异虽未达统计学意义，但提示存在值得关注的心脏损伤风险信号［38］。并且，该研究建议ICI暴露与心脏不稳定和损伤的潜在关联值得未来进一步研究。因此，对于合并中重度心血管疾病（如Ⅲ～Ⅳ级心衰、6个月内发生心梗、不稳定性心律失常等）患者不推荐接受围手术期ICI治疗。ICI相关心肌炎虽发生率为0.1%~1.0%，但一旦进展为重症，病死率可超过50%［39］。权威临床指南已明确将“冠状动脉疾病伴血运重建”列为ICI相关心脏毒性的重要危险因素［40］。而既往心血管疾病史与ICI相关心血管AE的发生独立相关（OR=2.52，95%CI：1.12~5.40）［41］。此外，近期心脏介入术后患者往往需要持续抗血小板治疗以预防支架内血栓或心内血栓形成，若ICI治疗期间发生心肌炎，通常需立即停用ICI并启动大剂量糖皮质激素冲击［42］。由于多数免疫治疗相关临床试验将6个月内发生严重心血管事件或接受心脏植入手术的患者排除在外，该人群在现有证据体系中缺乏临床数据支持和循证指导［43］。因此，对于近期接受重大心脏介入或植入性治疗（如冠状动脉支架植入、心脏瓣膜置换或经导管介入、起搏器或除颤器植入等）的患者，启动ICI治疗应格外慎重。目前，尚无明确的最佳启动时机推荐，建议在MDT框架下，综合评估患者基础心功能、冠脉病变负荷、支架位置与数量、术后恢复情况等因素，个体化制定免疫治疗策略与启动时机。评估时，应重点关注心功能状态及抗血小板治疗策略，作为决定免疫治疗可行性与时机的重要参考。推荐意见5：合并中重度心血管疾病（如Ⅲ～Ⅳ级心衰、6个月内发生心梗、不稳定性心律失常等）患者不推荐接受围手术期ICI治疗。（推荐级别：弱推荐）推荐意见6：对于近6个月内接受冠状动脉支架植入、心脏瓣膜介入、起搏器或除颤器植入等治疗的患者，在开始ICI治疗前必须于MDT框架下综合评估其心功能状况及抗血小板治疗方案，并进行个体化风险评估。（推荐级别：强推荐）CSCO和美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南均推荐，对于自身免疫性疾病患者，可使用ICI治疗。但是，与PD-1和PD-L1抑制剂相比，CTLA-4抑制剂导致自身免疫性疾病恶化的风险更高，且症状更加严重［19，35］。综合目前数据，60%~90%的自身免疫性疾病患者在ICI治疗后并没有出现自身免疫性疾病症状或仅出现轻度加重，此时不需要停止ICI治疗或启动糖皮质激素治疗。即使出现了irAEs或（和）自身免疫性疾病症状加剧，大部分患者的症状都能够得到较好的处理。因此，在ICI治疗前，需充分评估。处于活动期且免疫抑制剂不能控制或需要高剂量免疫抑制剂控制症状患者，不推荐使用ICI。在患者启动ICI治疗之前，尽量将泼尼松的剂量降低到目标范围（≤10mg/d）。在接受ICI治疗期间，需要密切监测irAEs或（和）自身免疫性疾病的严重程度［35］。一项权威综述明确指出，在启动ICI治疗时，应当采用“最小免疫抑制方案”，并强调基线糖皮质激素剂量≥10mg/d（泼尼松等效剂量）与更差的肿瘤预后存在明确关联［44］。最新发表的系统评价与Meta分析纳入7255例患者后发现，虽然累积激素剂量增加未显著增加死亡风险，但基线高剂量激素暴露与较差的生存结局相关，因此建议，在ICI启动前将激素剂量优化至最低有效水平［45］。对于合并自身免疫性疾病的患者，相关综述进一步指出，尽管ICI在该类人群中应用总体安全，但存在30%~50%的基础病“flare”（急性发作）风险，且基础免疫抑制状态可能影响抗肿瘤免疫应答［44］。在围手术期阶段，将糖皮质激素维持剂量调整至≤10mg/d，既是为了避免高剂量激素对ICI疗效的潜在干扰，也是为了在术前将自身免疫病活动度控制在安全阈值内，从而降低术后irAEs的临床风险。推荐意见7：合并自身免疫性疾病的患者，在启动围手术期ICI治疗前，应将糖皮质激素维持剂量调整至≤10mg/d（泼尼松或等效剂量）。（推荐级别：弱推荐）7.预防性措施：irAEs预防性使用糖皮质激素，可使人体增加发生短期和长期AE的风险。短期AE包括感染、失眠、焦虑、糖尿病或糖耐量受损、高血压和皮肤变化等；长期AE包括骨质流失（骨质减少和骨质疏松）、骨折、白内障或青光眼、肌病、肾上腺皮质功能不全、精神障碍、胃溃疡或十二指肠溃疡等。具体糖皮质激素相关预防措施如下：（1）使用糖皮质激素的患者，如果正在使用非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）或抗凝药物，推荐同时使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂治疗［20，23，43，46］。（2）当患者长期使用糖皮质激素时，可能会增加机会性感染的风险（8）对更长时间使用糖皮质激素（泼尼松>20mg/d，持续>6周）的患者，要考虑使用抗真菌感染治疗的可能性［22］。对于既往带状疱疹感染的患者，需警惕其再次激活，必要时行预防性抗病毒治疗［20，23，43，46］。（3）长期使用激素会增加上消化道出血或溃疡的风险，尤其对于具有肝硬化、上消化道出血或溃疡病史的患者，建议充分了解其风险，提前处理，密切监测病情。（4）甲状腺功能减退和其他内分泌毒性，不需要糖皮质激素治疗，但推荐激素替代等治疗［20，23，43，46］。（5）糖皮质激素使用期间，应注意患者宣教，避免接触密集场所或感染源；加强个人防护；注意饮食卫生及食量控制，避免大幅度体重增加；监测血糖血压等［28］。虽然回顾性研究结果显示，在irAEs发生后使用糖皮质激素等免疫抑制剂并不会降低ICI的疗效［20］。但值得注意的是，长期、较高剂量糖皮质激素仍可对治疗有负面影响［47］。中国共识明确指出，预防性应用糖皮质激素，可能导致潜在的ICI抗肿瘤疗效下降，除非患者存在特殊适应证（如曾有输液反应或同时化疗），不推荐常规使用激素预防ICI相关irAEs［48］。美国临床肿瘤学会（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）指南也确认了这一管理原则：仅在发生irAEs后根据毒性分级启动相应治疗［43］。推荐意见8：不推荐术前常规使用糖皮质激素预防irAEs，仅在发生irAEs后启动激素治疗。（推荐级别：强推荐）8.其他治疗措施：对于围手术期患者，长期中等及以上剂量的糖皮质激素可能增加感染或延迟愈合的风险，经MDT讨论后，对于重症irAEs可早期采用多种手段联合治疗［28］。另外，在糖皮质激素无效的情况下，可以考虑使用其他免疫抑制剂，包括肿瘤坏死因子α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）抑制剂（如英夫利西单抗）、白细胞介素6受体（interleukin-6receptor，IL-6R）抑制剂、抗CD20（clusterofdifferentiation20）单抗、麦考酚酯、他克莫司及生物性免疫制剂如抗胸腺细胞球蛋白（anti-humanthymocyteglobulin，ATG）等［20，23，43，46］。但仍需这些生物制剂的半衰期及病情调整围手术期用药及停药指征，避免其对手术安全的影响。（三）术中管理术前已接受ICI治疗的消化道肿瘤患者，术中麻醉既要保障生命体征稳定，还需应对可能的免疫激活与手术应激叠加风险。1.术中免疫状态调控与麻醉药物选择：在已接受新辅助ICI治疗的消化道肿瘤患者中，术中应激通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴与交感神经系统，诱导皮质醇和儿茶酚胺大量分泌，导致调节性T细胞、骨髓源性抑制细胞、自然杀伤细胞和中性粒细胞等免疫效应器功能下降，形成“术后免疫窗口”，这不仅可能促进肿瘤复发或转移，还意味着该阶段irAEs的风险倍增。一系列证据表明，手术应激能促进恶性肿瘤生长，并且免疫治疗药物可能抑制这一应激所产生的免疫细胞抑制效应，从而使围手术期irAEs成为消化道肿瘤手术潜在风险因素之一，包括麻醉药物效应、手术创伤、炎性改变、系统高凝状态等在内的多个环节均会影响患者的免疫状态［49］。因此，在进行术中管理时，麻醉策略应尽量平衡这一微妙免疫调控关系，以降低不良后果的发生率。在麻醉药物的选择上，建议优先使用全凭静脉麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）技术（以丙泊酚为主），因为吸入型麻醉剂（如七氟烷）可能加剧免疫抑制，而TIVA更有利于维持免疫平衡［50］。术中应重点控制低体温、高血糖、缺氧及大量出血等可能干扰免疫平衡的因素，并缩短手术时间，以减少对机体免疫系统的干扰。2.术中irAEs高风险识别与即时应对：ICI治疗后，术中可能出现或加重潜在irAEs，麻醉医生需具备高度敏感性以即时识别此类变化。目前报道的术中ICI相关AE较少，但一些异常情况仍需要考虑其与ICI的相关性。例如，当患者术中出现氧合下降、通气困难时，应考虑到可能是ICI相关的肺炎；术中出现血压持续偏低或凝血异常时，应怀疑肝功能异常；术中低血压对常规升压药反应不佳、或出现持续性电解质异常如低钠血症时，则应考虑肾上腺皮质功能不全，及时给予氢化可的松静脉治疗，以防止更严重的循环衰竭发生。此外，尽管较少见，术中低体温、镇静延迟或意识变化可能指向甲状腺功能异常，如甲减危象或甲亢危象，应与体温、心率和镇静深度的异常联动判断，必要时补充适量甲状腺激素或启动β阻滞剂、抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶（甲亢危象时）及糖皮质激素治疗［51］。及时调整麻醉深度、维持稳定的生理指标，并视情况开启支持治疗，有助于减少irAEs放大造成的术中风险。3.ICI相关心脏毒性患者的血流动力学管理：ICI相关心脏毒性可表现为心力衰竭、心肌病、传导障碍、心肌纤维化、心肌炎或心包炎。虽少见，但一旦术中发作，急性血流动力学不稳定会迅速引起心律失常、低输出休克等危及生命的状况。临床上，通常表现为血压、心率或节律、心输出量、每搏输出量和中心静脉压异常；其中血压是围手术期最常用的监测指标［52］。研究强调，早期识别这些异常并及时干预，对于确保患者安全至关重要，必要时将患者转移至重症监护室接受进一步血流动力学监测和支持。术前应通过高敏肌钙蛋白、B型脑钠肽（BNP）和N末端B型脑钠肽前体（NTproBNP）检测以及心电图和心脏超声进行风险评估，将高风险患者纳入更加精细化的监测体系。术中采用有创动脉血压监测，必要时采取经食管超声监测心肌收缩力并指导液体治疗。应优先使用血流动力学稳定性良好的麻醉方案，使用血管活性药（如去甲肾上腺素）时采取小剂量梯度滴定方式，并结合动脉压、中心静脉压或心输出量监测，必要时为患者预置临时起搏器以应对心律失常［53］。术毕建议转入重症监护室，持续监测各项血流动力学参数，并在MDT协作下，决定是否启动高剂量糖皮质激素和其他免疫调节治疗，以降低围手术期死亡风险。4.其他术中关注点：内分泌支持、感染与凝血。术前虽然已完成甲状腺、肾上腺和心肺等评估，但术中仍需关注可能的内分泌变化、感染征象及凝血异常，并根据术前评估各脏器功能进行个体化方案制定［54］。对于已发生肺炎等肺部毒性的患者，术中采取保护性肺通气策略和谨慎液体治疗，以减少急性肺损伤的风险。甲状腺功能异常可能影响麻醉药代谢与苏醒速度，可能出现苏醒延迟、低体温、心动过缓、低心排、低氧血症或高碳酸血症等并发症；胰腺β细胞功能受损可能导致高血糖，甚至爆发1型糖尿病，因此围手术期应严密监测血糖，并在严重高血糖时及时给予胰岛素治疗。在感染管理方面，应高度警惕ICI可能掩盖感染特征，麻醉操作中应保持无菌原则。鉴于ICI可能影响凝血功能，术中也需实时监测凝血指标并动态调整抗凝或止血策略。（四）术后管理围手术期接受ICI治疗的消化道肿瘤患者，其irAEs可在术后阶段持续存在或延迟显现，且临床表现常与术后常见并发症高度重叠，增加了临床识别与干预的复杂性。术后阶段应被视为irAEs识别与干预的关键窗口期。为保障患者顺利恢复并延续系统性抗肿瘤治疗，需建立标准化、结构化、可量化阈值的临床路径，以提升围手术期免疫治疗患者的整体获益。1.手术与免疫治疗协同管理的临床挑战：消化道肿瘤术后并发症与免疫治疗毒性常交叠，决策涉及术后恢复、肿瘤复发风险和irAEs控制的三重平衡。主要挑战包括以下3个方面：即术前irAEs对术后并发症风险的影响（表1）、术后并发症对辅助免疫治疗时机的影响和irAEs与术后并发症的鉴别诊断（表2）。2.术后管理的评估策略：免疫毒性反应可能在术后数天至数周内逐渐显现，应强调对非特异性症状的敏感性，避免漏诊或误判。因此，需建立术后irAEs的MDT管理小组，包括外科、肿瘤科、风湿免疫科、内分泌科和感染科等，制定快速响应流程。采用“动态监测+症状主导+器官功能导向”的评估策略，覆盖多个维度。既要控制潜在毒性，避免发生高级别irAEs，同时保留免疫治疗的长效抗肿瘤益处3.术后irAEs处理策略：术后阶段的irAEs处理应以《通用不良事件术语标准（CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，CTCAE）》6.0版分级为基础［55］；并结合患者术后恢复状况、合并症风险、感染控制和器官功能等因素，制定个体化干预策略。特别是Grade≥2的irAEs，常需与术后并发症鉴别并行处理，强调早期识别、MDT诊疗为核心的及时干预。一项系统性回顾和荟萃分析指出，ICI再挑战用于特定患者，客观缓解率（objectiveresponserate，ORR）可达到21.8%~43.1%，再挑战后相同irAEs的复发风险约为32%［56］。其他研究也报告了类似数据。例如一项针对因irAEs停药患者的荟萃分析显示，再挑战后高级别（G3~4级）AE的发生率为21.5%［57］。另外，一项纳入605例患者的真实世界研究发现，接受PD-L1抑制剂治疗的患者，因irAEs导致治疗中断和发生≥2级irAEs的比例均显著低于PD-1抑制剂组（OR分别为0.38和0.63），显示PD-L1抑制剂在多个方面表现出更优的安全性［58］。尽管传统指南对重度irAEs后的ICI再挑战持谨慎态度，但越来越多的证据表明，在经过MDT严格评估后，对于获益明确、且毒性已缓解的患者，更换作用机制不同的ICI（如PD-1换用PD-L1）是一种可行且相对安全的策略。推荐意见9：对应用ICI获益明显但出现重度（≥3级）irAEs的患者，在毒性缓解后可由MDT评估决定是否停止免疫治疗，或尝试更换为不同机制的ICI（如由PD-1抑制剂改用PD-L1抑制剂）。（推荐级别：弱推荐）术后患者同时面临感染性与免疫相关性肺炎的双重威胁，两者临床表现高度重叠但治疗策略相悖，必须积极鉴别并行处理。术后患者因手术创伤、机械通气等处于感染高风险状态，而ICI可诱发免疫相关性肺炎，均可表现为发热、咳嗽及相似影像学改变［31］。然而，感染性肺炎需抗感染治疗，免疫相关性肺炎则需暂停ICI并启用糖皮质激素，两者治疗方式不同，采取错误的治疗方式可致病情恶化。因此，权威共识建议同步开展病原学检测（如宏基因组二代测序，metagenomicnext-generationsequencing，mNGS）与免疫评估，采取覆盖两种可能的并行处理策略［31］。推荐意见10：ICI治疗患者术后出现肺炎时，应同时考虑常规感染和免疫相关性肺炎两种可能，积极进行鉴别诊断和并行处理。（推荐级别：强推荐）对于ICI治疗的患者，术后肺炎需与免疫相关性肺炎积极鉴别。出现发热、咳嗽、气促或氧合下降时，应同时开展感染和术后并发症与免疫相关肺炎两条评估与处置路径：尽快行胸部CT，并完成血培养及呼吸道病原学与病毒核酸检测；当临床与影像学提示而病原学未明时，可实施支气管镜灌洗及mNGS检测以鉴别细菌、真菌及病毒等感染，并在高风险情境下先给予经验性抗感染、待证据明确后及时修正用药。同时结合ICI用药史与其他器官irAEs线索评估免疫相关肺炎分级。免疫相关性肺炎（G2）即有症状或轻中度低氧时，在排除或基本排除活动性感染后，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）1~2mg·kg-1·d-1静脉冲击（3~5d），并48~72h复评；评估为G3免疫相关性肺炎时，需暂停ICI并加强监护，甲强龙500~1000mg/d，并同步完善抗感染与并发症处置；整个过程建议由外科、肿瘤内科、呼吸科与影像等MDT共同决策，既避免将免疫毒性误判为感染而延误激素治疗，也避免在活动性感染未排除时过早使用免疫抑制剂。ICI治疗引起的免疫介导性腹泻是临床上最常见、最严重的irAEs之一，但术后患者同时因手术创伤、抗生素使用及免疫功能低下处于艰难梭菌感染的高风险状态。多个权威指南明确将排除感染性因素作为评估ICI相关结肠炎的首要步骤，中国共识指出，免疫治疗联合化疗不良反应的难点在于鉴别诊断，需判断是免疫药物所致还是化疗药物或其他原因所致［59］。此外，一项系统综述总结了ICI相关胃肠道毒性的诊断与管理策略，强调及时进行病原学检测是精准治疗的前提［60］。因此，常规送检粪便艰难梭菌毒素及其他病原体检测，有助于快速区分病因、指导精准治疗，避免因诊断不清而延误有效干预。推荐意见11：ICI治疗患者术后出现腹泻，应及时进行病因鉴别，包括送检粪便艰难梭菌毒素及其他病原体检测，以区分免疫相关腹泻与化疗所致腹泻。（推荐级别：强推荐）四

潜在致命风险irAEs的管理（一）垂体危象1.发生情况：垂体危象是ICI治疗中罕见但可能致命的irAEs，ICI诱发垂体炎或垂体功能减退，导致糖皮质激素和甲状腺激素等激素的急性缺乏，进而引发多器官代谢紊乱和循环衰竭。流行病学数据显示，ICI相关垂体炎的总体发生率为3.25%，不同单药治疗之间的垂体炎发生率存在差异，其中CTLA‐4抑制剂（如伊匹单抗）发生率最高，达4.53%，PD‐1抑制剂发生率相对较低，为0.41%，但联合治疗时，发生率可高达7.68%［61］。2.临床诊断：ICI相关垂体炎的临床症状多不典型，通常表现为头痛和（或）疲乏。垂体炎一般是慢性起病，若患者出现迅速的精神改变、恶心、呕吐、低钠血症、直立性低血压、发热和低血糖等，应警惕垂体炎急性期改变及垂体危象［62］。ICI相关垂体危象的诊断需要整合临床表现、用药史、实验室检查和影像学评估，其中实验室异常指标包括低皮质醇、低促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone，ACTH）、血生长激素低、促甲状腺素（thyroid-stimulatinghormone，TSH）低、促性腺激素低（卵泡刺激素和促黄体生成素）、低钠血症、低血糖（<2.8mmol/L），垂体MRI可能显示垂体对称性增大或无明显异常，需排除肿瘤转移或感染。更需警惕的是，据病例报道，这种致命的内分泌危象可能在术后数月才迟发出现，因此，接受新辅助免疫治疗的患者在术后较晚阶段可能会出现危及生命的irAEs［63］。在新辅助免疫治疗后负责随访患者的外科医生必须像临床肿瘤学家一样警惕术后阶段irAEs的发生［63］。3.治疗对策：当垂体炎导致的ACTH缺乏未得到及时纠正，或患者在应激状态（如感染、手术、创伤）下，易诱发肾上腺危象。因此，应避免感染等诱因，当出现可能导致垂体危象的诱因时，积极治疗控制诱因，并且早期当临床上有可疑垂体功能减退的征象（恶心、呕吐、乏力、低血压、低钠血症等）出现时，应立即启动糖皮质激素治疗，避免垂体危象或肾上腺危象的发生［64］。一旦发生垂体危象，治疗过程中应优先纠正代谢紊乱，同时进行激素替代治疗。首先补充糖皮质激素。在确保肾上腺皮质功能恢复后，再补充左甲状腺素，避免诱发肾上腺危象。欧洲内分泌学会指南明确建议，对疑似发生肾上腺危象的患者，应立即给予大剂量糖皮质激素（如静脉注射100mg氢化可的松，随后每6小时予以50mg）并进行液体复苏［65］。垂体危象（4级）时，患者同时存在继发性肾上腺皮质功能不全和中枢性甲状腺功能减退。若在糖皮质激素缺乏的状态下先行补充甲状腺激素，甲状腺素会加速皮质醇的代谢清除，使本已不足的皮质醇水平进一步下降，从而诱发肾上腺危象（表现为低血压、休克、意识障碍等），危及患者生命［66］。因此，对于ICI相关的垂体危象（4级），激素替代治疗必须严格遵循“先给予糖皮质激素纠正肾上腺功能，再补充甲状腺激素”的原则。推荐意见12：患者术后出现循环不稳定（血压难以维持等），在排除手术相关因素后，应考虑评估下丘脑-垂体-肾上腺功能以排查内分泌危象。（推荐级别：强推荐）（二）甲状腺危象1.发生情况：数据显示，ICI所致显性甲状腺irAEs的发生率达8.9%~22.2%［67］。是内分泌系统中最常见的irAEs［68］。2.临床诊断：甲状腺危象是由免疫治疗诱发甲状腺功能亢进急性恶化导致的多器官代谢紊乱综合征，以高热、心动过速、恶心呕吐腹泻、中枢神经系统症状（如谵妄、昏迷）及多器官功能衰竭为特征。甲状腺危象的典型症状包括体温≥40℃、心率≥140次/min、意识障碍（烦躁不安，谵妄或昏迷）、呕吐或腹泻、肝损伤（直接胆红素升高）；且FT3和FT4显著升高、TSH抑制（<0.1mU/L）（参见《中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺毒症诊治指南》［69］）。临床诊断需联合应用伯奇-沃托夫斯基评分（Burch-Wartofsky，BWPS）或日本甲状腺学会（JapanThyroidAssociation，JTA）标准以判断甲状腺危象，BWPS>45分或满足JTA诊断标准（TS1/TS2）即可确诊；若临床怀疑甲状腺危象或甲状腺危象前期，应立即检测TSH、FT3和FT4，结合甲状腺抗体（如TRAb）及影像学（甲状腺超声或核素扫描）排除其他病因［70］。3.治疗对策：若发生甲状腺危象，按以下措施进行处理：（1）代谢支持与对症治疗：退热采用对乙酰氨基酚（禁用阿司匹林）+物理降温（冰毯）。对于纠正电解质紊乱，低钠血症需限水并缓慢补钠，避免渗透性脱髓鞘。（2）抗甲状腺治疗：抗甲状腺药物首选丙硫氧嘧啶600mg/d，抑制甲状腺激素合成及外周T4→T3转化；在给予抗甲状腺药物1h后，立即给予大剂量碘剂，通常选用卢戈碘液（Lugol碘液）或碘化钾（200mg/d）抑制甲状腺激素释放，症状控制后逐渐减量至停药，但已知对无机碘化物过敏的患者禁用。（3）免疫治疗调整：暂停ICI治疗，直至甲状腺功能稳定且症状缓解；3~4级毒性需永久停用ICI，1~2级可重启但需密切监测。（4）辅助治疗：糖皮质激素如氢化可的松（300mg/d）可抑制免疫反应及甲状腺激素外周作用；β受体阻滞剂如普萘洛尔可控制心动过速（禁用于心衰患者）。甲状腺功能检测应作为所有拟接受ICI治疗患者基线实验室检查的组成部分［71］。围手术期患者由于手术应激、麻醉及术后恢复等因素，甲状腺功能波动更易被忽略，若无基线参照，临床医生将难以区分ICI毒性反应与术后生理性改变。因此，在术前将甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）列为Ⅰ级推荐基线评估项目，是实现精准监测、降低延迟诊断和改善预后的关键措施。推荐意见13：消化道肿瘤患者接受ICI治疗时，甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）应作为Ⅰ级推荐的基线评估项目。（推荐级别：弱推荐）多数内分泌功能障碍一旦发生，即为永久性，需要终身激素替代治疗［65］。美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）免疫治疗相关毒性管理指南同样建议，在免疫治疗期间，每4~6周重复监测垂体和肾上腺功能，之后根据需要每12周随访1次［20］。综合上述证据，术后每4~6周监测内分泌功能并持续1年的策略，是实现ICI相关内分泌毒性早期诊断、及时干预和长期管理的核心措施，也是保障围手术期患者安全的关键环节。推荐意见14：术后ICI相关内分泌毒性（如甲状腺功能减退、垂体炎）应每4~6周监测1次，持续1年。（推荐级别：强推荐）（三）心肌炎1.发生情况：在所有致死性irAEs中，心脏相关AE具有高度致死性，其中，心肌炎的病死率高达39.7%~50.0%，位居irAEs致死率的首位［20，72-74］。PD-1、PD-L1和CTLA-4抑制剂的心肌炎发生率分别为w0.5%、2.4%和3.3%［75］。当PD-1或PD-L1抑制剂与CTLA-4抑制剂联合治疗时，会增加心肌炎的发生率，并且症状出现更早、更严重和病死率更高［74］。相比国外数据，我国报道的患者心肌炎发生时间更晚，中位发生时间为用药后38d［76］。而国外数据报道的心肌炎中位发生时间为用药后27d［75］。2.临床症状：早期识别和诊断ICI相关心肌炎能有效改善患者预后。而心肌损伤标志物异常往往早于临床症状出现，且与疾病严重程度有关。因此，建议在开始ICI治疗前详细采集病史，全面体格检查评估心力衰竭或心血管疾病症状体征，并完善心肌损伤标志物检测，为后续监测提供基线参照。相关标志物的升高往往早于临床症状的发生，有助于提早警示病情的严重程度［19］。因此，治疗前应全面进行心血管基线检查，发生心脏毒性时应立即请心内科医生会诊，完善相关检查，降低死亡风险。ICI相关心肌炎的早期表现常不典型，但以下症状组合具有高警示价值：（1）心血管症状：静息状态下新发胸闷、夜间平卧呼吸困难、不明原因心悸；（2）肌炎和（或）肌病和肌无力症状：肌痛、眼睑下垂、复视及重症肌无力相关症状；（3）全身症状：与肿瘤负荷不符的极度乏力、活动耐量骤降；（4）不典型体征：夜间阵发性盗汗、舒张期奔马律（S3）、双下肢对称性水肿。3.临床诊断：需结合临床表现、心肌损伤标志物、心电图（ECG）和影像学检查，采用“三位一体”诊断模型（临床表现+心肌标志物+影像特征），即出现任何新发心血管症状伴肌钙蛋白（cardiactroponinT，cTn）升高，心脏MRI显示T2加权像广泛心肌水肿（局性短时间反转恢复序列高信号）+延迟强化呈心内膜下或透壁性分布。心脏MRI可良好评估组织特征，检测水肿、炎性及纤维化病变，是诊断心肌炎的首选影像学方法。另外，心电图出现新发异常（如各种类型传导阻滞、ST-T改变、QRS波群增宽或心动过速等）也提示可能发生心肌炎。心内膜活检是心肌炎病理学确诊的金标准，但创伤大，仅用于病情危重、诊断不明或治疗无效的特殊患者。4.治疗对策：需要结合临床表现和辅助检查结果进行临床分型。对于临床分型重症和（或）危重症患者，一旦确诊ICI相关心肌炎，应在急性期处理（0~72h）进行以下处理：（1）即刻措施：立即停用ICI治疗，绝对卧床休息，并进行高流量氧疗（6~8L/min）维持血氧饱和度（SpO2）>95%，以及建立中心静脉通路+有创动脉压监测。（2）免疫抑制治疗：糖皮质激素应作为ICI相关心肌炎治疗的首选及核心方案，早期、足量的糖皮质激素有助于改善心肌炎预后。采用甲基强的松龙冲击治疗（首剂10mg/kg，静脉注射（最大剂量1g），继以500mg每日1次×3d）或联合免疫调节，激素抵抗者加用静脉注射用人免疫球蛋白2g/kg，分3~5d）或抗胸腺细胞球蛋白1.5mg·kg-1·d-1×3d）。（3）循环支持治疗：一线采用主动脉内球囊反搏改善冠脉灌注，对于难治性休克，采用静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterialextracorporealmembraneoxygenation，VA-ECMO），流量维持60~80ml·kg-1·min-1。（4）心律失常管理：室性心动过速采用胺碘酮负荷量150mg静脉注射，维持，继以1mg/min静脉点滴维持，高度房室传导阻滞进行临时心脏起搏器植入。后续管理（72h后）可采用：（1）激素阶梯减量。冲击治疗后改为甲强龙1~2mg·kg-1·d-1分次静脉注射，每3d减量20%，至0.5~1.0mg/kg时切换为口服泼尼松，总疗程8~12周，避免过早停药致反弹。（2）靶向生物制剂（用于激素依赖或无效者）。抗CD52单抗（alemtuzumab）30mg静脉注射，每周；或IL-6受体拮抗剂（Tocilizumab）8mg/kg静脉注射，每2周。对于激素抵抗型心肌炎的治疗，应考虑强化免疫抑制方案或二线免疫抑制方案：（1）化学药物（吗替麦考酚酯和他克莫司）、小分子靶向药物（托法替布）、生物制剂（英夫利昔单抗、托珠单抗、阿仑单抗和阿巴西普）等药物治疗方案；（2）生命支持治疗以及有条件时可行血浆置换和淋巴细胞清除等非药物治疗方案；（3）心衰规范化治疗：β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和醛固酮拮抗剂。（四）急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）1.临床症状：ICI治疗过程中出现ARDS是免疫治疗相关严重irAEs之一，其核心机制是激活的免疫细胞直接对肺组织攻击以及免疫治疗相关疾病对肺的损伤和个体的易感性。典型临床表现为静息状态下脉搏血氧饱和度（saturationofperipheraloxygen，SpO₂）<90%、呼吸频率>25次/分、干咳伴进行性呼吸困难。胸部CT见双肺弥漫性磨玻璃影伴重力依赖性肺水肿，需排除肿瘤肺转移或感染。2.临床诊断：诊断需满足：（1）急性起病：ICI治疗后或术后7d内新发呼吸衰竭；（2）低氧血症：动脉血氧分压/吸入氧浓度比值（ratioofarterialpartialpressureofoxygentofractionalinspiredoxygen，PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（轻度：200~300；中度：100~200；重度：<100）；（3）影像学：X线或CT示双肺浸润影，非心源性［N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）<300pg/ml］。3.治疗对策：一经确诊为ARDS，应进行以下药物干预：（1）糖皮质激素。甲基强的松龙1~2mg·kg-1·d-1静脉冲击（3~5d），后阶梯减量，总疗程≤14d；重度ARDS联合托珠单抗（抗IL-6R）8mg/kg单次静滴。（2）靶向抗炎治疗。中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂（如西维来司他）用于轻中度ARDS，疗程≤14d；甲酰基肽受体1（formylpeptidereceptor1，FPR1）拮抗剂，如胰岛素瘤相关蛋白1（AI-1）抑制中性粒细胞浸润，适用于难治性病例。（3）吸入性肺血管扩张剂。一氧化氮（iNO）联合电阻抗断层成像（electricalimpedancetomography，EIT）精准滴定，改善通气/血流匹配。对于出现PaO₂/FiO₂

<80mmHg持续>6h，或pH<7.15伴高平台压（>30cmH₂O）的患者，应进行体外生命支持（静脉-静脉体外膜肺氧合：veno-venousECMO，VV-ECMO）。（五）神经系统毒性1.发生情况：免疫相关神经系统毒性的发生率为3.8%~12%，其中，抗CTLA-4抑制剂联合PD-1抑制剂的发生率最高，中位发生时间为用药后6周［77-78］。虽然其发生率不高，但致死率可达15%。故建议尽早请神经内科会诊，必要时转科治疗。2.临床症状：根据受累部位的不同而异。常见临床表现为：（1）脑炎：突发人格改变+颞叶癫痫（口咽自动症）+近记忆丧失；（2）肌无力危象：晨轻暮重性眼睑下垂+吞咽呛咳+呼吸肌乏力（肺活量<1L）；（3）脊髓炎：束带感+进展性截瘫+尿潴留（膀胱残余尿>100ml）。3.临床诊断：需结合详细的神经系统检查、脑脊液分析、神经影像学以及神经电生理检查。4.治疗对策：一旦确诊，应进行以下紧急处理：（1）一线免疫抑制剂。甲基强的松龙冲击治疗，脑炎或脊髓炎予以1000mg/d，静脉点滴×3d→减至1mg·kg-1·d-1；肌无力危象500mg/d静脉点滴（避免加重肌无力）。对于激素抵抗或抗神经抗体高滴度，如抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA-R）>1：320，采用双重血浆置换（doublefiltrationplasmapheresis，DFPP）治疗，每日置换1.5倍血浆量×5d。（2）二线生物制剂。使用抗CD20单抗（利妥昔单抗）治疗，具体剂量为375mg/m²静脉注射，每周×4次（用于抗体介导性脑炎），或使用补体抑制剂（依库珠单抗）治疗，具体剂量为900mg静脉注射，每周（肌无力危象伴抗乙酰胆碱受体抗体阳性）。（3）器官支持治疗。对于神经重症监护，脑炎患者采用颅内压监测+甘露醇（0.25g/kg，每6h1次）控制脑水肿；肌无力危象采用无创通气（吸气相气道正压≥12cmH₂O）或早期气管切开。对于需要疼痛管理的患者，避免阿片类（抑制呼吸），优选加巴喷丁（脊髓炎神经痛）。五

多学科团队（MDT）诊疗模式随着ICI在食管癌、局部进展期胃癌、错配修复缺陷（deficientmismatchrepair，dMMR）/微卫星高度不稳定（microsatelliteinstability